胡寶華，徐蘭芬，馮 赟，劉加麟

（1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科 上海 201800）（2上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 201800）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection， AD）是一種病情兇險(xiǎn)、病死率較高的心血管急危重癥。近年來隨著人口老齡化的進(jìn)展，以及AD易患因素如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病等患者群體的不斷擴(kuò)大，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。AD患者大多有典型的劇烈胸背痛首發(fā)癥狀，但部分患者由于不具有典型的疼痛癥狀，易被疏忽以致漏誤診而耽誤救治。本研究回顧性分析疼痛性和無痛性AD的臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)，評(píng)估CT平掃對(duì)于無痛性AD的診斷作用，提高對(duì)無痛性AD的警惕性，達(dá)到早期診斷的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本院2013年—2017年經(jīng)主動(dòng)脈CTA證實(shí)的AD患者107例。按首發(fā)癥狀有無典型的胸背痛分為疼痛組和無痛組。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除孤立性腹主動(dòng)脈夾層患者。收集患者資料包括性別、年齡、首發(fā)癥狀和首次診斷等。

1.2 檢查技術(shù)

采用Philips Brilliance 64層螺旋CT。均先行胸、腹多層螺旋CT平掃，再行主動(dòng)脈CTA?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平，頭-足方向，掃描過程中屏住呼吸。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，準(zhǔn)直寬度64×0.625mm，圖像重建層厚2mm，間距1mm。CTA：在胸主動(dòng)脈上段層面設(shè)定觸發(fā)閾值150HU。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇（370mgI/mL），注射量1.0～1.2.mL/kg，流率4.0～5.0mL/s，隨后注射40mL生理鹽水。掃描完畢圖像傳輸至后處理工作站，先行橫斷面圖像觀察，再進(jìn)行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等三維成像方法進(jìn)行血管成像。

1.3 影像學(xué)評(píng)估

CT平掃觀察記錄以下4項(xiàng)征象：主動(dòng)脈管徑擴(kuò)張，內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移，內(nèi)膜片，管腔密度不均，以及有無心包積液、胸腔積液等。CTA：確定真、假腔及內(nèi)膜片位置，累及范圍、累及主動(dòng)脈分支、假腔附壁血栓等。

1.4 分型

根據(jù)AD累及范圍進(jìn)行DeBakey分型：Ⅰ型自近端主動(dòng)脈累及整體或大部分主動(dòng)脈；Ⅱ型僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型裂口起始于降主動(dòng)脈，病變延伸至遠(yuǎn)端，其中Ⅲa型僅限于膈肌以上的胸降主動(dòng)脈，Ⅲb型延伸至膈肌以下累及大部分腹降主動(dòng)脈。全部影像結(jié)果由2名具有心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師協(xié)商一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

107例AD患者中，年齡25歲～92歲，平均年齡（57.85±17.24）歲。疼痛組：88例（82.2%），其中男69例（78.4%），女19例（21.6%），男女比例=3.63:1；年齡25歲～89歲，平均年齡（56.70±16.58）歲；首發(fā)癥狀胸痛52例（含明顯胸悶者）、背痛19、腹痛17例。無痛組：19例（17.8%），其中男12例，女7例，男女比例=1.71:1；年齡29歲～90歲，平均年齡（63.15±19.62）歲；首發(fā)癥狀包括頭暈頭痛4例，暈厥、意識(shí)模糊不清、偏癱、發(fā)熱、咳嗽、咯血各1例，氣促、肢體乏力、無自覺癥狀各2例，腹部不適3例；初次診斷：除原有高血壓（3例）、冠心?。?例）病史者外，診斷為腦血管意外5例、肺部感染2例、頸椎病、肺氣腫、膽結(jié)石、腎結(jié)石、胃腸炎各1例及體檢待查者首診科室均為非心血管?？?。

