李 云 趙沅杰 楊 帆

鄭州市第七人民醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450006

腦血管淀粉樣變(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)是顱內(nèi)一種微血管病變，是淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮質(zhì)及軟腦膜的中或小動(dòng)脈壁而引起的微血管病變[1]；以反復(fù)腦出血、進(jìn)行性認(rèn)知功能下降為主要臨床表現(xiàn)；腦血管淀粉樣變是老年腦卒中的重要原因之一，現(xiàn)已成為老年人自發(fā)性非高血壓腦出血的一個(gè)重要病因；本研究回顧性分析磁敏感加權(quán)成像(SWI)腦血管淀粉樣變的MRI表現(xiàn)，并與其他序列相比較，對(duì)其敏感性分析研究，探討SWI腦血管淀粉樣變的診斷價(jià)值，有助于更好提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及早臨床干預(yù)，降低出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年6月—2017年8月臨床診斷腦血管淀粉樣變的患者38例，其中男性20例，女性18例，年齡55～80歲，平均65歲；臨床癥狀以癡呆、精神癥狀、進(jìn)行性、反復(fù)多灶性出血為主；均無高血壓病史。

1.2 檢查方法

所有患者采用德國(guó)SEMENS Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀掃描，檢查序列包括T1WI、T2WI、Dark-Fluid、DWI、SWI，具體掃描序列及參數(shù)如下：軸位T1WI(TE11 ms、TR 400 ms)、T2WI(TE 89 ms、TR 4500 ms)、Dark-Fluid(TE 89 ms、TR 8000 ms)層厚6 mm，DWI(b=0,1000、TE 102 ms、TR 3400 ms)層厚5 mm；所有病例均行磁敏感加權(quán)成像(suscepti-bility weighted imaging, SWI),TE 40ms,TR49 ms,層數(shù)72，F(xiàn)oV Read 230 mm,FoV phase81.3%，矩陣320×272,層厚1.6 mm。采用Siemens B17工作站對(duì)SWI數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，即將掃描同時(shí)得到的相位圖和強(qiáng)度圖傳送到Siemens B17工作站,經(jīng)過相位圖的低通濾波、相位掩模、復(fù)數(shù)相乘以及最小信號(hào)強(qiáng)度投影等后處理技術(shù)得到SWI圖像。

1.3 圖像分析

兩名有經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)師共同閱片確定各掃描序列中的微出血病灶及其數(shù)量及分布特征，并對(duì)不同掃描序列檢出率統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 出血部位、數(shù)目及形態(tài)、信號(hào)

38例患者中，多發(fā)30例，單發(fā)8例，共檢出微出血灶487個(gè)，各序列檢出微出血灶數(shù)目見下表；各序列均呈圓點(diǎn)狀低信號(hào)。在SWI序列上表現(xiàn)為直徑2～5mm的點(diǎn)狀、圓形、卵圓形低信號(hào)區(qū)，邊界清楚，周圍無水腫，病灶多集中在皮層及皮層下(圖1)，其中額葉24例，頂葉27例，枕葉29例，顳葉21例，4例位于基底節(jié)區(qū)及丘腦(圖2-3)，17例伴有雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶(圖4-5)。其中6例伴顱內(nèi)出血，出血灶位于皮質(zhì)下，血腫在T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，SWI顯示亞急性血腫以低信號(hào)為主，中心可見片狀高信號(hào)影(圖6)，周圍腦組織輕度水腫。23例伴有彌漫性腦萎縮。

圖1 SWI可見雙側(cè)枕葉皮層及皮層下多發(fā)微出血灶。

圖2 SWI可見腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀、圓形及卵圓形低信號(hào)灶，同時(shí)累及丘腦、基底節(jié)區(qū)及大腦皮層。

圖3～5 為同一病例。圖3為DWI，右側(cè)丘腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點(diǎn)狀低信號(hào)影，圖4為T2WI，可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，未見點(diǎn)狀低信號(hào)影；圖5為SWI，右側(cè)丘腦及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)低信號(hào)灶，檢出數(shù)量較DWI明顯增多。

圖6 SWI可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)微出血灶合并右側(cè)丘腦亞急性期出血。

2.2 SWI與規(guī)MRI序列敏感性分析

SWI序列與常規(guī)MRI序列檢出病灶數(shù)量與檢出率見下表：(p<0.05)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各序列腦出血病例數(shù)及檢出率比較

