戴院華 羅四娥

摘要：目的? 探討腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽總管結石的臨床療效。方法? 選取2016年1月～2018年7月我院治療的膽總管結石患者68例，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各34例。對照組行傳統(tǒng)開腹手術治療，研究組行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術后患者腸功能恢復時間、住院時間以及T管拔除時間、結石一次性清除率和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果? 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量，術后患者腸道功能恢復時間、住院時間以及T管拔除時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組結石一次性清除率為91.18%，低于對照組的94.12%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽總管結石，具有創(chuàng)傷小、術中出血量少，術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：膽總管結石;腹腔鏡;輸尿管鏡;開腹手術

中圖分類號：R657.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.038

文章編號：1006-1959（2019）10-0117-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of laparoscopic combined with ureteroscopy in the treatment of choledocholithiasis. Methods A total of 68 patients with choledocholithiasis treated in our hospital from January 2016 to July 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and the study group according to the random number table method， 34 cases each. The control group underwent conventional open surgery， and the study group underwent laparoscopic combined with ureteroscopy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative intestinal function recovery time， hospitalization time， T tube removal time， one-time stone removal rate and postoperative complications were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The amount of intraoperative blood loss in the study group， the recovery time of bowel function， hospitalization time and T tube removal time were better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The one-time clearance rate of the study group was 91.18%， which was lower than that of the control group 94.12%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was 5.88%， which was lower than that in the control group 23.53%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Laparoscopic combined with ureteroscopy for the treatment of choledocholithiasis has the advantages of small trauma， less intraoperative blood loss， quick postoperative recovery and less complications， and has high clinical value.

Key words：Choledocholithiasis;Laparoscopy;Ureteroscopy;Open surgery

膽總管結石（choledocholithiasis）是臨床常見的膽道外科疾病，其治療以傳統(tǒng)開腹手術為主要的治療方法。采用開腹手術治療，其優(yōu)勢在于術中操作、分離、止血以及取石相對直觀，結石清除效果較好，但對患者帶來的傷害較大[1]。伴隨著微創(chuàng)手術、微創(chuàng)器械的發(fā)展及在臨床中的應用，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡為膽總管結石治療提供了新方向，其由于具有創(chuàng)傷小、出血少以及術野清晰和預后效果好等優(yōu)勢，故而在臨床治療中具有較高的應用優(yōu)勢[2]。因此，為進一步探討、驗證腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡在膽總管結石患者中的治療效果，故選取本院2017年1月～2018年6月收治的68例膽總管結石患者進行對照研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年7月吉安市青原區(qū)人民醫(yī)院收治的膽總管結石患者68例，按隨機數字表法分為對照組與研究組，各34例。對照組中男22例，女12例，年齡34～71歲，平均年齡（58.32±4.53）歲，膽總管直徑為（23.56±3.62）mm，合并膽囊結石11例;研究組中男20例，女14例，年齡33～69歲，平均年齡（57.57±4.46）歲，膽總管直徑為（22.74±3.55）mm，合并膽囊結石9例。兩組性別、年齡、膽總管直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①經影像學檢查并結合患者臨床表現（腹痛、發(fā)熱、黃疸等）均證實為膽總管結石;②均無手術禁忌證，擇期進行手術;③患者及家屬自愿參與研究，并簽署知情同意書、排除標準：①排除合并先天性心臟疾病者;②嚴重腹部外傷者;③嚴重顱腦損傷以及嚴重肝腎功能異常者。

1.3方法

1.3.1對照組? 采用傳統(tǒng)開腹取石，即入室后為患者建立靜脈通道，同時監(jiān)測其血氧飽和度、血壓、心率等體征指標。在給予患者氣管插管全麻起效后，行常規(guī)的消毒鋪巾，而后將患者皮膚、黏膜等組織逐層切開，暴露結石并將其清除;術后為患者留置T管與引流管;最后關閉切口，并包扎。

