劉永峰，劉曉磊，談 娜

[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(順德區(qū)第一人民醫(yī)院)，廣東 佛山 528300]

圍術(shù)期始終保持患者呼吸道通暢和氣體交換良好是麻醉科醫(yī)生必須掌握的臨床重點(diǎn)技能。氣管插管術(shù)是保障病人呼吸道通暢、機(jī)體氧供及二氧化碳排出、連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣的主要方式，是麻醉科的最基本的治療和急救的手段之一。麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前對(duì)患者氣道解剖結(jié)構(gòu)和患者存在病理變化進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的分析評(píng)估是確?；颊邭獾拦芾戆踩年P(guān)鍵因素。長期以來，為成人的全麻選擇合適的氣管導(dǎo)管沒有精確的方法，一般都是根據(jù)患者的性別、身高、體重憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)粗略選擇導(dǎo)管型號(hào)。這種評(píng)估選擇的氣管導(dǎo)管型號(hào)有時(shí)會(huì)和患者的氣管內(nèi)徑不相吻合，導(dǎo)致插管困難，加大麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在通過螺旋CT重建成像分析對(duì)氣管插管全麻患者氣管導(dǎo)管選擇的指導(dǎo)的研究，探討一種比較創(chuàng)傷較小，比較客觀的氣管導(dǎo)管選擇的評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究首先需征得南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(順德區(qū)第一人民醫(yī)院)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。隨機(jī)選擇擇期行氣管插管全麻手術(shù)的患者共80例,包括男性22例, 女性58例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢查無異常，無繼發(fā)高血壓病與糖尿病，兩周內(nèi)無應(yīng)用影響血小板，凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)藥物，術(shù)前無咽喉疼痛及聲音嘶啞 等癥狀；如果存在有張口困難、小頜畸形、脊柱畸形、氣道腫瘤等患者，則剔除入樣本。利用查隨機(jī)數(shù)表的方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組即螺旋CT指導(dǎo)組(n=40)：根據(jù)螺旋CT測(cè)量患者氣管內(nèi)徑值選擇合適導(dǎo)管和對(duì)照組即經(jīng)驗(yàn)判斷組(n=40)：根據(jù)患者身高、體重選擇型號(hào)及麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇合適的氣管導(dǎo)管，女性患者選取7.0 F單腔氣管導(dǎo)管、男性患者選取7.5 F。

1.2麻醉方法 無麻醉前用藥，禁飲、禁食?；颊呷耸中g(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、SpO2、BP、ETCO2以及麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩輔助加壓控制呼吸3 min，待患者意識(shí)消失后窺喉，經(jīng)口插人預(yù)先選擇好型號(hào)的氣管導(dǎo)管。所有氣管插管均由5年以上插管經(jīng)驗(yàn)的固定，麻醉醫(yī)師完成操作。插管成功后，由同一麻醉醫(yī)師聽診判定準(zhǔn)確氣管導(dǎo)管定位。銜接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，麻醉維持以丙泊酚6～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/kg/h、NT指數(shù)維持在D0-E0。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、身高、體重；分析比較二者氣管插管的一次性成功例數(shù)，氣管插管困難的例數(shù)；記錄氣管插管異常例數(shù)包括插管失敗例數(shù)，及導(dǎo)管過大或過小的例數(shù)；記錄氣道正壓通氣狀態(tài)下氣道峰壓值異常(大于30 cmH20)例數(shù)。氣管導(dǎo)管拔除后24小時(shí)內(nèi)隨訪患者，記錄氣管導(dǎo)管拔除后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉部疼痛等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管導(dǎo)管過細(xì)標(biāo)準(zhǔn)：成人男性，給予7.5F 氣管導(dǎo)管，成年女性，給予7.0F 氣管導(dǎo)管，測(cè)定氣囊壓力達(dá)到25 mmHg 時(shí)注氣容量。測(cè)定注氣容量如果男性>8 mL、女性>5 mL，則認(rèn)為導(dǎo)管過細(xì)。氣管導(dǎo)管過粗標(biāo)準(zhǔn)：氣管導(dǎo)管插入有阻力或者無法插入氣管導(dǎo)管，而更換小一號(hào)氣管導(dǎo)管可以插入氣管。氣管插管困難的標(biāo)準(zhǔn):5年以上住院麻醉醫(yī)師，使用普通喉鏡窺喉,如果無法顯露聲門、因氣道狹窄需要進(jìn)行2次以上氣管插管、需更換更小管徑的氣管完成插管或者氣管插管時(shí)間超過10 min, 均視為氣管插管困難。

