黃 碩 王子申

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)科院)，山東 泰安 271016；2.廈門市第五醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361101；3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是全身麻醉后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)前無(wú)精神障礙的患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮、精神錯(cuò)亂、人格改變、記憶受損，并伴有社交及認(rèn)知能力的改變，嚴(yán)重影響治療效果和患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。而老年患者由于其機(jī)體功能減弱，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力較差，術(shù)后更易并發(fā)認(rèn)知功能障礙[3-6]。研究報(bào)道，與七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靜脈麻醉能明顯降低肺癌患者圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)和改善術(shù)后認(rèn)知功能[7]，也有研究認(rèn)為，七氟醚和丙泊酚麻醉發(fā)生POCD無(wú)差別[8]，不同的吸入麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響有所不同[9]，有研究顯示，地氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥物，對(duì)老年患者術(shù)后蘇醒時(shí)間較七氟醚快[10-11]。老年結(jié)直腸癌臨床常見，全身麻醉出現(xiàn)POCD風(fēng)險(xiǎn)高，使用地氟醚吸入全身麻醉是否可在一定程度上減輕該類患者POCD風(fēng)險(xiǎn)鮮有報(bào)道。本研究比較地氟醚和丙泊酚對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的差異，旨在探討地氟醚對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2018年10月收治的50例老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，ASA ：I ～I(xiàn)II，排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確精神系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期服用大劑量鎮(zhèn)靜劑者；②有酗酒史或藥物濫用史者；③有視力和聽力障礙者；④無(wú)法配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)序列法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組 25 例。對(duì)照組中，男 18例，女 7例，年齡為 60～75 歲，平均(65.81±10.51)歲；觀察組中，男 15例，女 10例，年齡為 60～78歲，平均(66.06±12.42)歲；兩組患者的年齡、性別和疾病嚴(yán)重程度比較無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均未給藥，予 2.5 mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031037規(guī)格：2ml∶10 mg)、0.5 mg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606；規(guī)格1ml∶1mg)、0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054256；規(guī)格：1ml∶50 μg) 、1.5 ～2mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282；規(guī)格：20 ml∶200 mg)、 0.3 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg)靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，確認(rèn)氣管插管完成后行機(jī)械通氣，設(shè)呼吸頻率12～16次/分，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比 1∶2，維持呼氣末 PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同)。

麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)照組患者給予靜脈靶控輸注丙泊酚 4～6 mg/kg ，瑞芬太尼8～10μg/(kg·h)進(jìn)行全憑靜脈麻醉維持，觀察組患者給予地氟醚吸入，使呼氣末濃度維持在1.3個(gè)最低肺泡氣有效濃度(minimum alveolar concentraton，MAC)，同時(shí)予瑞芬太尼8-10μg/(kg·h)進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉維持，直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過(guò)程中，給予患者順阿曲庫(kù)銨10 mg及舒芬太尼10 μg間斷靜脈推注，以維持肌肉松弛及麻醉深度，使患者血壓、心率維持在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)，麻醉深度雙頻腦電指數(shù)BIS值為45～55。手術(shù)結(jié)束待患者恢復(fù)達(dá)拔管指征即呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率10～20次/min，PETCO2≤45 mmHg，呼吸空氣SPO2≥95%，潮氣量8 ml/kg時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，并轉(zhuǎn)送至恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)后的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)估患者麻醉前、后的認(rèn)知功能。并于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后30 min(T4)、6 h(T5)、12h(T6)采集頸內(nèi)靜脈血，應(yīng)用ELISA法測(cè)定血清中S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量和IL-1β、IL-6及 TNF-α表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)后蘇醒情況比較

手術(shù)后，觀察組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)后蘇醒情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05.

2.2 兩組患者麻醉前、后認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)比較

MMSE共包括視結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言、即刻記憶、延遲記憶、注意力和計(jì)算、時(shí)間定向力、空間定向力等7個(gè)方面的30個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題回答正確則記1分，錯(cuò)誤不計(jì)分，總分為30分，臨界值為17分，得分越高，認(rèn)知功能越佳。

與麻醉前比較，兩組患者麻醉后1d、3d的MMSE評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，但觀察組較對(duì)照組明顯更高(P<0.05)，見表 2。

表2 兩組患者麻醉前、后MMSE 評(píng)分比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白、NSE含量和IL-1β、IL-6及 TNF-α表達(dá)量比較

與T0比較，兩組 T4～T6時(shí)S100β蛋白、 NSE含量及IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)量均明顯升高(P<0.05,但與對(duì)照組比較，觀察組T4、T5時(shí)S100β蛋白、IL-1β、IL-6及NSE明顯降低，T4～T6時(shí)TNF-α明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白、NSE含量和IL-1β、IL-6及TNF-α表達(dá)量比較

