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CT與超聲引導(dǎo)穿刺胸膜下占位的價值和安全性比較

2019-06-27 02:53:38施光清馬李杰張庭秀吳鵬飛肖貞良
西南國防醫(yī)藥 2019年6期
關(guān)鍵詞:穿刺針亞組胸膜

施光清,馬李杰,張庭秀,王 琴,吳鵬飛,肖貞良

胸膜下占位性病變臨床常見,CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是常用的確診方法,但哪一種方法更有效、更安全,一直備受臨床醫(yī)生的關(guān)注[1-2],而目前將兩種方法做對比分析的研究較少。本研究采用回顧性研究方法,對這一問題進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2015年1月~2017年12月收治的肺部占位患者病例資料,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胸部CT提示肺部病灶緊貼胸膜(與胸膜距離為0);(2)纖支鏡檢查或常規(guī)痰檢后,仍無法明確胸膜下占位性質(zhì);(3)病變可選擇超聲或CT引導(dǎo)穿刺取活檢;(4)術(shù)前各項檢查符合穿刺要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常;(2)心、肺功能衰竭等無法耐受穿刺;(3)因肩胛骨阻擋無法實施穿刺;(4)其他原因未能接受穿刺者。根據(jù)引導(dǎo)穿刺方法不同,將患者分為CT引導(dǎo)穿刺組(CT組)與超聲引導(dǎo)穿刺組(超聲組);并根據(jù)病灶直徑不同,將兩組再分別分為<3 cm、3~6 cm及>6 cm 3個亞組。常規(guī)采集入組患者的一般臨床資料,包括基本信息、吸煙指數(shù)、以及病灶的大小(直徑)、部位、穿刺方式、病理結(jié)果和穿刺并發(fā)癥。病灶直徑的測量:根據(jù)CT縱隔窗測量病灶,取最大直徑值。

1.2 儀器與穿刺方法

1.2.1 儀器 CT組采用64層螺旋CT(型號:SENSATION 64,德國西門子公司)和16/18 G半自動型活檢針(型號:SAG,日本TSK株式會社);超聲組采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號:ACUSON S2000,中國涵飛醫(yī)療器械有限公司),3.5~6 Hz凸陣探頭,射程15~22 mm的Bard可調(diào)式活檢槍(型號:MG1522,美國巴德醫(yī)療器械有限公司)及18 G內(nèi)槽切割式活檢針(型號:PRE1410,中國聚慕醫(yī)療器械有限公司)。

1.2.2 穿刺方法 (1)患者均完善術(shù)前檢查,包括血常規(guī)、輸血感染全套、凝血4項、血氣分析、肺功能及胸部CT,明確無穿刺禁忌癥;告知患者及家屬操作必要性、注意事項及風(fēng)險,并簽署知情同意書。(2)術(shù)前備急救車,并檢查急救車內(nèi)的搶救設(shè)備及藥品是否齊全。(3)根據(jù)胸部CT進行初步定位,并取有利于穿刺的體位(側(cè)臥位或俯臥位)。(4)操作步驟:①CT組:以每層厚2.5~3 mm對病變部位進行掃描,采用十字定位法選取最佳穿刺點,明確穿刺位置、進針角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾,麻醉,于肋骨上緣按預(yù)設(shè)穿刺深度,將活檢針緩慢穿刺入病變組織邊緣;再次CT掃描,確定穿刺針位置后,扣動扳機切割組織。常規(guī)穿刺2~3次,至少獲取2條滿意組織。②超聲組:常規(guī)消毒、鋪巾和局部浸潤麻醉(方法同CT組),在超聲引導(dǎo)下,將活檢針插入胸壁組織。當(dāng)針尖到達病灶邊緣時,囑患者屏氣,快速扣動扳機切割組織。根據(jù)獲取組織情況決定活檢次數(shù),至少獲取2條滿意組織。(5)標(biāo)本處理:所獲得組織均使用福爾馬林固定,送檢病理科,按常規(guī)組織標(biāo)本病理檢查流程處理,必要時行免疫組化檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)確診率:有明確病理學(xué)結(jié)果者為確診病例,各組確診病例與納入病例數(shù)的百分比為確診率;再根據(jù)病灶直徑大小進行分層分析。(2)并發(fā)癥:統(tǒng)計患者穿刺術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)咯血、胸悶、胸痛等癥狀,并結(jié)合X線或CT掃描報告診斷并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析,率的比采用χ2檢驗;計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 本研究共納入患者225例,其中超聲組110例,CT組115例,兩組一般臨床資料比較無顯著差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組穿刺結(jié)果比較 兩組225例均一次穿刺成功,成功率100.0%,依據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果確診189例。CT組確診100例,其中92例為惡性腫瘤,占92.0%;超聲組確診89例,其中79例為惡性腫瘤,占88.8%。兩組確診率比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組各亞組確診率比較 CT組與超聲組各亞組的確診率比較也無顯著差異(P>0.05),表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 CT組有21例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中咯血11例,氣胸8例,胸痛2例,經(jīng)過對癥處理后20例痊愈,1例死亡,并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%。超聲組有9例出現(xiàn)并發(fā)癥,均為咯血,對癥處理后均痊愈,并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。CT組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于超聲組(P<0.05)。分層分析發(fā)現(xiàn),病灶>6 cm時,CT組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于超聲組(P<0.05),而病灶≤6 cm時,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

