申海艷 周靜 肖麗娜 姚血明 周佳燕 張瓊予

【摘 要】 延續(xù)性護理能有效提高患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者延續(xù)性護理還處于初級階段，需要解決的問題較多。我國應(yīng)在國內(nèi)外研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，拓展延續(xù)性護理的內(nèi)容，不斷完善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者延續(xù)性護理的模式。結(jié)合近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，從延續(xù)性護理的概念、發(fā)展過程、常見模式、方法及存在的問題等方面進(jìn)行綜述，以探討延續(xù)性護理在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用及其發(fā)展，更好地為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出院后開展延續(xù)性護理提供參考。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;延續(xù)性護理;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性、難治性自身免疫性疾病。本病病程長，致殘率高。隨著我國老齡化程度不斷加劇，RA患者也不斷增多。本病的治療和康復(fù)是一個長期的過程，患者出院后未繼續(xù)規(guī)范治療，缺乏有效的護理指導(dǎo)，成為患者疾病控制不佳、反復(fù)住院的原因之一。因此，針對RA患者出院后的延續(xù)性護理成為護理工作者關(guān)注的重點。大量研究顯示，延續(xù)性護理可以讓RA患者在出院后得到持續(xù)、有效的康復(fù)指導(dǎo)，可降低患者花費和復(fù)診頻率，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[1-3]?，F(xiàn)結(jié)合近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，從延續(xù)性護理的概念、發(fā)展過程、常見模式、主要方法及存在的問題等方面進(jìn)行綜述，旨在讓護理工作者了解我國RA患者延續(xù)性護理的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀，為今后在RA患者中開展延續(xù)性護理提供一定的參考。

1 延續(xù)性護理的概念及發(fā)展

1.1 延續(xù)性護理的概念 延續(xù)性護理是美國賓夕法尼亞大學(xué)在1947年首次提出的，強調(diào)醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在患者轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)的同時應(yīng)伴隨患者無間斷的照護同步轉(zhuǎn)移過去[4]。1969年蒙特利爾國際護理理事會把延續(xù)性護理定義為：讓患者在需要時能從相應(yīng)醫(yī)護人員處獲得照顧性護理的一種系統(tǒng)方法[5]。美國延續(xù)護理聯(lián)盟（Care Continuum Alliance）認(rèn)為，延續(xù)護理是綜合性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務(wù)，目的在于實現(xiàn)不同健康狀態(tài)下，對多種醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量和價值的不斷改進(jìn)[6]。NAYLOR等[7]認(rèn)為，延續(xù)性護理特征還應(yīng)包括相關(guān)人群的轉(zhuǎn)移階段、時限性、對患者和家屬的宣教等，以避免各種不良的臨床結(jié)局。在我國，從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭是延續(xù)性護理研究的重點;患者圍出院后實施一系列相應(yīng)延續(xù)性護理活動，以達(dá)到促進(jìn)患者從醫(yī)院順利過渡到社區(qū)或家庭的目的，從而改善出院結(jié)局。

1.2 延續(xù)性護理的發(fā)展 在醫(yī)療護理的發(fā)展過程中，以往醫(yī)護工作側(cè)重于患者住院期間的治療與護理，患者一旦出院，相關(guān)健康信息就很難收集[8]。20世紀(jì)美國賓夕法尼亞大學(xué)率先開展延續(xù)性護理的試驗研究后，英國、日本等國家才相繼發(fā)展了延續(xù)性護理。2001年香港理工大學(xué)黃金月率先將延續(xù)性護理引入我國香港地區(qū)，借鑒國外的研究和經(jīng)驗，在香港開展了以糖尿病患者為研究對象的延續(xù)性護理研究[9]。而大陸地區(qū)的延續(xù)性護理研究和實踐缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的出院計劃指南，且延續(xù)性護理在引進(jìn)后沒有立即引起重視，直到21世紀(jì)初才受到關(guān)注，護理學(xué)者從2007年起開始將延續(xù)性護理模式運用于臨床護理實踐[10]。羅永娟等[11]率先對出院的RA患者開展隨訪及相關(guān)延續(xù)性護理指導(dǎo)，結(jié)果RA患者的預(yù)后明顯改善。隨著我國RA患者對延續(xù)性護理的需求增加[12]，開展延續(xù)性護理已成為近年來研究的熱點。

