劉軍軍 嚴(yán)蓓蕾 王高玲

精準(zhǔn)健康扶貧的制度設(shè)計(jì)不應(yīng)局限于既有貧困人口的幫扶與支持，還要從事前干預(yù)的角度入手，關(guān)注因脆弱性而陷入(或重新陷入)貧困的高健康風(fēng)險(xiǎn)人群。健康貧困脆弱性是個(gè)人、群體或組織在遭受健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后陷入低福利水平的可能，是未來陷于貧困的風(fēng)險(xiǎn)，也指當(dāng)前的貧困狀態(tài)延續(xù)到未來的風(fēng)險(xiǎn)，具有前瞻預(yù)期性[1]。精準(zhǔn)識(shí)別慢性病患者健康貧困脆弱性有助于健康風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估及動(dòng)態(tài)管理，有利于實(shí)現(xiàn)從源頭遏制健康貧困的政策目標(biāo)[2]。因此，構(gòu)建能夠精準(zhǔn)識(shí)別、靶向治理高健康貧困脆弱性慢性病患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)推動(dòng)健康扶貧進(jìn)程與健康中國戰(zhàn)略顯得尤為重要[3]。本研究改變以國家貧困線作為慢性病患者是否貧困的單一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從慢性病患者個(gè)人特征、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度、健康生活行為4個(gè)維度出發(fā)，構(gòu)建科學(xué)、合理、高效的慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)體系，以實(shí)現(xiàn)從源頭遏制健康貧困的政策目標(biāo)。

1 資料來源與研究方法

1.1 咨詢對(duì)象

本次專家咨詢共選擇了20位高等醫(yī)藥院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?。本次咨詢按照以下條件選擇專家：①所選專家需要對(duì)慢性病、健康貧困的主要內(nèi)容和學(xué)科動(dòng)態(tài)有深入了解；②實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)，研究相關(guān)領(lǐng)域5年以上且具有中級(jí)以上職稱。

1.2 文獻(xiàn)研究法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

本研究成立專題小組，對(duì)慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建，該專題小組由2名衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域的高校學(xué)者與4名對(duì)貧困脆弱性有深入研究的碩士研究生組成。專題小組首先對(duì)健康以及貧困脆弱性的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，經(jīng)整理發(fā)現(xiàn)，對(duì)于貧困脆弱性的評(píng)價(jià)，一般是基于家戶信息[4]、人力資本[5]、社會(huì)資本[6]、資產(chǎn)和就業(yè)特征[7]等生計(jì)資本進(jìn)行測(cè)度。關(guān)于健康貧困脆弱性的評(píng)價(jià)，大多是從健康水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障體系入手，分析研究主體的貧困脆弱性，識(shí)別其影響因素。同時(shí)考慮到我國健康扶貧的階段性目標(biāo)，因此確立了慢性病患者健康貧困脆弱性的一級(jí)指標(biāo)，并對(duì)各維度評(píng)價(jià)內(nèi)容定義如下：第一維度即慢性病患者個(gè)人特征，可以評(píng)價(jià)慢性病患者經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀、身體健康水平。第二維度即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以評(píng)價(jià)慢性病患者實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求滿足程度。第三維度即醫(yī)療保障體系，可以評(píng)價(jià)慢性病患者生病時(shí)的保障水平，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。第四維度為健康生活行為，健康的生活方式對(duì)慢性病患者健康具有十分重要的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用Epidata3.1、Excel2010對(duì)咨詢專家的基本信息、專家對(duì)評(píng)價(jià)體系中各指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)、重要性、可操作性、敏感性所計(jì)分?jǐn)?shù)以及對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的建議進(jìn)行整理。通過SPSS 19.0軟件計(jì)算專家的熟悉系數(shù)(Cs)、判斷系數(shù)(Ca)、權(quán)威系數(shù)(Cr=(Cs+Ca)/2)及各指標(biāo)的變異、綜合系數(shù)，運(yùn)用R軟件計(jì)算專家結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)，使用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的得分及權(quán)重系數(shù)。對(duì)兩輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理，刪除或修改綜合系數(shù)小于7.6的指標(biāo)，并根據(jù)專家意見對(duì)其他指標(biāo)進(jìn)行修改，形成慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次專家咨詢嚴(yán)格按照咨詢的要求，選擇高等醫(yī)藥院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政等與研究?jī)?nèi)容相關(guān)的多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜夜?0名，專家平均年齡為47歲；其中包含男性10名、女性10名；學(xué)歷主要為博士（11名）和碩士（4名）；專家平均工作年限21年，其中具有副高級(jí)以上職稱的專家為15名，說明此次參與咨詢的專家水平較高，具有一定的權(quán)威性。

