裴穎 殷宏振 郭化磊 黃峰

【摘 要】 黃峰教授認(rèn)為，痛風(fēng)病程纏綿，頑固難愈，且易反復(fù)。急性發(fā)作期與慢性遷延期臨床所見(jiàn)病癥虛實(shí)緩急各有側(cè)重，故中醫(yī)診治痛風(fēng)首當(dāng)分期論治，治療重在扶正與祛邪兼顧。另外，黃峰教授認(rèn)為，濁毒膠著留戀為本病難治之關(guān)鍵，他臨床擅用“痛風(fēng)三藥”專(zhuān)病專(zhuān)治，效驗(yàn)可期。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);分期論治;扶正祛邪;濁毒;專(zhuān)病專(zhuān)藥;臨床經(jīng)驗(yàn);黃峰

黃峰教授為醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省醫(yī)學(xué)分會(huì)會(huì)員。黃峰教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作20余年，在診治肝腎相關(guān)代謝性疾病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

痛風(fēng)（gout）是風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的一種常見(jiàn)疾病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄異常所引起的尿酸鈉微晶體在關(guān)節(jié)周?chē)M織沉積所引起的急性炎癥反應(yīng)[1-2]。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇[3-4]。

黃峰教授認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)病是由風(fēng)寒濕邪外襲，留戀難去，郁而化熱;或飲食不節(jié)，喜嗜膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，化濁成毒，沉積于筋肉關(guān)節(jié)而致有形之疾。邪盛久必傷正，脾腎功能受損，津液輸布障礙，濕熱濁毒難以祛除，致使本病纏綿難愈，反復(fù)易發(fā)。從痛風(fēng)的病程來(lái)看，可分為急性發(fā)作期和慢性遷延期。急性發(fā)作期以邪盛為主，重在解毒利濕，以祛邪為重;慢性遷延期以正虛為主，重在培補(bǔ)脾腎，以扶正為要?！皾岫尽蹦藵駸崛站昧魬儆诮罟顷P(guān)節(jié)之處，與之膠著粘連形成有形之物，故化解濁毒為治療痛風(fēng)的關(guān)鍵。黃峰教授通過(guò)查閱古代醫(yī)籍并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥研究，總結(jié)出治療痛風(fēng)的一系列診療經(jīng)驗(yàn)及有效藥物，效驗(yàn)案例頗多?，F(xiàn)將黃峰教授診治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)分享如下，以饗同道。

1 分期論治為基礎(chǔ)

黃峰教授在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痛風(fēng)可分為急性發(fā)作期和慢性遷延期。急性發(fā)作期以邪盛為主，多由風(fēng)寒濕邪外襲，尤以濕邪流連，困阻于體內(nèi)，日久郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)為痛風(fēng);或素體肥胖，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，日久化濁成毒傷及筋骨所致痛風(fēng);或素體脾腎虧虛，濁濕之毒潛伏于內(nèi)，受外來(lái)寒濕之邪引觸，內(nèi)外相召而痛風(fēng)急作。其病機(jī)主要為“不通則痛”，臨床主要表現(xiàn)為患處腫痛明顯，可伴局部活動(dòng)受限。急性發(fā)作期一般分為寒濕阻滯型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型[5-6]。慢性遷延期則以正虛為主，多因先天稟賦不足或后天護(hù)養(yǎng)失宜所致素體虛弱，濕從中生，氣血津液運(yùn)行障礙，久則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)于中;重則脾腎陽(yáng)氣日衰，寒濕之邪內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行，濕濁邪毒根結(jié)難去，變證繁多，是為難治。其病機(jī)主要為“不榮則痛”，臨床主要表現(xiàn)為患處腫痛不甚，可有隱痛不適，畏寒、肢冷等全身癥狀較明顯。慢性遷延期可分為痰瘀阻滯型和脾腎陽(yáng)虛型。值得注意的是，痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，辨證也并非單純的非虛即實(shí)，臨床往往虛實(shí)互見(jiàn)，故治療上當(dāng)分標(biāo)本緩急，隨證治之，不可局限于分期論治。急性發(fā)作期雖以實(shí)證為主，但也可伴見(jiàn)乏力、納呆等虛證表現(xiàn)，故清熱解毒利濕之余當(dāng)不忘益氣、養(yǎng)陰、顧護(hù)胃氣;慢性遷延期雖以虛為本，但常常也是痰瘀阻滯與脾腎陽(yáng)虛互見(jiàn)，故痰瘀盛則滌痰逐瘀兼顧補(bǔ)陽(yáng)、溫陽(yáng);陽(yáng)氣衰則扶陽(yáng)益陽(yáng)不忘利痰化瘀。