表2 兩組穿刺結(jié)果比較(例)

表3 兩組各亞組確診率比較

3 討論

本研究中,CT組與超聲組穿刺成功率均達100.0%,CT組與超聲組確診率分別為87.0%、80.9%,兩組間確診率比較無顯著差異(P>0.05);此外,根據(jù)病灶直徑分為<3 cm、3~6 cm、>6 cm 3 個亞組,在同一直徑范圍內(nèi)CT組與超聲組的確診率比較也無顯著差異(P>0.05),表明CT和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺肺活檢術(shù)均是臨床可靠的實用技術(shù)。文獻報道CT和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺成功率為88.0%~100.0%[1-2],確診率為 83.0%~97.7%[1,3],本研究結(jié)果與之相符。兩組患者確診率無顯著差異的原因,可能是二者均是臨床常用的穿刺引導(dǎo)方法,術(shù)者穿刺技術(shù)熟練,且穿刺后均可通過醫(yī)生肉眼確認(rèn)標(biāo)本是否合格,故兩種穿刺方式確診率相當(dāng)。此外,本研究中選取胸膜下占位病變?yōu)榇┐虒ο?,且病變直徑較大,均>1 cm,所以病灶直徑對確診率影響較小,故CT與超聲引導(dǎo)均能取得滿意的標(biāo)本組織,兩組確診率無顯著差異[4-5]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與超聲引導(dǎo)肺穿刺相比,CT引導(dǎo)下胸膜下占位性病變穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高,并發(fā)癥主要是咯血和氣胸,且有1例死亡。有文獻報道,對無骨和肺氣遮擋胸部病變而言,超聲引導(dǎo)下穿刺較CT引導(dǎo)安全性更好[6]。本研究中CT組整體并發(fā)癥發(fā)生率也高于超聲組,考慮主要與以下因素有關(guān):(1)CT組采用16/18G的穿刺針,直徑大于超聲組穿刺針,損傷組織多,故并發(fā)癥多。(2)兩組穿刺方法及步驟不同:CT組穿刺時,無法實時監(jiān)控針尖位置,對于直徑較小的病灶容易損傷周圍組織及血管。而超聲可實時引導(dǎo)、動態(tài)調(diào)整針尖方向及深度,因而可減少出血、氣胸發(fā)生[7]。(3)CT引導(dǎo)下穿刺需要多次掃描定位,耗時較長,胸膜及肺組織在呼吸運動中反復(fù)受穿刺針損傷。而超聲引導(dǎo)下肺穿刺時間較短,只需屏氣數(shù)秒即可完成,故CT引導(dǎo)下穿刺更易發(fā)生氣胸及咯血[8]。此外,在不同直徑亞組中,病灶直徑>6 cm時,CT組并發(fā)癥發(fā)生率高于超聲組,分析其主要原因在于病灶緊貼胸膜面大小不一,超聲可在直視下從緊貼胸壁面進針,最大限度避免了正常肺組織損傷。而CT引導(dǎo)下穿刺定位于病灶中心,CT橫向掃描時對病灶與胸膜的接觸面關(guān)注較少,導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥較多[9]。CT組有1例因穿刺后發(fā)生大咯血,經(jīng)搶救無效死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該患者既往有慢性粒細胞性白血病病史,大咯血死亡可能與此相關(guān)。故穿刺前應(yīng)重視病史采集,嚴(yán)格掌握穿刺禁忌證,以減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,與CT引導(dǎo)下肺穿刺相比,超聲引導(dǎo)穿刺具有確診率高、并發(fā)癥少、無放射損傷、費用低等優(yōu)點,臨床上可作為胸膜下占位性病變組織活檢的優(yōu)選方式。但本研究為回顧性研究,因此,不能排除患者的選擇偏倚及樣本誤差。

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