2.2 CT平掃表現(xiàn)

CT平掃表現(xiàn)及DeBakey分型見表。①主動(dòng)脈擴(kuò)張：表現(xiàn)為主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張或粗細(xì)不均，疼痛組42例，無痛組14例（圖1～3）。②內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移：內(nèi)膜鈣化斑塊自主動(dòng)脈外緣內(nèi)移5mm以上，疼痛組49例，無痛組9例（圖2a）。③內(nèi)膜片顯示：管腔內(nèi)高密度或略高密度線狀影，疼痛組29例，無痛組7例（圖1a），在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為真假腔之間分隔并內(nèi)移的內(nèi)膜片（圖1b、2b），其厚度多≤1mm。④主動(dòng)脈管腔密度不均：疼痛組45例，無痛組10例，表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔內(nèi)密度不均，呈腔內(nèi)新月形稍高密度影（圖3a），厚度5～40mm，提示假腔內(nèi)血栓可能。其中主動(dòng)脈擴(kuò)張征象，疼痛組與無痛組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0399）；其余三項(xiàng)單一征象疼痛組與無痛組計(jì)數(shù)資料比較，均顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。疼痛組同時(shí)合并2項(xiàng)及以上征象者62例（合并2項(xiàng)44例、3項(xiàng)16例、4項(xiàng)2例），單一征象21例（鈣斑內(nèi)移9例、內(nèi)膜片2例，主動(dòng)脈擴(kuò)張4例、主動(dòng)脈腔內(nèi)密度增高6例），無相關(guān)征象者5例。無痛組同時(shí)合并2項(xiàng)征象9例（圖1～3）、3項(xiàng)6例，單一征象4例（鈣斑內(nèi)移2例、主動(dòng)脈擴(kuò)張1例、主動(dòng)脈腔內(nèi)密度增高影1例）。

2.3 CT增強(qiáng)掃描

均清晰顯示真假腔，內(nèi)膜片撕裂位置和范圍，明確DeBakey分型。所有患者中合并心包積液9例（無痛組2例），胸腔積液14例（無痛組3例），AD破裂4例（無痛組1例），2例合并主動(dòng)脈壁間血腫（無痛組1例）。累及頭臂動(dòng)脈7例（無痛組4例，圖1c）、腹腔動(dòng)脈或/和腸系膜上動(dòng)脈4例（無痛組1例，圖3c）、腎動(dòng)脈1例（無痛組0例）、髂動(dòng)脈12例（無痛組4例）。

表1 107例AD患者M(jìn)SCT平掃表現(xiàn)

3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層首發(fā)癥狀的復(fù)雜多樣性

主動(dòng)脈夾層是指由于各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁中層，導(dǎo)致血管壁分離，并沿長軸方向擴(kuò)展，形成真假雙腔的臨床病理表現(xiàn)[2]。多數(shù)患者有典型的首發(fā)癥狀，其特征是胸部和（或）背部等處的突發(fā)劇烈疼痛，但據(jù)報(bào)道[3-5]約6%～17%的AD患者就診時(shí)無典型疼痛首發(fā)癥狀。本組AD患者中19例（17.8%）首發(fā)癥狀不表現(xiàn)為典型疼痛。由于沒有典型的疼痛癥狀或癥狀隱匿性，患者多首診于非心血管?？?，因缺乏相應(yīng)警惕性，可被診斷為其他的疾病。例如當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、四肢麻木乏力等癥狀時(shí)，往往被被診斷為腦血管病，出現(xiàn)氣促、心慌、下肢水腫等癥狀時(shí)則更像是心臟疾病或肺部疾病，而忽略了AD可能。本組無痛性AD主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和外周動(dòng)脈缺血等癥狀，初診為腦梗死、肺炎、胃腸炎等，或考慮為膽結(jié)石、腎結(jié)石等原有基礎(chǔ)疾病。文獻(xiàn)報(bào)道[6]無痛性AD患者首次就診時(shí)漏、誤診率較疼痛性AD高達(dá)79%。40～60歲是AD好發(fā)年齡段，男性AD發(fā)生率是女性的2～3倍。本組患者中無痛組平均年齡較疼痛組平均年齡偏大，與有關(guān)結(jié)果[6-7]相仿，而疼痛組、無痛組男性發(fā)病率分別是女性的3.63倍、1.71倍（P＞0.05）。

AD的首發(fā)癥狀與內(nèi)膜破裂的部位、撕裂范圍及分支血管受累的不同有關(guān)[8]。無痛性AD不產(chǎn)生疼痛首發(fā)癥狀的原因不十分清楚，一般認(rèn)為可能是夾層病變延伸至頸部或下肢以及主動(dòng)脈分支引起相應(yīng)器官缺血損害，以及夾層血腫壓迫或破入周圍組織引起不同癥狀。當(dāng)AD沿著頸總動(dòng)脈或無名動(dòng)脈擴(kuò)展時(shí)，引起腦或脊髓的急性灌注，可致相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如果患者在發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或嚴(yán)重的精神變化，疼痛癥狀可能會(huì)被掩蓋。本組中無痛AD患者頭暈頭痛、意識(shí)不清癥狀者均為I、II型AD。肢體乏力、麻木癥狀的出現(xiàn)可能與夾層撕裂累及鎖骨下動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，造成四肢血供不足有關(guān)。如果夾層分離進(jìn)展過程緩慢，慢性牽張刺激可提高痛閾而不易產(chǎn)生痛感[4]。無痛AD患者從發(fā)病至住院、住院至確診的時(shí)間明顯長于疼痛性AD患者，死亡率高于后者[3]。因此，早期診斷和及時(shí)治療非常重要。