2 扶正與祛邪兼顧

扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)的基本治則之一。正氣與邪氣在機(jī)體中是矛盾而又統(tǒng)一的存在[7-10]。張景岳在《類(lèi)經(jīng)·論治類(lèi)篇》中提到：“邪之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。”扶正與祛邪的關(guān)鍵在于機(jī)體能夠維持“陰平陽(yáng)秘”的平和狀態(tài)。陳修園《傷寒論淺注·卷之五》有云：“邪去正自復(fù)，正復(fù)邪自去，攻也，補(bǔ)也，一而二，二而一也?！狈稣c祛邪兩者相互依存，不可偏頗。對(duì)于痛風(fēng)而言，濕邪為其重要的致病因素，故祛除濕邪至關(guān)重要。黃峰教授臨床常用半夏、蒼術(shù)、秦艽等燥濕、利濕之藥以除病邪。另外，痛風(fēng)患者往往病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，濕邪久戀體中日久必傷正氣。黃峰教授則常用黃芪一味，既可補(bǔ)中益氣，又可利水除濕。黃芪配半夏是黃峰教授臨床治療痛風(fēng)的常用藥對(duì)，黃芪補(bǔ)中益氣以主升，半夏降逆燥濕以主降，一升一降，斡旋中焦氣機(jī)而能使津液流通，痰濕得化，病邪乃除。故黃芪配半夏乃益氣化痰、利水除濕之良配，如此配伍方式也充分體現(xiàn)了黃峰教授扶正兼顧祛邪的臨床證治思路。

3 濁毒膠著為難治

所謂“濁”者，凡害清之邪皆為濁;所謂“毒”者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒[11]。黃峰教授認(rèn)為，濁毒乃痰飲水濕等停聚體內(nèi)，膠著不化，郁結(jié)成熱，流注于筋肉骨節(jié)，阻礙局部氣血運(yùn)行，日久血敗肉腐，氤氳成毒。痛風(fēng)患者?？梢?jiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，此處乃足太陰脾經(jīng)循行之處。脾經(jīng)穴位多具有通利濕邪的作用，亦是濕濁邪毒最易浸損蓄積之處。濕性趨下，濕邪下行流注于跖趾關(guān)節(jié)郁結(jié)難行，化濁成毒，侵及筋骨，痛風(fēng)由生。因此，黃峰教授治療痛風(fēng)很重視化濁祛毒之法，臨床常選砂仁、白豆蔻、薏苡仁等芳香化濁、淡滲利濕之品與土茯苓、天花粉等解毒散結(jié)之藥相伍使用。砂仁、白豆蔻性辛溫，可芳香醒脾以化濁，使?jié)裥皬闹薪挂曰?薏苡仁性甘淡平，功善利水滲濕，使?jié)裥坝上陆苟?土茯苓、天花粉性苦寒，清熱解毒、散結(jié)消腫、通利關(guān)節(jié)之效強(qiáng)，與砂仁、白豆蔻、薏苡仁等辛溫、甘平之藥配伍使用，既可達(dá)化濁解毒之功效，又可減免苦寒傷中之虞慮。然而，濁毒膠著固結(jié)，當(dāng)徐徐圖之，故芳香之品用量當(dāng)為輕靈，切不可猛浪重用，而清熱解毒之藥苦寒性偏，湯藥久服亦不可取。

4 專(zhuān)病亦有專(zhuān)藥用

所謂專(zhuān)病專(zhuān)藥是指對(duì)某一種疾病有很強(qiáng)針對(duì)性治療的藥物[12-13]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中就有很多類(lèi)似的記載，如常山治瘧疾、黃連治痢疾、海藻治癭瘤等。黃峰教授在不斷的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分具有化濁解毒功效的藥物在痛風(fēng)急性期效果顯著。經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)萆薢、蠶砂和土茯苓三味藥療效最為確切，黃峰教授稱(chēng)之為“痛風(fēng)三藥”?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，土茯苓具有良好的抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫抑制作用;萆薢具有降低尿酸、抑制炎性因子及調(diào)節(jié)免疫的作用;而蠶砂水提液具有抗牛凝血酶作用，能夠延長(zhǎng)人血纖維蛋白質(zhì)的凝聚時(shí)間。黃峰教授認(rèn)為，萆薢善利水濕而分清濁，蠶砂化濕邪又能通經(jīng)絡(luò)，土茯苓泄?jié)岫疽嗫衫P(guān)節(jié)。三者相使為用，共達(dá)利水除濕、化濁解毒、通利關(guān)節(jié)之效，這與現(xiàn)代藥理研究也基本一致。因此，“痛風(fēng)三藥”是治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的優(yōu)選良藥。此外，黃峰教授臨床也常使用大劑量的山萸肉治療痛風(fēng)，常用劑量為30～60 g。關(guān)于山萸肉，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲(chóng)?！鄙捷侨獠粌H為補(bǔ)益肝腎之佳品，亦是逐寒濕、止痹痛之良藥。臨床實(shí)踐證明，痛風(fēng)急性發(fā)作期在辨證論治的基礎(chǔ)上加用“痛風(fēng)三藥”和山萸肉，臨床治療痛風(fēng)效如桴鼓，往往可以在短時(shí)間內(nèi)改善癥狀。