2.2 專家的積極程度

在本次咨詢中，第一輪專家咨詢發(fā)放問卷22份，收回20份，一輪專家積極系數(shù)為90.9%，第二輪專家咨詢發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，二輪專家積極系數(shù)為100%。第二輪提出修改意見的專家較少，說明專家比較認(rèn)可一輪專家咨詢后設(shè)計(jì)的指標(biāo)。兩輪專家咨詢的積極系數(shù)也較高，說明本研究設(shè)計(jì)的指標(biāo)具有一定的參考價(jià)值。

2.3 專家的權(quán)威程度

2.3.1 專家的熟悉程度

根據(jù)各專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系熟悉程度做出的自我評(píng)價(jià)得出熟悉程度頻數(shù)以及頻率分布情況，見表1、2。根據(jù)等級(jí)分值計(jì)算全部專家自評(píng)總和的算術(shù)平均值，得到第一輪專家熟悉程度Cs=0.797，第二輪專家咨詢熟悉程度Cs=0.818。

表1 專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度權(quán)值情況

表2 專家對(duì)問題的熟悉程度頻數(shù)

2.3.2 專家的判斷系數(shù)

對(duì)專家判斷的影響程度以各指標(biāo)專家評(píng)分依據(jù)占總評(píng)分依據(jù)來判斷，如果某一指標(biāo)的某一維度（理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外同行的了解、直覺）依據(jù)r＞0.3，則影響程度較高，0.25＜r≤0.3則影響程度一般，r≤0.25則影響程度較低的原則進(jìn)行賦值，最后等級(jí)分值計(jì)算全部專家自評(píng)總和的算術(shù)平均值，得出第一輪專家判斷系數(shù)得分Ci=0.894，第二輪專家判斷系數(shù)得分Ci=0.871，說明專家對(duì)指標(biāo)判斷的準(zhǔn)確性高。

表3 專家的判斷系數(shù)表

2.3.3 專家的權(quán)威系數(shù)

根據(jù)專家熟悉程度Cs、專家判斷系數(shù)Ci，計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)Ca。由公式可計(jì)算出第一輪專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.846，第二輪專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.844。因此，可認(rèn)為專家權(quán)威性較好，本輪專家咨詢可信度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究通過計(jì)算重要性、操作性、敏感性協(xié)調(diào)系數(shù)以了解兩輪咨詢過程中的專家意見協(xié)調(diào)程度，見表4。

2.5 指標(biāo)篩選

根據(jù)第一輪專家咨詢的要求及實(shí)際本輪專家咨詢的結(jié)果，刪除綜合指標(biāo)系數(shù)小于7.6的指標(biāo)。對(duì)于綜合系數(shù)大于7.6的指標(biāo)，根據(jù)專家所提的意見，考慮合理性并進(jìn)行修改。具體如下：首先，根據(jù)課題組討論，刪除綜合系數(shù)小于7.6的指標(biāo)，刪除二級(jí)指標(biāo)“勞動(dòng)能力”“是否有一對(duì)一家庭醫(yī)生”“所獲得的所有醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度”“認(rèn)知心理調(diào)適度”“疾病篩查情況”“疾病監(jiān)測(cè)情況”。其次，根據(jù)專家意見修改部分指標(biāo)：將“個(gè)人月收入”改為“個(gè)人年均純收入”。然后將一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下的二級(jí)指標(biāo)“健康體檢情況”調(diào)整到一級(jí)指標(biāo)“健康生活行為”作為二級(jí)指標(biāo)。最后，根據(jù)專家意見，在一級(jí)指標(biāo)個(gè)人特征下增加二級(jí)指標(biāo)：“BMI指數(shù)”，“婚姻狀況”，在一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下增加二級(jí)指標(biāo)：“15分鐘到達(dá)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量”“慢性病用藥指導(dǎo)情況”，在一級(jí)指標(biāo)健康生活行為下增加二級(jí)指標(biāo)：“睡眠情況”“承受慢性病病情壓力的態(tài)度及能力”“社會(huì)團(tuán)體的參加率”“積極向上的健康生活態(tài)度”“就診積極性”。