注：與丙泊酚組比較，*P<0.05；與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05

3 討 論

POCD是老年全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，在非心臟手術(shù)的患者中其發(fā)生率約為12%[2]。POCD的發(fā)生不但會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有導(dǎo)致癡呆的可能，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，已愈發(fā)引起了臨床的關(guān)注。

研究認(rèn)為，POCD與手術(shù)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)、麻醉深度及麻醉用藥相關(guān)[1]。本研究選擇ASA I～I(xiàn)II級(jí)的行結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者，麻醉時(shí)間總體相近，麻醉深度亦相近，力求在同等條件下比較不同麻醉藥物對(duì)POCD 的影響。本研究結(jié)果顯示，與丙泊酚相比，地氟醚對(duì)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均明顯縮短。與麻醉前比較，兩組患者麻醉后1d、3d的 MMSE 評(píng)分均明顯降低，但地氟醚組較丙泊酚組明顯更高，說(shuō)明在相似手術(shù)時(shí)間及麻醉深度下，無(wú)論是丙泊酚靜脈全麻還是地氟醚吸入全麻，都會(huì)對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能造成一定的影響，但地氟醚麻醉可以縮短患者的蘇醒時(shí)間，并提升患者的蘇醒質(zhì)量，對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的影響更低。Royse CF等研究報(bào)道，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者使用丙泊酚靜脈全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較地氟醚吸入全麻方面要高得多[12]，但術(shù)后3個(gè)月比較，兩者沒(méi)有差別。本研究?jī)山M患者麻醉后7d的 MMSE 評(píng)分比較無(wú)差別，且均與術(shù)前評(píng)分相當(dāng)，說(shuō)明兩者藥物可能對(duì)患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能影響較小，但需進(jìn)一步深入研究。

全身麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及確切機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為，吸入性麻醉藥物可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的N型膽堿受體，從而對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[1]。七氟醚就具有較強(qiáng)的N型膽堿受體抑制作用，而地氟醚作為一種新型的吸入性麻醉藥物，血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.45，具有起效快、蘇醒快，體內(nèi)的蓄積量小、麻醉平穩(wěn)、麻醉深度可控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，地氟醚是目前已知的機(jī)體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的吸入麻醉藥[13]。研究證實(shí)，地氟醚應(yīng)用于老年患者長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，可減少老年患者蘇醒期的躁動(dòng)，縮短蘇醒期，提高蘇醒質(zhì)量[14]。

也有研究認(rèn)為，地氟醚較七氟醚在對(duì)患者術(shù)后早期POCD的方面影響更輕[10-11]。

研究證實(shí)，老年癡呆發(fā)生與許多中樞神經(jīng)的炎癥因子產(chǎn)生增多有關(guān)[15]。許多研究發(fā)現(xiàn)，POCD發(fā)生患者血清S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)表達(dá)增多[16]。Wu C等研究報(bào)道，腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)前血清MicroRNA-155表達(dá)水平是POCD獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[17]。本研究同時(shí)檢測(cè)了患者術(shù)前、后血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)量，旨在探討在相同手術(shù)刺激下，不同麻醉藥物對(duì)上述炎癥因子的影響及與POCD的關(guān)聯(lián)性。S100β蛋白已被證明是POCD的一個(gè)標(biāo)志物，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞中，對(duì)大腦在學(xué)習(xí)和記憶方面起到一定的作用，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到一定的損害時(shí)，釋放到血清中的S100β蛋白含量增多。NSE則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性的生化指標(biāo)，NSE升高提示患者存在一定的腦損傷，而IL-1β、IL-6及 TNF-α等炎癥因子在POCD患者中也被發(fā)現(xiàn)存在不同程度的升高。本研究結(jié)果顯示所有患者術(shù)后血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6及 TNF-α表達(dá)量均較術(shù)前明顯升高，說(shuō)明結(jié)直腸癌手術(shù)能夠激活機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，從而導(dǎo)致POCD的發(fā)生。但觀察組患者血清中S100β蛋白、NSE、IL-1β、IL-6及 TNF-α表達(dá)量均較對(duì)照組患者明顯降低，說(shuō)明地氟醚在機(jī)體遭受手術(shù)刺激時(shí)抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放方面優(yōu)于丙泊酚，從而減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，進(jìn)而降低POCD的發(fā)生。本研究不足之處，只觀察了老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能的影響，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期的認(rèn)知功能影響還有待研究，而且本研究樣本例數(shù)較少，尚需大樣本進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，地氟醚吸入麻醉有利于減少老年結(jié)直腸癌術(shù)后3天內(nèi)POCD的發(fā)生，對(duì)長(zhǎng)期術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚需深入研究。