王 文 ，王 軍

（1上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 上海 201900）（2上海第一人民醫(yī)院寶山分院放射科 上海 200940）

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”， 多見于40～50歲人群，性別上差異不明顯。此病發(fā)生于常做前臂旋前或旋后動(dòng)作的人群[1]。體格檢查常發(fā)現(xiàn)在肱骨外上髁遠(yuǎn)側(cè)約1cm處橈側(cè)腕短伸肌起始處壓痛，也可出現(xiàn)握力減弱，旋后及伸腕動(dòng)作受限，在用力伸腕、握拳動(dòng)作時(shí)疼痛會(huì)加重。目前臨床診斷肱骨外上髁炎主要通過查體，主觀性較強(qiáng)，缺少客觀依據(jù)。本文通過對(duì)肱骨外上髁炎做高頻超聲探查，探討高頻超聲在肱骨外上髁炎上的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

研究2017年12月至2018年12月共22例肱骨外上髁炎病例，共22個(gè)肘關(guān)節(jié)。其中，男15例，女7例，年齡33～68歲，平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)為肱骨外上髁區(qū)的疼痛，尤其在做用力伸腕、握拳動(dòng)作時(shí)疼痛會(huì)加重。查體：肱骨外上髁遠(yuǎn)側(cè)約1cm處橈側(cè)腕短伸肌起始處壓痛?！鞍宓试囼?yàn)”（病人手掌向下提起板凳）陽(yáng)性。

1.2 方法

本研究患者均知情同意。采用GE Logiq400高頻超聲探頭，探頭頻率8.2～11MHz，采用直接掃查法。患者坐于床邊，充分暴露患側(cè)肘關(guān)節(jié)，雙手合攏，肘外翻平放于檢查床上，探頭在肘關(guān)節(jié)外側(cè)分別行縱橫掃查，觀察肱骨外上髁伸肌總腱的邊界、厚度、內(nèi)部回聲，纖維紋理是否清晰、連續(xù)，肌腱周圍組織的回聲。所有患者均行健側(cè)對(duì)照檢查，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，兩位醫(yī)師意見需達(dá)成一致。

2 結(jié)果

本組22例患者中，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸肌總腱均發(fā)現(xiàn)異常回聲，病變區(qū)伸肌總腱回聲減低，內(nèi)部可有鈣化或撕裂，彩色血流信號(hào)較健側(cè)明顯增多。肱骨外上髁骨皮質(zhì)回聲毛糙、不光整。其中18例伸肌總腱增厚，邊界欠清晰光整；15例內(nèi)部回聲不均勻減低，CDFI示回聲減低區(qū)域血流信號(hào)豐富，其中12例內(nèi)部可見局灶性不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，纖維紋理連續(xù)中斷，CDFI示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。17例肱骨外上髁骨皮質(zhì)回聲毛糙、不光整，出現(xiàn)骨刺9例。22例健側(cè)肱骨外上髁對(duì)比探查顯示伸肌總腱為肱骨外上髁的垂直走向的纖維帶狀結(jié)構(gòu)，扇形止于肱骨外上髁，邊界清晰光整，纖維連續(xù)性佳，內(nèi)部回聲較均勻一，CDFI示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。

3 討論

肱骨外上髁炎是一種變性過程，發(fā)生于肱骨外上髁的伸肌總腱起始處。橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌及部分旋后肌共同組成伸肌總腱附著于肱骨外上髁[2]。通常認(rèn)為由于反復(fù)牽拉及過度使用導(dǎo)致肌腱輕微損傷以及部分撕裂，甚至完全撕裂[3]。在肱骨外上髁炎中，以橈側(cè)腕短伸肌腱受累最常見。伸屈肘時(shí)，橈側(cè)腕短伸肌的解剖結(jié)構(gòu)使其肌腱連接處反復(fù)磨損，另外，肌腱附著處血管分布較少，這些因素都可促進(jìn)肌腱的變性，引起肱骨外上髁炎。肉眼所見下，受累肌腱呈灰白色，質(zhì)脆[4]。肱骨外上髁炎最初認(rèn)為是肱骨肌腱、滑膜及韌帶的炎性改變。1979年，Nirschl 和Pettrone發(fā)現(xiàn)此病病理為正常膠原結(jié)構(gòu)被纖維細(xì)胞侵入、破壞并形成肉芽組織，并沒有發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞的參與，因此稱此病為“肌腱退化病”[5]。所以，肱骨外上髁炎實(shí)際上沒有炎癥過程，“肌腱炎”應(yīng)稱作“肌腱病”更為準(zhǔn)確。質(zhì)脆的瘢痕組織反復(fù)受損易導(dǎo)致進(jìn)一步撕裂，使癥狀加重。

