方 群

（阜陽市第六人民醫(yī)院超聲科 安徽 阜陽 236000）

腸套疊是一種常見的兒科疾病，常常以腹痛、嘔吐、腹部包塊及果醬樣血便為體征而就診，是小兒外科最常見的急診疾病之一。

腸套疊常發(fā)病急，進展快，繼而被套入的腸管因受壓缺血、水腫、以至于壞死甚至穿孔而危及患兒的生命。因此熟練的掌握腸套疊的超聲特征性表現(xiàn)，及時的做出正確的診斷，是非常有必要的。結(jié)合超聲多普勒檢查中腸套疊包塊的內(nèi)部回聲情況、腸管及系膜血供情況，為臨床的進一步治療以及確定治療方案提供可靠的證據(jù)。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年8月，經(jīng)我科診斷并經(jīng)臨床治療證實為腸套疊的患者11例，男性 5例，女性6例，年齡6個月～3歲，平均1.25歲，發(fā)病時間從4至96小時，患兒均有陣發(fā)性哭鬧、腹部包塊病史，其中有3例有嘔吐、柏油樣血便。

1.2 儀器和檢查方法

用GE E8彩色超聲多普勒診斷儀，高頻線陣探頭5～10MHz，凸陣探頭3.5～5.0MHz?；純貉雠P位，首先用凸陣探頭全面掃查，排除肝膽胰脾病變，然后用高頻探頭重點掃查腹腔，對可疑包塊進行多切面掃查，尤其注意有無“靶環(huán)征”或“套筒征”，在探及“靶環(huán)征”以后，旋轉(zhuǎn)探頭90度探查“套筒征”并測量腸套疊包塊的大小和套筒的長度。同時要應(yīng)用多普勒血流顯像及能量多普勒顯像來了解被套腸管的血液供應(yīng)情況。另外也要注意有無腹腔積液及腹腔積液的量。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖特點

本組病例的超聲顯示，腸套疊橫切多呈“同心圓征”“靶環(huán)征”，縱切可以顯示部分腸管套入呈平行腸管，由外層腸管包饒形成鞘筒。往往由于腸管及腸系膜的套入受壓，局部腸管會發(fā)生缺血改變，較正常腸管回聲減低增厚。由于套疊而引發(fā)的腸梗阻往往可以在腹腔內(nèi)探及少量積液，多見于病程較長者。所有病例經(jīng)超聲實時監(jiān)測下溫鹽水灌腸和放射下氣鋇灌腸以及臨床手術(shù)均證實為腸套疊。

（腸套疊的套筒大小測量）

（腸套疊的套鞘深度測量）

2.2 腸套疊發(fā)生部位

絕大部分發(fā)生于右中上腹毗鄰肝區(qū)，多為回盲腸套疊，多累及回盲瓣。在溫鹽水加壓灌腸時候可以觀察到回盲瓣的開放。小腸套疊當(dāng)套筒長度小于3.0cm時，套疊時間不超過48小時，腸管水腫不明顯時，可以囑患兒家屬給予按摩患兒腹部，等半小時后繼續(xù)觀察，大部分可以自行恢復(fù)。如未恢復(fù)，則需要空氣灌腸或溫鹽水加壓灌腸。

2.3 治療和預(yù)后

本組病例表明所有經(jīng)超聲診斷為腸套疊的患兒，均進行了溫鹽水加壓灌腸或空氣灌腸，全部復(fù)位成功。

3 討論

腸套疊是小兒外科科急診的多發(fā)病之一，具體發(fā)病原因，可能與以下三種因素有關(guān)：（1）兒童（尤其是嬰幼兒），回盲部較游動，回盲瓣呈唇樣凸入盲腸，當(dāng)回腸蠕動發(fā)生異常時，即可牽拉腸壁形成套疊。（2）兒童腸壁肌層較薄，且縱行肌更薄，黏膜富于血管和 細胞，黏膜下組織脆弱，彈力纖維不發(fā)達，黏膜與漿肌層厚度比1:1，成人至少為1:2。然而小腸吸收力強，通透性高，分泌及蠕動功能易于紊亂。（3）小兒，特別是小嬰兒腸壁薄，無明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸及直腸與后腹壁固定也差[1]。還有病毒感染以及飲食習(xí)慣改變。

