晉玉梅 商李超 李妍蓉

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201499

老年人機體功能減退，抗病能力減弱，多合并有基礎疾病，加之免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素應用泛濫，一旦感染社區(qū)獲得性肺炎（CAP），多重耐藥菌容易產生，往往比中青年難以治療，甚者會帶來嚴重不良后果，單純依靠西藥治療常達不到滿意療效。自2017年以來，我院急診科為了探討老年性難治性社區(qū)感染性肺炎的治療方法，采用中西醫(yī)結合療法治療本病，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：觀察對象均來自2017年1月至2018年

6月于本院住院并確診為社區(qū)獲得性肺炎的住院病例，并在門診、社區(qū)或住院抗菌素治療1周或以上。隨機分為治療組和對照組各30例，治療組男16例，女14例；平均年齡75±2.5歲；病程8～11天，平均病程8.5天；對照組男14例，女17例；平均年齡76±2.0歲；病程9～12天，平均病程9.5天。兩組患者性別、年齡、體重、病程經統(tǒng)計學處理，皆無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：經規(guī)范應用抗生素治療7d以上無效，符合2016年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》的標準[1]。中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》風溫肺熱病，辨證屬痰熱壅肺證[2]。

2 治療方法

2.1 對照組：經驗性用廣譜抗生素頭孢他啶1.5g q12h，莫西沙星0.4g qd，分別稀釋后靜滴，少數依據痰培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素，輔以鹽酸氨溴索靜滴化痰。

2.2 治療組：①對照組治療方法作為基礎治療。②清金化痰湯和三子養(yǎng)親湯化裁。方劑組成：黃芩、知母、桑白皮、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、枇杷葉、山藥、丹參各15g，杏仁、萊菔子各12g，桔梗、白芥子各9g，川貝母、甘草各6g。每日1劑，水煎，分2次服。③中藥敷貼：白芥子、苦杏仁、吳茱萸、樟腦各等份研末，與清油2ml、凡士林3g調勻成糊狀，清潔皮膚，分貼于雙側涌泉穴、尺澤穴，用紗布包扎，每日1次；④中藥靜脈制劑：參麥注射液40ml加入生理鹽水100ml，每日1次，靜滴。

兩組療程均為10天。

3 療效觀察

3.1 指標觀測：觀察治療前后兩組患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促、精神飲食、舌苔、脈象等癥狀，生命體征及肺部羅音。發(fā)熱、咯痰量、咳嗽分為4級，各計0、1、2、3分；肺部羅音分為3級，各計0、l、2分；胸部CT影像學改變、痰液病原學檢查分為2級，各計0、2分：有舌脈異常者分為2級，各計0、2分。實驗室指標：治療前后血常規(guī)，C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）數值變化。

3.2 療效判定標準：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]擬定。臨床控制：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～69%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 治療結果：分述如下。

3.3.1 中醫(yī)證候積分療效：見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分療效比較

3.3.2 實驗室檢驗療效（CRP、PCT、D2-聚體）：見表2。

表2 兩組治療前后實驗室指標（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05。

組別治療組（30例）對照組（30例）CRP(mg/L)75.48±22.40 PCT（ng/ml）0.52±0.17 D2-聚體（mg/L）0.60±0.28 0.13±0.10*0.52±0.15images/BZ_42_1738_2797_1757_2817.png19.26±10.60*76.41±17.47 0.08±0.04*0.55±0.29images/BZ_42_2195_2939_2233_2959.pngimages/BZ_42_1967_2797_1986_2817.pngimages/BZ_42_2205_2797_2224_2817.png27.03±10.140.13±0.10images/BZ_42_1733_2939_1762_2959.png0.24±0.16時間治療前治療后治療前治療后images/BZ_42_1958_2939_1995_2959.png

3.3.3 安全性觀測：兩組患者在治療過程中都有肝腎功能的輕度改變，血小板的起伏，估計和年齡、疾病本身的影響有關，療程結束后除無效患者外，安全性監(jiān)測項目均無明顯變化。

