張曉云 鄭建中 許慧香 劉越澤

隨著衛(wèi)生計生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾健康需求的增加，我國護理事業(yè)的發(fā)展面臨著護士隊伍專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力有待提高，調(diào)動護士積極性體制機制有待健全完善的挑戰(zhàn)[1]。護理績效考核改革是國家十三五“全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”中的一項重要內(nèi)容。個人績效考核評價對于提高護理人員工作積極性、提升工作效率與效益，體現(xiàn)護理人員的勞務(wù)價值具有積極的意義。護理人員工作績效是指護理人員在工作中所做出的成績和貢獻，是護理人員在護理工作中對自己所掌握的理論知識和操作技能實際應(yīng)用的體現(xiàn)，是個體能力在崗位環(huán)境中表現(xiàn)出的程度和效果，是與護理工作息息相關(guān)的行為表現(xiàn)及結(jié)果[2]。目前醫(yī)院護士績效管理存在難以調(diào)動護士工作積極性，考核項目過多過細(xì)，不注重培養(yǎng)護士的工作能力與工作素養(yǎng)，對護理單元績效研究較多而對護士個人績效考核研究相對較少等問題。本研究根據(jù)績效考核內(nèi)容[4]，提出工作質(zhì)量指標(biāo)、工作能力指標(biāo)及工作態(tài)度指標(biāo)，同時結(jié)合實踐經(jīng)驗，增加崗位環(huán)境與崗位資歷兩個指標(biāo)，旨在通過德爾菲法（Delphi法）構(gòu)建一套相對客觀、科學(xué)、合理的醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系，引導(dǎo)護理人員的個人發(fā)展與成長，為醫(yī)院護理績效考核的管理提供參考。

1 內(nèi)容與方法

1.1 研究內(nèi)容

本研究立足于全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的要求，總結(jié)借鑒以往護理績效管理研究的經(jīng)驗，分析目前護理績效考核存在的問題，根據(jù)績效考核內(nèi)容[4]，并參考相關(guān)文獻資料，擬構(gòu)建醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系咨詢問卷。

1.1.1 崗位環(huán)境：在赫茲伯格的雙因素理論中，崗位環(huán)境為保健因素，提高護理人員工作的積極性首先需要考慮保健因素，即崗位環(huán)境。通過將崗位環(huán)境納入護理人員績效考核的維度，旨在減少護理人員的不滿意，防止消極情緒的產(chǎn)生。本研究通過參考相關(guān)文獻資料[5]形成“崗位環(huán)境”維度下的二級指標(biāo)。

1.1.2 工作質(zhì)量：護理質(zhì)量是績效考核指標(biāo)中的核心要素，而績效管理的最終目標(biāo)是實現(xiàn)護理質(zhì)量的提升。對護理工作質(zhì)量實施考核，可調(diào)整護理人員的工作行為與工作效果。本研究通過參考相關(guān)文獻資料[6]形成“工作質(zhì)量”維度下的二級指標(biāo)。

1.1.3 工作能力：工作能力一般包括體能、智能及技能，即工作能力指標(biāo)可以體現(xiàn)為體能指標(biāo)、智能指標(biāo)及技能指標(biāo)[4]。本研究引用中國注冊護士核心能力評價量表中所提到的8個核心能力[7]，并結(jié)合臨床護理服務(wù)實踐，形成“工作能力”維度下的二級指標(biāo)。

1.1.4 工作態(tài)度：在績效考核的過程中重視護理人員工作態(tài)度的差異是因為工作態(tài)度不僅影響醫(yī)院的凝聚力、競爭力與個人潛能的發(fā)揮，并在很大程度上影響護理個人績效達到的高度。本研究參考相關(guān)文獻資料[8]并咨詢相關(guān)護理管理專家，形成“工作態(tài)度”維度下的二級指標(biāo)。

