肖玉虎 鐘 永 王清華 周新華 敖 翔 周巧玲 肖 平

1.婁底市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 婁底 417009； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 長沙 410008；3.婁底市中心醫(yī)院血液凈化中心，湖南 婁底 417000； 4.婁底市漣源殘聯(lián)陽光醫(yī)院，湖南 婁底 417100

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)目前是危害我國人類健康最常見的慢性疾病之一[1]。CKD的治療以綜合治療為主，目前仍缺乏有效的治療手段，部分患者最終進展為終末期腎臟病(end stage of renal disease,ESRD)[2]。血液透析是目前我國治療ESRD的主要手段，功能良好的血管通路是血液透析順利完成的前提[3]。為掌握我省婁底地區(qū)血液透析患者血管通路的建立及使用情況，本研究對婁底地區(qū)三家大型血液透析中心血液透析患者血管通路情況進行了調(diào)查和分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集湖南省婁底市中心醫(yī)院、婁底市第一人民醫(yī)院、婁底漣源殘聯(lián)陽光醫(yī)院血液凈化中心2017年1月1日至2017年12月31日維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者和新導(dǎo)入ESRD血液透析患者納入本研究。MHD患者486例，年齡15～93歲，男266例，女220例；透析年限4.5(0.3～28)年。新導(dǎo)入血液透析患者86例，年齡20～78歲，男48例，女38例。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查，病歷系統(tǒng)查詢，回顧性分析記錄所有MHD患者及新導(dǎo)入血液透析ESRD患者的基本資料，透析年限和血管通路的選擇。統(tǒng)計MHD患者中自體動靜脈內(nèi)瘺的使用情況、血管選擇、吻合方法和并發(fā)癥等信息。

分析ESRD患者首次透析未使用AVF 的原因：A:對患有CKD不知曉，因尿毒癥急性癥狀就診；B:既往知曉CKD，但是未規(guī)律復(fù)查直至進展至ESRD；C:對患有CKD知曉，且腎功能不全呈慢性進行性進展，a.未在腎臟?？齐S診；b.腎臟?？齐S診；D:在 CKD3～4 期基礎(chǔ)上腎功能不全急性加重；E:急性腎損傷未恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MHD患者和新導(dǎo)入血液透析患者中血管通路選擇的情況

486例MHD患者分別選擇AVF 390例，帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管92例，動靜脈直接穿刺4例；新導(dǎo)入血液透析患者86例，首次透析選擇無隧道無滌綸套導(dǎo)管72例、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管8例、AVF 5例、動靜脈直接穿刺1例。

2.2 MHD患者AVF的使用時長和血流量的分布

AVF使用(48.96±46.79)月，血流量200～240 ml/min占比89.74%。<200 ml/min占比8.21%，>260 ml/min占比2.05%。

2.3 MHD患者AVF的血管選擇和吻合方式的分布

AVF吻合血管依次為腕部橈動脈—頭靜脈，前臂中段橈動脈—頭靜脈，肱動脈—頭靜脈，肱動脈—肘正中靜脈和肱動脈—貴要靜脈(見圖1)。

圖1 390例維持性血液透析患者AVF的血管選擇

2.4 AVF并發(fā)癥

AVF發(fā)生并發(fā)癥157例，其中血栓和血栓相關(guān)血管狹窄95例，其余依次為動脈瘤42例，腫脹手10例，竊血綜合征5例，非血栓性狹窄4例，血腫1例。

2.5 MHD患者帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管的使用年限

帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管使用(26.28±18.36)月。

2.6 首次透析未使用AVF的原因

81 例首次透析未使用AVF的ESRD患者中，18 例不知曉患有 CKD，因尿毒癥急性癥狀就診；26例數(shù)年前知曉有腎臟檢查異常，但是未定期復(fù)查；12 例對患有 CKD 知曉且規(guī)律隨診，但未在腎臟?？齐S診，腎功能呈慢性進行性進展；17例為腎臟?？齐S診患者但未及時建立 AVF；5例為CKD3～4期基礎(chǔ)上腎功能不全急性加重；3例為急性腎損傷未恢復(fù)。分析17 例ESRD患者在腎臟?？齐S診而未及時建立AVF的具體原因：9例為醫(yī)生未及時建議提前建立血管通路；8例為醫(yī)生建議提前建立血管通路但患者拒絕。