目前此病的診斷主要依靠病史及體格檢查。病人主訴肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，在握緊物品伸腕時(shí)加劇。球類運(yùn)動(dòng)中，反手揮動(dòng)最常引起癥狀[6]，比如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)。體格檢查常發(fā)現(xiàn)在肱骨外上髁遠(yuǎn)側(cè)約1cm處約橈側(cè)腕短伸肌起始處壓痛，也可出現(xiàn)握力減弱，旋后及伸腕動(dòng)作受限。“板凳試驗(yàn)”（病人手掌向下提起板凳）及“水杯試驗(yàn)”（病人拿起盛滿水的杯子）可引出肱骨外上髁的疼痛。本研究中，此病平均年齡52歲，年齡偏大。原因是隨著年齡增大，伸肌總腱發(fā)生退變，抗拉力作用較原來減弱，當(dāng)前臂反復(fù)旋前或旋后時(shí)，伸肌總腱容易發(fā)生損傷[7]。在本組病例中，右側(cè)肘關(guān)節(jié)的為14例（63.63%），好發(fā)于右側(cè)肘關(guān)節(jié)的原因可能為大部分人右側(cè)手為優(yōu)勢(shì)手，常行超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。

肱骨外上髁炎目前主要由臨床醫(yī)生根據(jù)病史、查體進(jìn)行診斷，帶有較強(qiáng)主觀性，缺少影像依據(jù)。超聲作為無(wú)創(chuàng)性檢查，以其方便靈活、操作簡(jiǎn)單、切面豐富、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像等優(yōu)點(diǎn)廣泛被醫(yī)患雙方接受。隨著高頻超聲探頭分辨率的顯著提高，超聲檢查對(duì)淺表軟組織顯像的優(yōu)勢(shì)越來越突出。正常伸肌總腱在超聲上為條帶樣高回聲結(jié)構(gòu)，回聲均勻一致，連續(xù)性好，而病變伸肌總腱明顯增厚，以局部回聲減低、不均質(zhì)回聲為主，內(nèi)部可見強(qiáng)回聲鈣化，伴肌腱撕裂時(shí)可見不規(guī)則片狀或條狀低回聲，邊界不清，部分患者肱骨外上髁骨皮質(zhì)回聲毛糙，不光整。本組22例患者中，超聲均表現(xiàn)出伸肌總腱的異常，反映了高頻超聲對(duì)伸肌總腱損傷的高度敏感性，雖然Van Kollenburg JA等人的研究[8]顯示MRI也能直觀顯示肱骨外上髁炎患者伸肌總腱與周圍組織的變化，具有較高診斷價(jià)值，但超聲價(jià)格低廉，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像等優(yōu)點(diǎn)在肌腱病變檢查方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

肱骨外上髁炎初期多行保守治療，包括冷敷（局部血管收縮減輕疼痛），口服非甾體抗炎藥，皮質(zhì)類固醇類注射，體外沖擊波治療等。如果患者經(jīng)6～9個(gè)月的保守治療仍效果不佳，可結(jié)合超聲表現(xiàn)考慮手術(shù)。

總之，高頻超聲對(duì)伸肌總腱的損傷存在高度敏感性，是診斷肱骨外上髁炎的重要工具，可為臨床診斷提供客觀、可靠依據(jù)，以及鑒別其他疾病。

圖1 正常伸肌總腱高頻超聲圖像，示肱骨外上髁處結(jié)構(gòu)清晰，伸肌總腱回聲較均勻。（白箭）；圖2 男，46歲，臨床診斷為右側(cè)肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁炎，高頻超聲圖像示伸肌總腱增厚，內(nèi)部斑片狀低回聲區(qū)，纖維紋理欠清。（白箭）；圖3 男，41歲，臨床診斷為右側(cè)肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁炎。高頻超聲圖像示伸肌總腱增厚，內(nèi)部呈不規(guī)則小片狀無(wú)回聲區(qū)，纖維紋理局部連續(xù)中斷（白箭）；圖4 女，57歲，臨床診斷為右側(cè)肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁炎。彩色多普勒示病變伸肌總腱內(nèi)血流信號(hào)豐富。