宋靜 徐克平 劉衛(wèi)東 牛曉兵 榮超

非計劃再次手術是指患者住院期間，由于多種原因而導致患者重返手術室進行再次手術[1-3]。非計劃再次手術這一指標是患者安全管理的關鍵指標[4],非計劃再次手術患者及其家屬是醫(yī)療投訴與糾紛的重點人群[5]。關注非計劃再次手術，對非計劃再次手術發(fā)生情況進行統(tǒng)計、分析，并采取針對性措施，可以有效預防醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，保障手術安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要是對我院2018年全年發(fā)生的107例非計劃再次手術進行回顧性研究。我院對非計劃再次手術通過多種途徑進行篩選。首先，由手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師雙重判斷非計劃再次手術。當遇到非計劃再次手術時，要求臨床科室與麻醉科醫(yī)生進行雙重填報，各自通過院內OA填寫《非計劃再次手術填報表（臨床科室）》及《非計劃再次手術填報表（麻醉科）》。同時，職能部門從醫(yī)院的信息系統(tǒng)提取非計劃再次手術數(shù)據(jù)，提取之后再進行人工篩選。最終，確定我院2018年非計劃再次手術107例。

1.2 研究方法

本研究對2018年度的107例非計劃再次手術患者的性別、年齡、科室分布等情況進行描述，統(tǒng)計非計劃再次手術發(fā)生的直接原因，運用魚骨圖對其間接原因進行梳理，并提出相應的措施與建議。

2 結果與分析

2.1 非計劃再次手術患者特征分布

2018年我院共收治38 349例手術患者，非計劃再次手術患者107例，發(fā)生率為0.28%，在合理范圍之內[6-8]。107例患者中，男77例，女30例，分別占71.96%、28.04%，男性明顯多于女性。61歲～80歲患者比例最高，其次為41歲～60歲的患者。具體見表1。

表1 我院2018年非計劃再次手術患者的年齡分布（n=107）

2.2 手術科室分布

我院非計劃再次手術發(fā)生頻率最高的科室為心外科，發(fā)生率為1.92%。其他發(fā)生率較高的科室是神經(jīng)外科、胸外科及胃腸外科，分別為1.80%、0.97%、0.95%。在107例非計劃再次手術患者中，胃腸外科與神經(jīng)外科所占比例最高，均為20.56%，其次為胸外科。見表2。

2.3 手術直接原因分布

我院發(fā)生的107例非計劃再次手術中，67例是因為出血、血腫，比例高達62.62%。其次依次為腸梗阻、感染、未達手術效果再調整及吻合口瘺等。具體見表3。

2.4 非計劃再次手術間接原因

上述統(tǒng)計的出血/血腫、腸梗阻、感染等原因均為重返手術室的直接原因，進一步分析可發(fā)現(xiàn)導致上述情況發(fā)生的間接原因有多種。非計劃再次手術的發(fā)生往往并非由單一因素引起。在手術醫(yī)師方面，存在醫(yī)務人員圍手術期評估不到位、陽性體征關注不夠、手術醫(yī)生及器械護士技術不熟練，甚至有越權手術的現(xiàn)象。同時，在日常管理中發(fā)現(xiàn)抗生素、止血藥與其他治療藥物的及時使用對患者抗感染、止血等均有影響。對于高齡患者，往往基礎病較多，病情復雜，而有些患者及家屬依從性差，這些情況都可能引起非計劃再次手術。非計劃再次手術除了上述因素外，制度與流程的執(zhí)行與落實、設備設施、環(huán)境消毒等都可能是發(fā)生非計劃再次手術的間接原因，具體見圖1。

表2 我院2018年非計劃再次手術科室分布

表3 非計劃再次手術直接原因分布

3 討論及建議

3.1 對非計劃再次手術進行制度化和流程化管理

我院根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）》及醫(yī)院實際情況，修訂了非計劃再次手術管理制度與流程，具體見圖2。患者安全管理辦公室負責對非計劃再次手術進行日常監(jiān)測、檢查，定期組織點評、分析，并將結果反饋至相關科室。同時將非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，非計劃再次手術的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據(jù)。

3.2 非計劃再次手術數(shù)據(jù)采集與監(jiān)測不能完全依賴信息化

非計劃再次手術是反映醫(yī)療質量與安全的負性指標。由于非計劃再次手術的特殊性，不能完全依靠信息系統(tǒng)來識別是否為非計劃再次手術。但在日常管理工作中發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)務人員對非計劃再次手術不愿承認或填報，可能會產(chǎn)生漏報、瞞報的現(xiàn)象。我院為了防止瞞報、漏報，采取多種途徑進行監(jiān)測，要求麻醉科、手術科室醫(yī)務人員雙報，通過信息系統(tǒng)抓取及人工核實等方式對非計劃再次手術進行篩選，對瞞報、漏報的現(xiàn)象進行通報、處罰，由此產(chǎn)生的相關費用，如欠費、補償費等由科室及當事醫(yī)師承擔。

3.3 加強重點科室閉環(huán)管理

對發(fā)生非計劃再次手術的重點科室、重點醫(yī)務人員應加強閉環(huán)管理，督促做好持續(xù)改進工作。我院的胃腸外科、神經(jīng)外科、胸外科非計劃再次手術發(fā)生率與構成比在全院所有科室中位于前列，心臟外科發(fā)生率居于首位，對于上述科室，我院根據(jù)實際情況重點組織專場點評會，討論、分析非計劃再次手術的發(fā)生原因及改進措施。

3.4 對發(fā)生非計劃再次手術的直接原因進行及時處理

手術人員要加強安全意識，尤其是高齡患者，往往合并多種基礎疾病，體質弱、恢復差、風險大[9]。樣本醫(yī)院2018年非計劃再次手術患者中，61歲～80歲患者占比為45.79%。對于該類患者，醫(yī)務人員應對于其病情給予重點關注，同時加強與患者及家屬的溝通，充分告知手術風險。對于非計劃再次手術發(fā)生的直接原因，如出血/血腫、腸梗阻、感染等，醫(yī)務人員要及時按照診療規(guī)范開展診療活動，采取相應處理措施，防止病情進一步惡化。術后密切觀察患者病情變化，保障患者安全。術后科內對發(fā)生的非計劃再次手術進行討論、分析，以減少類似事件的發(fā)生。

圖1 非計劃再次手術間接原因分布

圖2 我院非計劃再次手術管理流程

3.5 職能部門應加強全方位的非計劃再次手術管理

非計劃再次手術發(fā)生的原因多樣，需要醫(yī)院醫(yī)療、護理、設備、藥品、感控等多個職能部門的配合管理。相關培訓部門要加強手術技能培訓，要求上級醫(yī)師做好帶教工作，醫(yī)務管理部門要定期考核、督察手術醫(yī)生的權限，防止越權手術。加強圍手術期管理，要求醫(yī)生認真做好圍手術期評估，關注患者陽性體征。同時，合理安排每日手術量，防止醫(yī)務人員過于疲勞、術中放松警惕或觀察不仔細。生命無價，對于手術開展所需的設備、設施等條件，如超聲刀、腔鏡等，設備或運營管理相關部門應撇開成本核算的考慮，及時淘汰使用效果不佳的設備、設施，以保障手術安全。