4 體會

所謂難治性社區(qū)感染性肺炎，到目前為止尚無確切的定義[4]，基層醫(yī)院實驗室條件不完善，痰血細菌培養(yǎng)和藥敏實驗難以收到理想效果，更不能介入留取標本，針對病原菌抗感染治療受到一定限制。老年人免疫力低下、反應遲鈍，一旦感染社區(qū)獲得性肺炎，往往發(fā)現較晚，容易延誤診斷。在治療上，對藥物的敏感性差，耐藥性強，抗病力弱，故頗為棘手，稍有不慎，極易發(fā)生變證，發(fā)展為難治性肺炎，甚至進展為肺炎重癥。目前，經驗性使用廣譜抗生素，不僅治療針對性差，容易產生耐藥性，也容易導致菌群失調和霉菌感染。在臨床上發(fā)現，部分患者即使是癥狀、體征在好轉，影像學表現仍然在進展。

中醫(yī)學認為，CAP病因病機包括外邪侵襲、肺衛(wèi)受邪和正氣虛弱、抗邪無力兩個方面。邪實、正虛貫穿于疾病的整個病程中，治以祛邪扶正為法[5]。中西醫(yī)聯合治療CAP具有明顯的療效優(yōu)勢，西醫(yī)針對病原體有效抗感染；中醫(yī)緩解臨床癥狀及體征[6]。老年患者本身氣血陰陽不足，衛(wèi)外功能低下，存在氣陰兩虛，更易感受外邪而生痰濁。風溫熱邪，久羈不解，更傷氣陰，從而出現氣陰兩虛之兼證。老年人易出現痰濁，氣虛痰凝，血滯而瘀，兼見咳嗽咯痰，氣短，乏力，舌質黯紅、少苔等氣陰兩虛兼血瘀等之癥。故老年人治療上理應清熱解毒化痰為主，健脾和胃為輔，佐以益氣養(yǎng)陰活血立法，方用清金化痰湯和三子養(yǎng)親湯化裁加參麥注射液靜脈應用。

降鈣素原（PCT）是一種蛋白質，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染時在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染，局部有限的細菌感染、輕微感染和慢性炎癥不受影響，反映了全身炎癥反應的活躍程度。是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的有效參數。CRP是一種急性時相蛋白，亦是一種高敏感性、易重復性的炎癥標志物，在炎癥、組織損傷后血清濃度明顯升高，且不受放、化療，抗生素及皮質激素治療的影響，較白細胞敏感[7]。檢測血液中CRP，PCT的水平，已被作為感染性疾病的監(jiān)控、治療效果及預后判斷指標。王新華[8]通過老年CAP中醫(yī)證型與相關炎癥指標痰培養(yǎng)陽性率的關系研究，指出中醫(yī)證型中痰熱壅肺證痰培養(yǎng)陽性率最高，CRP、PCT均高于其他證型，及時降低炎性指標尤為重要。故本研究把觀測血液中CRP、PCT指標的變化作為判斷老年人難治性CAP辨證為痰熱壅肺證型綜合治療的效果，具有一定科學性。

清金化痰湯合三子養(yǎng)親湯中，黃芩、知母、桑白皮、枇杷葉、生甘草清熱解毒，瓜蔞仁、杏仁、川貝母化痰清熱，橘紅、桔梗、茯苓、山藥、萊菔子健脾理氣、和胃消食化痰，白芥子降氣化痰，丹參活血補血。合用參麥注射液益氣養(yǎng)陰，穴位敷貼肺經腧穴通過經絡直達病所。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰和胃、益氣養(yǎng)陰之功，頗為切合老年人的發(fā)病特點，人證病相符合?？诜兴庯嬈脱ㄎ环筚N，有抑制炎癥反應，化痰功能。參麥注射液由人參、麥冬等組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、斂汗的功效，廣泛應用于心腦血管病休克等疾病中[9]，在支氣管炎、小兒肺炎的治療應用也有報道?，F用于老年性肺炎的治療，以期能扶正固本，提高抗病能力。王芳芳等[10]報道參麥注射液擴張毛細血管、降低血流黏度及高凝狀態(tài)，加強血流量，改善微循環(huán)，提高機體免疫，抑制巨噬細胞釋放炎癥介質，有利于減輕機體組織損傷，也為此治法提示了理論依據。經對30例老年性難治性肺炎的觀察后發(fā)現，在常規(guī)抗感染的基礎上，加用中醫(yī)綜合方法，能夠促進炎癥吸收，顯著改善患者的臨床癥狀和相關炎癥指標，提高療效，值得臨床進一步探討。