3 討 論

MHD患者長期血管通路主要有3類：AVF，移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)。AVF由于其更低的病死率及較高的遠期通暢率[4]，被國外各大指南均列為首選血管通路[5]。美國腎病生存質(zhì)量工作組從1997到2006年版血管通路指南中將AVF的目標(biāo)從40%上調(diào)到65%[6]。2014年我國血管通路專家共識(第一版)中提出MHD患者血管通路的目標(biāo)比例：AVF>80%，AVG>10%，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)我省婁底地區(qū)三家大型血液透析中心AVF已成為維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但低于我省湘雅醫(yī)院MHD患者AVF的比例。CVC次之，根據(jù)最新的透析預(yù)后與實踐模式研究[8]，這一現(xiàn)象在國際范圍亦較為普遍，這可能與ESRD患者中糖尿病腎病及肥胖患者占比越來越高導(dǎo)致血管條件較差有關(guān)[9]。我省婁底地區(qū)三家大型血液透析中心無AVG患者，提示下一步應(yīng)該大力開展AVG技術(shù)，對于難于建立AVF的患者盡量建立AVG，減少CVC的使用。此外仍有極少數(shù)患者堅持采用動靜脈直穿完成血液透析，但是因為動靜脈直穿容易破壞血管資源，長期穿刺容易形成動脈瘤，可能導(dǎo)致患者大出血。因此對于這幾例患者我們應(yīng)該進一步做好思想工作，充分評估期血管條件，盡早建立其他合適的長期血管通路。

血液透析起始階段首選的血管通路類型為AVF。 理想狀態(tài)下血液透析起始階段自體AVF的使用應(yīng)達到50%[10]。本研究中新導(dǎo)入血液透析患者86例，首次透析選擇無隧道無滌綸套導(dǎo)管72例、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管8例)、AVF 5例、動靜脈直接穿刺1例。我國參與DOPPS 5研究的北京、上海和廣州地區(qū)的數(shù)據(jù)表明44%的血液透析患者第1次采用的通路類型為AVF，50%的血液透析患者第1次采用的通路類型為各種CVC，其余為動靜脈直接穿刺；而本研究提示CVC是血液透析患者首次透析所采用的主要通路類型。因此我們認為提高ESRD患者首次透析的AVF使用比例，達到指南和共識中50%的目標(biāo)任重而道遠：一方面需要加強CKD的篩查，普及CKD的常識和危害性，另一方面，我們需要提高基層腎臟科醫(yī)生對血管通路的認識，遵循“內(nèi)瘺第一”原則，在預(yù)計開始腎臟替代治療前3～6月提早建立好血管通路。最后，我們還應(yīng)該加強非腎臟病專科醫(yī)師對CKD知識的培訓(xùn)，有研究提示CKD患者隨診的質(zhì)量比隨診的時間更重要。自體AVF發(fā)生并發(fā)癥40.26%。其中血栓和血栓相關(guān)血管狹窄24.36%。血栓形成和血栓相關(guān)性AVF狹窄是引起AVF閉塞、喪失功能的最常見原因，近年我們逐漸采用局部尿激酶溶栓、手術(shù)取栓重建內(nèi)瘺、取栓導(dǎo)管取栓、皮腔內(nèi)血管成形術(shù)綜合處理模式，使AVF恢復(fù)功能的幾率顯著提高。

本研究調(diào)查分析了我省婁底地區(qū)三家大型血管通路中心2017年1年的透析患者血管通路的狀況，為橫斷面研究。自體AVF已經(jīng)成為MHD患者最主要的血管通路，但新導(dǎo)入血液透析患者的血管通路仍以無隧道無滌綸套導(dǎo)管為主。醫(yī)療水平的提高使血液透析患者的生存時間不斷延長，高血壓、糖尿病發(fā)病率不斷增加，給血管通路的建立帶來新的挑戰(zhàn)。因此我們應(yīng)加強對CKD患者的宣教，同時應(yīng)該加強對腎臟病?？漆t(yī)師和非?？漆t(yī)師的培訓(xùn)。同時對已建立AVF患者，應(yīng)該加強對血管通路的監(jiān)測和隨訪，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時干預(yù)，盡量延長血管通路的使用壽命，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。