1.1.5 崗位資歷：將護理人員學(xué)歷、職稱、工作年限納入績效考核的范圍，對于體現(xiàn)不同能級護士的臨床價值、增強護理人員的職業(yè)認(rèn)同感、提高職業(yè)滿意度、提升患者滿意度具有積極意義。本研究通過參考相關(guān)文獻資料[9]形成“崗位資歷”維度下的二級指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組：研究小組成員由5人組成，其中正高級職稱1名，副高級職稱1名，中級職稱1名，碩士研究生2名。小組成員主要任務(wù)為：①通過文獻分析與專家訪談，擬定醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系；②根據(jù)研究目的與內(nèi)容，遴選函詢專家；④通過現(xiàn)場發(fā)放與發(fā)送郵件兩種方式進行專家咨詢；⑤小組成員集體討論專家函詢結(jié)果；⑥利用SPSS 19.0與yaahp 11.0軟件分別進行統(tǒng)計學(xué)分析與指標(biāo)權(quán)重計算。

1.2.2 編制專家咨詢函：立足于全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的要求，總結(jié)借鑒以往護理績效管理研究經(jīng)驗，分析目前護理績效考核存在的問題，結(jié)合績效考核內(nèi)容，擬建醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系咨詢問卷。專家咨詢函主要由3個部分構(gòu)成：第一部分是專家個人基本資料；第二部分是醫(yī)院護理個人績效考核指標(biāo)重要性評價表；第三部分是專家對指標(biāo)熟悉程度以及判斷依據(jù)自評表。

1.2.3 確定函詢專家：本研究遴選函詢專家的標(biāo)準(zhǔn)為：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③15年及以上工作經(jīng)歷；④主要從事臨床護理、護理行政管理、科研教學(xué)相關(guān)工作；⑤自愿參加本研究。研究組在征得專家同意的前提下，結(jié)合遴選標(biāo)準(zhǔn)，從上海市、天津市、山東省、山西省的三級甲等綜合醫(yī)院遴選30名專家。

1.2.4 開展專家咨詢：在進行專家咨詢時，首先向?qū)＜艺f明研究背景、研究目的、研究內(nèi)容與研究方法，通過現(xiàn)場發(fā)放與郵件發(fā)放兩種方式發(fā)放與回收兩輪專家咨詢函。于2017年9月～10月，開展第一輪專家咨詢，在第一輪專家咨詢結(jié)束后，確定咨詢專家權(quán)威性程度，并根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家修改意見與增補指標(biāo)建議對指標(biāo)體系進行修訂。于2017年10月～11月，在進行第二輪專家咨詢時，將上一輪的函詢結(jié)果與研究組討論結(jié)果反饋給各位專家，請專家再一次對指標(biāo)的重要性進行評分。第二輪專家函詢結(jié)束后，經(jīng)統(tǒng)計分析，結(jié)果比較理想，專家意見趨于一致，研究組集中討論決定終止函詢。

1.2.5 整理并分析數(shù)據(jù)：采用Excel 2016錄入兩輪專家函詢結(jié)果，通過SPSS 19.0對專家的崗位資歷、專家積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性進行統(tǒng)計學(xué)描述與分析，最后根據(jù)專家對指標(biāo)重要性評分，利用yaahp 11.0計算指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的崗位資歷

2017年9月～12月，有29名專家完成了函詢。專家年齡(47.41 5.37)歲；本科24名(82.76%)，碩士學(xué)歷5名(17.24%)；主任護師5名(17.24%)，副主任護師17名(58.62%)，主管護師7名(24.14%) ；工作年限≥20年有22名(75.86%)；專家所從事工作的領(lǐng)域涉及臨床護理、護理績效管理、科研教學(xué)。