1.3.2研究組? 采取腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石，具體方法為：同樣為患者連接各項體征監(jiān)測監(jiān)護儀，并給予患者氣管插管全麻，并為患者建立氣腹。在麻醉起效后，給予患者常規(guī)消毒鋪巾，并取其頭高足低位，向左側傾斜15°。應用四孔法，以患者腋前線、臍上、劍突下以及右肋緣下鎖骨中線為造孔部位，分別置入5 mm、10 mm、10 mm、5 mm Trocar，量電凝鉤與操作鉗置入。針對合并膽囊結石的患者，首先采用電凝鉤或利用超聲刀將膽囊三角分離、解剖，保持膽囊管不離斷，以作為牽引;如無膽囊結石患者則保留膽囊。其次，采用低電流電凝鉤或超聲刀將肝十二指腸韌帶前漿膜層切開是膽總管前壁暴露月3 cm，而后采用膽總管穿刺針以予證實，在證實為膽總管后，將其切開1.5～2.5 cm;對于結石位于切口附近的患者，利用分離鉗從膽總管上下端向切口處擠壓將結石推出;對于膽總管下段結石患者，則將劍突孔10 mm Trocar換為12 mm Trocar軟管，而后利用取石鉗將結石取出，并采用軟質尿管對膽總管進行加壓沖洗，使部分結石沖出。繼而置入輸尿管鏡，并在腹腔鏡直視下使其進入膽總管，對結石殘留情況進行探查。針對殘留的較大結石，可采用氣壓彈道碎石將結石擊碎后取出，結石取出后采用生理鹽水對膽總管進行再次沖洗。而后，切除膽囊并將其取出，結合術中膽總管擴張程度選擇適當的T型管對患者實施引流;最后關閉切口，無菌包扎，術畢。

1.4觀察指標? 比較兩組手術時間、術中出血量、術后患者腸功能恢復時間、住院時間以及T管拔除時間、結石一次性清除率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法? 數據采用SPSS20.0進行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較? 兩組手術時間比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量少、術后患者腸道功能恢復時間、住院時間以及T管拔除時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組結石一次性清除率比較? 研究組結石一次性清除率為91.18%（31/34），低于對照組的94.12%（32/34），但差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.221，P=0.637）。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

膽總管結石治療中，傳統(tǒng)開腹手術為臨床治療該病的常用方法與有效手段，但其在取得較好的結石清除效果的同時，對患者造成的創(chuàng)傷較大、術中出血量較多，使得其在臨床治療中受到一定的限制[3]。傳統(tǒng)手術在操作過程中，如想獲得良好的術野，則需要擴大切口長度，增加組織暴露程度，對患者造成的創(chuàng)傷較大，而且增加了組織與外界的接觸，使得感染風險上升。伴隨著微創(chuàng)技術以及器械的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡進行結石探查與取石已廣泛應用于膽總管結石治療的臨床中。同時，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡具有創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)勢，且能夠有效克服開腹手術的弊端，受到廣大醫(yī)護人員和患者的青睞[4]。本研究結果顯示，兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量少、術后患者腸道功能恢復時間、住院時間以及T管拔除時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明在膽總管結石的治療中，應用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡取石治療與傳統(tǒng)的開腹手術相比，其切口較小，術中視野清晰，因此止血方便，出血量較少、對患者組織造成的創(chuàng)傷較輕，術后恢復快。

通過腹腔鏡的配合，在輸尿管鏡進入膽管后促使膽管被動變直，使得結石鉗夾取石更容易掌握。通過腹腔鏡與輸尿管鏡的探查，在發(fā)現較大結石后，可經輸尿管鏡利用氣壓彈道碎石將結石擊碎并取出。該種碎石方式，其沖擊力為縱向且無熱效應，故而對患者組織損傷較輕;相對于膽道鏡，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡可有效彌補其無法碎石的缺點[5]。本研究中，兩組結石一次性清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這說明與傳統(tǒng)開腹手術對比，應用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽總管結石，其結石清除效果相似，均具有較好的治療效果。同時，本研究中研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡與傳統(tǒng)開腹手術比較，其并發(fā)癥較少，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療膽總管結石，具有創(chuàng)傷小、術中出血量少，術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時具有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]湯萬榮，李少明，李薇楊，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結石36例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（14）：2068-2069.

[2]龍振東.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療肝內、外膽管結石的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（28）：47-49.

[3]郭名南，朱共元，辛小平，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（9）：44-47.

[4]周圣助.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床效果觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2018，22（16）：2307-2308.

[5]江金如，陳明初，黃文星.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術對56例肝膽結石患者療效及并發(fā)癥的影響[J].上海醫(yī)藥，2016，37（21）：47-50.

收稿日期：2019-3-19;修回日期：2019-3-29

編輯/杜帆