腸套疊是嬰幼兒腸梗阻的主要發(fā)病原因，通常按套疊部位分為，結(jié)腸套疊，小腸套疊，回盲部套疊等。腸套疊主要為原發(fā)性的，少部分為繼發(fā)性的，主要誘因為腸管憩室，息肉，腫瘤等。彩色超聲多普勒檢查能將腸套疊的特征性表現(xiàn)“靶環(huán)征”表現(xiàn)出來，并且結(jié)合CDFI血流表現(xiàn)以及病程長短，可以為臨床提供有力的參考價值。同時彩色多普勒超聲無創(chuàng)性和無輻射性以及便利性可以成為臨床檢查的首選方案。

3.1 超聲圖像分析過程中要注意診斷和鑒別診斷

在兒童腸套疊診斷中尤其要注意與腸旋轉(zhuǎn)不良的鑒別，兩者都有繼發(fā)腸梗阻而引發(fā)嘔吐，腹部包塊的病史，腸旋轉(zhuǎn)不良的漩渦征跟同心圓征或靶環(huán)特別相似。腸旋轉(zhuǎn)不良是是指在胚胎期腸道以腸系膜上動脈為腸軸心的旋轉(zhuǎn)運動不完全或異常，使腸管位置發(fā)生變異和腸系膜的附著不全而引起的腸梗阻[2]其腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的走行和位置關(guān)系發(fā)生變異，而腸套疊的聲像圖中腸系膜上動脈以及腸系膜上靜脈的走行以及位置關(guān)系是正常的。另外在腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷中我們推壓探頭可以發(fā)現(xiàn)包塊有旋轉(zhuǎn)感，綜上所述可以明確的區(qū)分腸旋轉(zhuǎn)不良和腸套疊。

3.2 注意小腸套疊與回盲部套疊

小腸套疊分暫時性和持續(xù)性，暫時性的小腸套疊往往可以自己復(fù)位，經(jīng)30～50分鐘后隨訪復(fù)位完全，患者體征消失，排便排氣恢復(fù)，則無需處置。如果經(jīng)按摩包塊，60分鐘后復(fù)查包塊依然存在，腸壁水腫加劇，患者體征未好轉(zhuǎn)，則考慮持續(xù)性，需進行進一步治療。有文獻報道小腸套疊大多見于左側(cè)腹部或臍周，小腸套疊多體積較回結(jié)腸套疊體積小。故我們在臨床中診斷小腸套疊時，應(yīng)加強隨訪復(fù)查。

3.3 注意觀察套疊腸管的血供，防止腸壞死的漏診

腸套疊發(fā)病時間過長，腸管水腫明顯，壓力增高，壓迫被套疊腸管的血供。當(dāng)病程較長時可以導(dǎo)致腸壞死，是腸套疊的嚴重并發(fā)癥之一，也是臨床醫(yī)生在決定治療方案的時候的重要依據(jù)。彩色多普勒超聲對腸壞死的監(jiān)測中可以發(fā)現(xiàn)腸管血流消失或僅有少量點狀血流信號，并套疊處腸壁水腫明顯，有研究發(fā)現(xiàn)水腫腸管管壁厚度＞1.5cm有比較顯著的特異性。若伴有腹腔積液可以提示腸壞死的可能。

綜上所述，超聲在腸套疊的鑒別診斷、發(fā)病部位，以及腸套疊引起的腸管壞死都有顯著的診斷價值，能為臨床的治療方案提供不可或缺的診斷依據(jù)。腸套疊超聲診斷可選擇性提示臨床及時采取手術(shù)措施，避免病情加重甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，因此具有重要的臨床研究價值。