2.2 專家的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示。本研究共進行兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放30份咨詢函，回收29份，回收率為96.67%，有效率為96.67%，其中有18位專家提出修改意見，提出建議專家的比例為62.07%；第二輪發(fā)放29份問卷，回收29份，回收率為100%，有效率為100%，說明專家參與本研究內(nèi)容的積極性高。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威程度表示專家咨詢的可信程度[10]，權(quán)威程度系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)兩個因素決定，當(dāng)權(quán)威程度系數(shù)Cr≥0.7時認(rèn)為所選專家的權(quán)威性高專家咨詢結(jié)果的可信程度高[11]。本研究29名專家的判斷依據(jù)系數(shù)Ca為0.98，熟悉程度系數(shù)Cs為0.94，權(quán)威程度系數(shù)為0.96，均≥0.7，說明專家對本研究咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家意見的集中程度用專家對指標(biāo)條目重要性評分的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示[12]。第一輪函詢的算數(shù)均數(shù)為3.76～4.79，均＞3.5，標(biāo)準(zhǔn)差為0.45～0.79，滿分比為17.24%～82.76%，其中3個條目的滿分比＜ 20%；第二輪函詢的算數(shù)均數(shù)為4.03～4.86，均＞ 3.5，標(biāo)準(zhǔn)差為0.41～0.71，滿分比為20.69%～89.66%，均＞ 20%。

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)(Vj)說明專家對某個指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，其結(jié)果越小表明協(xié)調(diào)程度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W說明全部專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，W的取值范圍為0～1，對于同組專家，同組指標(biāo)，W值越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，專家意見趨向一致。兩輪函詢結(jié)果顯示，所有條目變異系數(shù)范圍分別為8.56%～21.01%、8.56%～17.03%，均＜25%；兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。經(jīng)第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)與專家所提建議，對指標(biāo)體系內(nèi)容進行調(diào)整，相比第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，專家意見逐漸趨于一致，見表1。

2.5 專家指標(biāo)的修改情況

以同時滿足算術(shù)均數(shù)＞3.5、滿分比＞20%與變異系數(shù)＜25%作為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)專家提出的建議增加或修改指標(biāo)。第一輪專家咨詢指標(biāo)共有33個，其中一級指標(biāo)5個，二級指標(biāo)28個。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見進行如下修改：對一級指標(biāo)和部分二級指標(biāo)進行適當(dāng)調(diào)整。一級指標(biāo)未做修改，刪除5個二級指標(biāo)，即“團隊整體發(fā)展水平”、“獲得獎勵”、“儀表、儀容”、“儀態(tài)”、“能級系數(shù)”。增加3個二級指標(biāo)，包括“遵守規(guī)章制度”、“團隊協(xié)作意識”和“主動服務(wù)意識”。修改3個二級指標(biāo)，包括將“健康教育知曉率”修改為“健康教育合格率”、將“護理差錯次數(shù)”修改為“護理缺陷發(fā)生次數(shù)”和“病事假天數(shù)”修改為“缺勤天數(shù)”。

第二輪專家咨詢中，專家依據(jù)上一輪的反饋結(jié)果進行指標(biāo)重要性評分與修改時，未對指標(biāo)做出修改。根據(jù)指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)研究小組集中商議，最終構(gòu)建的醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)包括5個一級指標(biāo)、26個二級指標(biāo)，見表2。

表1 兩輪專家咨詢結(jié)果協(xié)調(diào)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 專家函詢的可靠性分析

本研究中參與函詢的29名專家分布在上海、天津、山東、山西四地，專家全部為本科及以上學(xué)歷，職稱為主任護師與副主任護師的專家占75.86%，工作年限≥20年的專家占75.86%，工作領(lǐng)域涉及臨床護理、護理績效管理、科研教學(xué),可見專家的綜合素質(zhì)較高。兩輪專家積極系數(shù)分別為96.67%、100%，表明專家的積極性很高；專家平均權(quán)威程度系數(shù)為0.96，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，經(jīng)x2檢驗，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），可認(rèn)為專家的權(quán)威性與協(xié)調(diào)性較好；在第二輪專家咨詢中，各項指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.03～4.86，均＞3.5，變異系數(shù)均＜25%，說明專家意見的集中程度較高，專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2 專家函詢的科學(xué)性分析