3.2 CT平掃是無痛AD早期診斷的重要手段

臨床上無疼痛首發(fā)癥狀的AD患者常于胸腹部CT平掃等常規(guī)影像學(xué)篩查時(shí)被偶爾發(fā)現(xiàn)。內(nèi)膜片和真、假兩腔的檢出是AD影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。CT平掃顯示主動(dòng)脈壁內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移和撕裂的內(nèi)膜片具有診斷意義[9，10]。本組107例CT平掃中，58例（54.2%）出現(xiàn)主動(dòng)脈壁內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，鈣斑內(nèi)移5mm以上即可作為診斷依據(jù)[9]。36例（33.6%）在薄層圖像顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)撕裂的內(nèi)膜片，內(nèi)膜片呈線狀高或略高密度，清楚或模糊，增強(qiáng)圖像上則呈弧形線狀負(fù)影，多彎曲凸向假腔，內(nèi)膜片常呈螺旋狀延伸。主動(dòng)脈管腔密度不均與AD存在明顯相關(guān)性，可作為CT診斷AD的基本征象之一[11]。本組55例（51.4%）平掃表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔內(nèi)偏心性的新月形高或略高密度影。該征象反映了真、假腔的密度差別，真、假兩腔內(nèi)由于血流速度不同或假腔內(nèi)血栓形成，假腔密度相對(duì)略高，真腔密度稍低，增強(qiáng)掃描真腔早期強(qiáng)化，與無夾層的主動(dòng)脈腔連續(xù)，假腔延遲強(qiáng)化，且其直徑往往大于真腔。56例（52.3%）AD患者表現(xiàn)為主動(dòng)脈擴(kuò)張[（疼痛組42例，43.7%） vs（無痛組14例，73.7%），P＜0.05]。有作者認(rèn)為[12]主動(dòng)脈管徑增寬也可能是主動(dòng)脈瘤附壁血栓所致或者其他原因而與AD沒有明顯相關(guān)性。但當(dāng)平掃發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張或粗細(xì)不均等管徑異常，尤其較年青年齡患者由于較少顯示內(nèi)膜鈣化和內(nèi)膜片，又無假腔內(nèi)血栓形成時(shí)，則該異常征象有重要的警示價(jià)值。本研究中除主動(dòng)脈擴(kuò)張外，其它三項(xiàng)征象在疼痛組、無痛組AD的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

疼痛組有69例、無痛組有14例同時(shí)顯示2項(xiàng)及2項(xiàng)以上征象，多項(xiàng)研究[10，12-13]表明CT平掃各征象的組合可進(jìn)一步提高CT平掃診斷AD的準(zhǔn)確性。CTA診斷AD的敏感性和特異性可達(dá)100%[14，15]，除了進(jìn)一步證實(shí)有無夾層的存在，還在于進(jìn)行準(zhǔn)確的分型，明確破口的位置，更好地顯示夾層累及范圍、主要分支血管的受累情況、血栓形成及有無主動(dòng)脈周圍血腫等。本組患者CTA顯示疼痛組與無痛組的DeBakey分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著影像學(xué)檢查手段的不斷進(jìn)步，AD的檢出率正逐步提高，但由于夾層累及的范圍和分支血管的不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的多樣化，使得AD仍較易誤診、漏診，因此特別需要警惕與AD相關(guān)的無痛性癥狀，發(fā)現(xiàn)有關(guān)CT平掃征象時(shí)應(yīng)充分考慮AD的可能性，以作出早期診斷，有助于及時(shí)采取臨床治療措施，降低病死率。

圖1 DeBakeyⅠ型 首發(fā)頭暈癥狀 1a.平掃主動(dòng)脈弓擴(kuò)張，線樣內(nèi)膜片（箭）；1b.CTA示內(nèi)膜片分離真、假腔；1c.夾層累及頭臂血管。

圖2 DeBakeyⅢ型 患者無癥狀胸部體檢 2a.平掃顯示內(nèi)膜鈣斑內(nèi)移（長箭）及略高密度的內(nèi)膜線（箭），主動(dòng)脈增寬；2b.CTA內(nèi)膜線呈負(fù)影（箭），假腔（F）大于真腔（T）、密度低于真腔。