第二輪專家咨詢，所有的綜合系數(shù)均大于7.6，變異系數(shù)在0.041～0.263之間，故無指標(biāo)刪除。此外，為了使指標(biāo)更加具有操作性，專題小組根據(jù)專家的意見對(duì)部分指標(biāo)的表述進(jìn)行了修改，將“看病首選地點(diǎn)”改為“一般去哪里看病”，將“對(duì)看病點(diǎn)滿意度”改為“對(duì)看病點(diǎn)就醫(yī)條件滿意度”，就醫(yī)條件指醫(yī)、藥、就診、住院等條件，也包括求醫(yī)的路程遠(yuǎn)近、交通便利程度。將“健身情況”改為“健身次數(shù)”。將“健康體檢情況”改為“健康體檢次數(shù)”、將“睡眠情況”改成“睡眠時(shí)長(zhǎng)”將“社會(huì)團(tuán)體參加率”改為“積極參加社區(qū)組織的慢性病管理活動(dòng)”。

2.6 指標(biāo)權(quán)重確立及評(píng)價(jià)體系建立

結(jié)合兩輪專家咨詢結(jié)果，最終確立包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、34個(gè)二級(jí)指標(biāo)的慢性病患者健康貧困脆弱性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，之后運(yùn)用模糊綜合評(píng)價(jià)法來確定各指標(biāo)的權(quán)重。模糊綜合評(píng)價(jià)法是以模糊數(shù)學(xué)作為理論分析基礎(chǔ)，依據(jù)模糊線性變換和最大隸屬度原則，將被評(píng)價(jià)事物的多個(gè)影響因素進(jìn)行等級(jí)界定，最終借助特定的模糊合成算法得出結(jié)果[8]。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，重要性、可操作性、敏感性的得分分別為42.40、31.22、26.37，則其權(quán)重值分別為：0.424、0.312、0.263，將此作為進(jìn)一步計(jì)算各個(gè)指標(biāo)權(quán)重值的Fuzzy綜合評(píng)價(jià)法中的隸屬度（Wi）。

第一步，確定Fuzzy綜合評(píng)價(jià)模型Yi=K×Wi×Rij×Vi。

其中，K：為邏輯數(shù)，取值依賴于判斷屬性的可行度。本研究中，所有K值均取1。Wi：為綜合評(píng)價(jià)的隸屬度；Rij：為所有專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)矩陣；Vi：為評(píng)價(jià)等級(jí)向量的轉(zhuǎn)置。本研究中，將專家打分的取值劃分按照組距為2劃分為5個(gè)等級(jí)，并分別賦值為9、7、5、3、1，則確定的評(píng)價(jià)等級(jí)向量矩陣為〔9，7，5，3，1〕，將其轉(zhuǎn)置得到Vi=〔9，7，5，3，1〕-1 ；Vi為各項(xiàng)指標(biāo)的綜合得分。由此可得如下公式。

第二步，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)Pi=Yi/∑Yi，本研究中各指標(biāo)的綜合得分與權(quán)重系數(shù)見表5。