德爾菲(Delphi)法廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究，被認(rèn)為是一種成熟的指標(biāo)篩選方法[13]，該方法通過2輪～3輪的匿名征詢，集思廣益，匯總專家意見，最后得到較為一致的預(yù)測意見。工作質(zhì)量、工作態(tài)度、工作能力與崗位環(huán)境內(nèi)涵各不相同，卻又是一個互相聯(lián)系的內(nèi)在統(tǒng)一體。工作質(zhì)量是績效考核指標(biāo)中的核心要素，而績效管理的最終目標(biāo)是實現(xiàn)護理質(zhì)量的提升。工作態(tài)度與工作能力是護士績效考核指標(biāo)的一個重要補充，可使考核結(jié)果更加全面、公平與合理。赫茲伯格的雙因素理論提示，崗位環(huán)境為保健因素，在績效考核中重視崗位環(huán)境對護理人員的影響，對防控和減少護理人員消極的情緒具有指導(dǎo)意義。因此，本研究基于績效考核內(nèi)容，從從崗位環(huán)境、工作質(zhì)量、工作能力、工作態(tài)度與崗位資歷5個方面進行個人績效考核評價。護理工作是一項團隊合作性的工作，需多人協(xié)作才能確?；颊攉@得連續(xù)性護理服務(wù)[14]，這決定了個人績效水平不僅與自身的能力、素質(zhì)有關(guān)，還與團隊整體發(fā)展水平掛鉤。王華芬等[15]分別建立了護理個人績效與護理單元績效兩套獨立的績效考核指標(biāo)體系，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系與之具有一定的相似之處，但側(cè)重點不同。本研究對護理個人績效的考核側(cè)重于工作質(zhì)量、工作能力與工作態(tài)度指標(biāo)的設(shè)置，將個人工作質(zhì)量、工作能力與工作態(tài)度作為主要考察項目，同時也考慮到崗位環(huán)境與崗位資歷對個人績效的影響，宏觀與微觀相結(jié)合，可較為全面地考核護理人員的個人績效，保證護理個人考核評價指標(biāo)體系的科學(xué)性。

表2 醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

3.3 構(gòu)建護理個人績效考核評價指標(biāo)體系的意義

護理個人績效是護理人員工作績效在戰(zhàn)略目標(biāo)中的具體表現(xiàn)，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的進一步細(xì)化和發(fā)展，其對實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略總目標(biāo)具有真正驅(qū)動性，對具體目標(biāo)具有發(fā)覺性，因而，醫(yī)院護理戰(zhàn)略規(guī)劃的實現(xiàn)必須將落腳點放在護理個人工作目標(biāo)實現(xiàn)的基礎(chǔ)上。本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系的過程中，主要從個人所在崗位環(huán)境、工作質(zhì)量、個人工作能力與工作態(tài)度等方面考核評價。對護理個人績效實施考核評價，旨在提高護理人員工作滿意度與積極性，增強自我價值感與職業(yè)認(rèn)同感，強化護士的責(zé)任感與競爭意識，提升護理質(zhì)量和安全。當(dāng)前，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)快速發(fā)展，推動醫(yī)院護理信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，為護理服務(wù)模式和管理模式的轉(zhuǎn)變提供契機，為實現(xiàn)科學(xué)護理管理創(chuàng)造有利條件[16]，因此，本研究在設(shè)置護理個人績效考核指標(biāo)時將護理信息系統(tǒng)應(yīng)用能力、PDA醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量也列入考核評價內(nèi)容，使績效考核評價的內(nèi)容隨客觀物質(zhì)條件的變化而變化。

本研究中，兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，相比第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，說明專家意見逐漸趨于一致。國內(nèi)有研究者將德爾菲法應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)方面的研究，結(jié)果顯示，經(jīng)過2輪～3輪的專家咨詢，W在0.5左右波動[17]，與本研究結(jié)果較為一致。但總體來講，本研究中的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)不高，分析原因可能與下列因素有關(guān)：①專家來源廣泛，工作領(lǐng)域廣，學(xué)識、經(jīng)驗存在差別，這可能會影響協(xié)調(diào)系數(shù)大??；②影響護士績效考核結(jié)果的因素眾多，納入考慮的指標(biāo)較多，這可能也會影響協(xié)調(diào)系數(shù)。

在今后的研究中，研究小組將進行實證研究，對指標(biāo)體系的信度與效度進行檢驗，以明確醫(yī)院護理個人績效考核評價指標(biāo)體系的適用性。