5 病案舉例

患者，男，46歲，2017年10月20初診?；颊呒韧型达L(fēng)病史十余年，曾間斷口服別嘌呤醇片治療，現(xiàn)已停藥數(shù)年。2 d前患者飲酒后晚間出現(xiàn)右腳第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫痛，自行服用雙氯芬酸鈉緩釋片止痛，效果不佳。為求進(jìn)一步治療，至黃峰教授門(mén)診就診。癥見(jiàn)：右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱，伴見(jiàn)右側(cè)足跟及踝關(guān)節(jié)隱痛不適，活動(dòng)受限，納呆，偶有反酸，口苦，渴而不欲飲，小便尚調(diào)，大便黏膩不爽，1～2 d一行，舌質(zhì)稍紅，苔厚膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸738 μmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率32 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白18 mg·L-1。患者形體肥胖，素食肥甘，結(jié)合癥狀、舌脈及輔助檢查，診斷：痛風(fēng)急性發(fā)作期（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）。治法：利濕清熱，通絡(luò)解毒。藥物組成：黃芪30 g、清半夏10 g、秦艽15 g、蒼術(shù)9 g、丹參15 g、砂仁（后下）6 g、甘松9 g、山萸肉30 g、萆薢20 g、蠶砂20 g、土茯苓20 g、薏苡仁20 g、生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，早、晚分服。

2017年10月27日二診，患者訴右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，右踝關(guān)節(jié)稍有隱痛不適，偶感乏力，食欲好轉(zhuǎn)，二便尚可，舌淡紅，苔白膩稍厚，脈沉滑。效不更方，原方加黨參20 g，7劑。

2017年11月3日三診，患者精神佳，右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)已無(wú)明顯腫痛，未感乏力，納食可，二便調(diào)，舌淡紅，舌體稍大，苔白膩，脈濡。復(fù)查尿酸364 μmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率12 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白5.8 mg·L-1。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者體型偏胖，平素飲食難以調(diào)控，且又屬于痰濕體質(zhì)，故予黃芪300 g、黨參150 g、清半夏60 g、秦艽100 g、炒蒼術(shù)60 g、砂仁30 g、山萸肉300 g、萆薢100 g、蠶砂100 g、土茯苓100 g。上述藥物打粉，制成水丸，每次3 g，每日3次，飯前半小時(shí)服用。囑其禁煙酒，低嘌呤清淡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，不適隨診。半年后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者病情平穩(wěn)，痛風(fēng)未再發(fā)作，期間于西安市某醫(yī)院復(fù)查血尿酸、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均在正常范圍。

按語(yǔ)：本例患者有明確的痛風(fēng)病史，再結(jié)合此次發(fā)病的癥狀、體征及輔助檢查，痛風(fēng)診斷不難明確?；颊咚伢w肥胖，喜食肥甘，此次因飲酒過(guò)度而發(fā)病，初診右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴見(jiàn)納呆，口苦，大便黏膩，舌紅，苔厚膩，脈弦滑，故可診斷為痛風(fēng)急性發(fā)作期（濕熱蘊(yùn)結(jié)型）。方中半夏、蒼術(shù)、秦艽同用燥濕利濕，藥專(zhuān)力鉆，直以祛濕邪為要;再配伍黃芪一味升陽(yáng)利水，如此升降相因，利濕兼以扶正。砂仁、薏苡仁醒脾健脾，化中焦之濁，利下焦之濕，通行氣血津液;再合以土茯苓、萆薢等解毒通利之品，專(zhuān)用以化濁解毒，直切本病之機(jī)要。甘松與丹參二味行氣活血，用于痛風(fēng)急性期可清除血絡(luò)之瘀毒?！巴达L(fēng)三藥”作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的“特效”良藥，可達(dá)清濕熱、泄?jié)岫?、通?jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)之功;再配合山萸肉以增強(qiáng)除濕止痛之效，兼以培補(bǔ)肝腎之基。全方寒溫同用、氣血共達(dá)，利濕不忘護(hù)中，祛邪兼顧扶正，專(zhuān)病投用專(zhuān)藥，共達(dá)泄?jié)峤舛尽⒒鐾ńj(luò)之功，如此方獲良效。再診患者偶感乏力，脈象轉(zhuǎn)沉，濕邪尚有余留，除惡務(wù)盡，但又恐有正傷之慮，故在原方基礎(chǔ)上加黨參以補(bǔ)胃氣，強(qiáng)中焦。三診患者急性期基本已平復(fù)，但從長(zhǎng)期考慮，患者屬痰濕體質(zhì)，平素飲食恐難節(jié)制，故予丸藥以圖緩效，固其根本，預(yù)防病情反復(fù)。痛風(fēng)屬于代謝性疾病，治療的關(guān)鍵尚需患者良好的配合，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等以調(diào)理機(jī)體的代謝功能，從根本上改善痰濕體質(zhì)，如此方有根治之希冀。

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收稿日期：2018-12-19;修回日期：2019-04-02