3 討論

3.1 專家咨詢的科學(xué)性及可靠性分析

較高的問卷回收率是統(tǒng)計(jì)結(jié)果真實(shí)可信的基礎(chǔ)。本研究的兩輪專家咨詢有效問卷回收率分別為90.9%和100%，說明本次研究的問卷回收率符合統(tǒng)計(jì)推斷的條件；第一輪專家咨詢的熟悉程度和判斷系數(shù)為0.797和0.894，第二輪為0.818和0.871，說明專家對(duì)慢性病患者健康貧困脆弱性較為熟悉；兩輪權(quán)威系數(shù)分別為0.846和0.844，均在0.70以上，表明咨詢結(jié)果可靠、權(quán)威程度高[9]。第一輪專家咨詢重要性、操作性、敏感性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.611、0.606、0.492，第二輪為0.557、0.575、0.518，結(jié)果都在0.5左右波動(dòng)，且經(jīng)卡方檢驗(yàn)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明專家意見協(xié)調(diào)程度高，結(jié)果可信。

從所建立的慢性病患者健康貧困脆弱性指標(biāo)評(píng)價(jià)體系及其各級(jí)指標(biāo)的得分及權(quán)重系數(shù)來看，4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)并無明顯區(qū)別，慢性病患者個(gè)人特征的權(quán)重系數(shù)最大（0.2575），其次為健康生活行為（0.2491）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（0.2487）、醫(yī)療保障制度（0.2447），表明在慢性病患者健康貧困脆弱性的評(píng)價(jià)過程中，4個(gè)維度均有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值與意義。慢性病患者個(gè)人特征的11個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相差不大，其中BMI指數(shù)、自評(píng)健康水平、婚姻狀況這3項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)維度中，社區(qū)失能照護(hù)提供情況、對(duì)看病點(diǎn)醫(yī)療水平評(píng)價(jià)、慢性病用藥指導(dǎo)情況、對(duì)看病點(diǎn)滿意度這4項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。醫(yī)療保障制度維度中，醫(yī)療總花費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型這2項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。健康生活行為維度中，合理安排膳食、吸煙情況、喝酒情況、就診積極性這4項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)較大。

表5 慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

3.2 研究的意義和不足

目前關(guān)于貧困脆弱性的研究中，李立娜等[10]以四川涼山彝族自治州為例，基于可持續(xù)生計(jì)框架，建立了農(nóng)戶生計(jì)脆弱性評(píng)估指標(biāo)體系，利用實(shí)地調(diào)查獲得的496份農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行生計(jì)脆弱性評(píng)估。孫詠梅[11]以AF法測(cè)度多維貧困的基于多維視角的我國農(nóng)村地區(qū)減貧成效評(píng)價(jià)。于長(zhǎng)永等[12]通過構(gòu)建“養(yǎng)老脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，利用集對(duì)分析(set pair analysis，SPA)方法對(duì)我國農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老系統(tǒng)的脆弱性及其所存在的地域差異進(jìn)行量化評(píng)估。有學(xué)者[13]認(rèn)為，在慢性病預(yù)防領(lǐng)域，應(yīng)對(duì)貧困人群進(jìn)行精準(zhǔn)和重點(diǎn)覆蓋，從而促進(jìn)健康公平。本研究建立的健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系則突破了國內(nèi)大多數(shù)僅針對(duì)農(nóng)戶、老年人口、低收入家庭貧困脆弱性研究的局限，基于健康視角對(duì)貧困脆弱性進(jìn)行研究，以期為我國建立科學(xué)合理的慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供思路與借鑒[14]。

第一輪專家咨詢應(yīng)建立在開放預(yù)測(cè)研究問題的基礎(chǔ)上并提出預(yù)測(cè)的關(guān)鍵事件，而非先初步建立慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。但由于慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)的研究很少，為了縮短調(diào)查時(shí)間，提高效率，初步建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可能會(huì)影響專家的整體判斷[15]。同時(shí)，本研究所建立的慢性病患者健康貧困脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未經(jīng)過實(shí)證調(diào)研的檢驗(yàn)，且健康貧困脆弱性評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此，具體評(píng)估過程中需要結(jié)合當(dāng)時(shí)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度及慢性病患者的健康情況。