2 結(jié)果

2.1分析表1，兩組患者一般情況比較，P>0.05，一般資料具有可比性。

2.2分析表2，兩組患者在一次性插管成功率、困難插管比例方面相比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3如表3所示，兩組患者氣管插管異常情況相比較，其中與經(jīng)驗(yàn)判斷組相比，CT指導(dǎo)組氣管導(dǎo)管選擇過小的比例較對(duì)照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.13，P=0.013),氣道峰壓值異常情況比較,兩組患者無明顯差異。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者一次性插管成功及插管困難比較

表3 兩組患者氣管插管異常及氣道峰壓值異常情況比較

2.4氣管導(dǎo)管拔除后24小時(shí)內(nèi)隨訪患者 如表4所示，拔管后出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉疼痛相關(guān)并發(fā)癥方面，χ2=0.21，P=0.64，兩組患者無明顯差異。

表4 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

氣管導(dǎo)管的選擇是氣管插管全麻過程中重要步驟。在氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇上，米勒麻醉學(xué)指導(dǎo)方案則是按照男性8.0F，女性7.0F[1]。在臨床全身麻醉實(shí)施中，我們常常參照教科書的推薦以及憑著臨床經(jīng)驗(yàn)來選擇相對(duì)合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)。由于缺乏相應(yīng)的客觀數(shù)據(jù)，導(dǎo)致導(dǎo)管選擇不一定恰當(dāng)。導(dǎo)管選擇不恰當(dāng)可給臨床帶來很多問題。如果選擇導(dǎo)管過細(xì)，由于壓力加大，就會(huì)出現(xiàn)患者氣道峰壓增高的情況，同時(shí)，避免呼吸由于氣管導(dǎo)管過細(xì)而導(dǎo)致的漏氣，必然加大氣囊充氣量，這樣就可能會(huì)出現(xiàn)氣管導(dǎo)管氣囊嚢壓過高，氣囊壓迫氣管壁而造成氣管粘膜壞死的發(fā)生率增多。李澤葵[2]等人的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)氣道吸氣峰壓超過30 cmH20時(shí)，氣囊的壓力過高，有可能對(duì)氣管粘膜造成缺血性損害。Shapiro[3]等人認(rèn)為導(dǎo)管導(dǎo)管內(nèi)徑越小，呼吸做功就越大。當(dāng)分鐘通氣量較大時(shí)，在有限的呼氣時(shí)間內(nèi)，小導(dǎo)管無法呼出全部氣體可導(dǎo)致患者出現(xiàn)自發(fā)性呼氣末正壓，長時(shí)間的自發(fā)性呼氣末正壓可降低心輸出量和肺順應(yīng)性[4]，引起患者心率增加，脈壓縮小，血壓下降等不良后果。如果選擇導(dǎo)管過粗，插管時(shí)會(huì)產(chǎn)生氣管粘膜損傷及增加換管機(jī)會(huì)，給患者帶來不適，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

氣管導(dǎo)管選擇上應(yīng)該有比較客觀的指標(biāo)。1998年唐育民[5]等人曾做了利用普通胸部放射照片測(cè)量氣管內(nèi)徑來間接指導(dǎo)氣管導(dǎo)管的選擇，有良好指導(dǎo)意義。CT在指導(dǎo)支氣管全麻的臨床應(yīng)用中更為廣泛，崔建修[6]等研究發(fā)現(xiàn)，參考?xì)夤芎椭髦夤軆?nèi)徑的CT測(cè)量值有助于胸科手術(shù)病人雙腔支氣管導(dǎo)管合適型號(hào)的選擇。CT螺旋CT重建成像分析具有無創(chuàng)、更加直觀、氣管各個(gè)角度內(nèi)徑容易獲知等優(yōu)勢(shì)使之指導(dǎo)麻醉氣管插管成為可能。本研究在氣管插管前通過CT測(cè)量氣管內(nèi)徑選擇導(dǎo)管和經(jīng)驗(yàn)選擇導(dǎo)管進(jìn)行比較，經(jīng)驗(yàn)選擇氣管導(dǎo)管存在導(dǎo)管過細(xì)的問題。這點(diǎn)與姚悅芬[7]等人通過超聲及CT氣道圖像與氣管插管的研究的結(jié)果比較類似。本研究存在不足之處是研究樣本量偏小。螺旋CT重建成像分析可提供一個(gè)比較客觀的指標(biāo)，并且可以減少由于經(jīng)驗(yàn)選擇造成的氣管插管全麻患者氣管導(dǎo)管選擇過細(xì)導(dǎo)管情況，但是存在費(fèi)用過高，有輻射等不可避免的劣勢(shì)，我們將在進(jìn)一步的臨床工作中嘗試采用B超等無輻射、操作方便的設(shè)備進(jìn)行進(jìn)一步的研究。