3 討 論

CAA為常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈疾病，病變廣泛累及軟腦膜、皮層、皮層下小動(dòng)脈，血清中β淀粉樣蛋白沉積腦皮層和髓質(zhì)血管中層與外膜，增加基底膜厚度，使血管腔狹窄，內(nèi)彈力層斷裂，使小動(dòng)脈與毛細(xì)血管的通透性發(fā)生改變，形成血管壁纖維蛋白樣壞死、微血管擴(kuò)張、微動(dòng)脈瘤形成血管破裂,血管旁滲出等病理改變，從而造成顱內(nèi)出血，受累血管壁常規(guī)染色在光鏡下呈不成形的、強(qiáng)嗜伊紅的玻璃樣變性。嚴(yán)重可累及白質(zhì)。也可見于毛細(xì)血管,但靜脈少見[2]，普遍認(rèn)為這是CAA腦出血的發(fā)病機(jī)制。CAA為彌漫性，各個(gè)腦葉均可受累,以顳葉、頂葉、枕葉最為廣泛和嚴(yán)重，常發(fā)生于腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，易復(fù)發(fā)出血。大腦半球的深部結(jié)構(gòu)如：基底節(jié)、丘腦、腦干以及脊髓、小腦等部位很少受累[3]。

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是一個(gè)三維采集，完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)?，高分辨力薄層重建的梯度回波序列；目前它所形成的影像?duì)比有別于傳統(tǒng)的T1WI，T2WI、DWI，可充分顯示組織之間的磁敏感特性的差別，如顯示靜脈血、出血(紅細(xì)胞不同時(shí)期的降解成分)，鐵離子的沉積等。出血組織中脫氧血紅蛋白增多，局部磁場(chǎng)增強(qiáng)，T2時(shí)間縮短，出血組織與周圍組織存在相位差異，通過將幅度和相位圖相結(jié)合，使出血病灶得以清晰顯示；同時(shí)，SWI所形成的對(duì)比與磁場(chǎng)強(qiáng)度呈正相關(guān)，磁場(chǎng)強(qiáng)度越高，組織磁化強(qiáng)度越高，獲得的SWI對(duì)比越好[4]。CMBs由于腦小血管壁嚴(yán)重?fù)p害時(shí)血液微量滲漏或微小血管破裂出血，所致含鐵血黃素沉積于微小血管周圍，含鐵血黃素是一種順磁性物質(zhì),可引起局部磁場(chǎng)不均勻,導(dǎo)致局部組織信號(hào)去相位，SWI利用病變組織的磁化特性與相鄰背景組織磁化特性的差異，提高了對(duì)引起磁敏感效應(yīng)物質(zhì)的顯示，層內(nèi)和層間的分辨力提高，通過圖像后處理去除磁場(chǎng)不均勻?qū)ο辔坏挠绊?。輔以相位加權(quán)及最小密度投影法三維重組。它能更好地顯示微量出血、微小血管和細(xì)小的血管畸形，使SWI圖像相位的對(duì)比程度明顯增強(qiáng)，從而使SWI序列對(duì)于顯示微出血較T2WI、Dark-fluid、DWl序列較敏感，因此，當(dāng)CMBs病灶較小，引起的磁場(chǎng)不均勻程度較輕，常規(guī)序列不容易檢測(cè)辨別CMBs病灶的信號(hào)時(shí)，用SWI掃描對(duì)病灶的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)。本組病例顯示率100%。

CAA的腦內(nèi)微出血灶SWI表現(xiàn)為多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)，分布于腦葉淺表區(qū)域，多發(fā)性、有時(shí)和不規(guī)則形出血及不同時(shí)期出血混合存在[5]，診斷時(shí)還應(yīng)排除小靜脈影、鈣化、海綿狀血管瘤、軟腦膜的含鐵血黃素沉積等，小靜脈影為腦溝內(nèi)低信號(hào);皮層下或深部白質(zhì)內(nèi)低信號(hào)連3個(gè)層面為大致同一形態(tài)。海綿狀血管瘤顯示為類圓形低信號(hào)或由外向內(nèi)高低高環(huán)形“靶征”，且連續(xù)層面觀察具有連續(xù)性，一般可達(dá)10層左右，其為陳舊性微量出血所產(chǎn)生的含鐵血黃素沉積。另外高血壓性微出血灶一般分布于腦干、基底節(jié)腦實(shí)質(zhì)深在部位，與CAA不同。

CAA被認(rèn)為是自發(fā)腦出血的第三位病因,在腦葉出血中則占第二位,僅次于高血壓性腦出血。CAAH發(fā)現(xiàn)率隨著年齡增長(zhǎng)而增高,與其他類型腦出血相比,病死率較低,但復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較高。目前,SWI發(fā)現(xiàn)微小出血灶已被認(rèn)為是溶栓治療的禁忌證。腦淀粉樣血管病是一種自身免疫性疾病,是老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因,其出血具有反復(fù)性和多發(fā)性的特點(diǎn),能夠準(zhǔn)確顯示常規(guī)MRI序列不能檢出的腦微小出血灶[6]。因此，SWI較常規(guī)MRI序列對(duì)顱內(nèi)出血有較高的檢出率，能夠檢出顱內(nèi)CMBs，提高了MRI對(duì)CMBs的診斷與鑒別診斷能力，更好的指導(dǎo)治療。