2 國內(nèi)外RA延續(xù)性護理模式

2.1 國內(nèi)RA延續(xù)性護理常見模式

2.1.1 奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)性護理模式 奧馬哈系統(tǒng)是美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（VNAO）在20世紀(jì)70年代研發(fā)的以記錄和分析患者的臨床資料問題程序為框架的綜合系統(tǒng)，主要包括問題評估系統(tǒng)、干預(yù)方案和成效評價系統(tǒng)，是北美護理協(xié)會（NANA）認(rèn)可的國際標(biāo)準(zhǔn)護理語言體系[13]。黃金月等[14]開展奧馬哈系統(tǒng)在延續(xù)性護理中的應(yīng)用，強調(diào)以服務(wù)對象為中心的整體護理理念，為臨床護士提供全面評估患者病情的有效工具，對護理工作具有重要的指導(dǎo)意義。岳旭麗等[15]采用奧馬哈問題分類系統(tǒng)對RA出院患者進(jìn)行評估，得出結(jié)論，奧馬哈系統(tǒng)能全面地評估RA患者發(fā)生的健康問題，使社區(qū)護理干預(yù)工作得到了科學(xué)的理論指導(dǎo)。

2.1.2 4C延續(xù)性護理模式 該模式最早應(yīng)用于我國香港地區(qū)，4C模式指全面性（comprehensiveness）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continuity）、協(xié)作性（collaboration）。全面性是指能全面評估個人健康問題，預(yù)見患者健康需求;協(xié)調(diào)性是指不同層次多專業(yè)的照顧;延續(xù)性是指不間斷的護理評估服務(wù);協(xié)作性是指不同專業(yè)的相互協(xié)作過程。該模式較成熟，是我國大陸延續(xù)性護理模式的基礎(chǔ)[16]。

2.1.3 RED（Re-engineered Discharge）模式 RED模式源自于波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，是為出院患者加強出院流程指導(dǎo)，減少院后不良事件發(fā)生的一種護理模式[17]。張利娟等[18]運用RED模式對57例RA患者實施延續(xù)性護理對照常規(guī)出院指導(dǎo)，6個月后對2組患者的疾病狀態(tài)、健康行為及再入院率等進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者的再入院率、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、生活質(zhì)量評分、服藥依從性等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;RED模式能改善患者的疾病狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，且能降低RA患者的再入院率，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.2 國外RA延續(xù)性護理常見模式 國外延續(xù)性護理模式有多種，根據(jù)延續(xù)性護理階段不同，美國延續(xù)性護理模式可大致分為兩類。一類是院內(nèi)的延續(xù)性護理，即患者在住院期間開展的延伸護理服務(wù);較常見模式有源自賓夕法尼亞大學(xué)的高級實踐護士（APN）延續(xù)性護理模式。此模式適用于各類慢性病患者，通過APN制定相應(yīng)的出院計劃或回訪計劃，讓患者在出院后能夠得到恰當(dāng)?shù)淖o理延伸服務(wù)，進(jìn)而降低疾病的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)康復(fù)，提高患者的整體生命質(zhì)量。加拿大麥克馬斯特大學(xué)護理學(xué)院副教授DENISE[19]提出，當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式中，明確APN延續(xù)性護理的職責(zé)對臨床護理工作起著非常重要的作用。近年來，APN的角色得到了快速發(fā)展。而另一類是以社區(qū)或家庭為基礎(chǔ)的院外延伸護理，讓慢性病患者在院外得到連續(xù)的延伸服務(wù)，以延續(xù)護理團隊模式最常見;而此模式必須要團隊的密切合作，共同制定出適當(dāng)?shù)姆桨?，提高對患者的服?wù)質(zhì)量[20]。

3 RA延續(xù)性護理方法及應(yīng)用

3.1 出院計劃 出院計劃是指保證患者從一個健康機構(gòu)順利轉(zhuǎn)移到另一個機構(gòu)（包括家庭、社區(qū)等）的動態(tài)護理過程;從患者入院當(dāng)天開始制定，持續(xù)至出院后的一段時間，整個過程需要多學(xué)科的共同合作[21]。以出院計劃為主的延續(xù)性護理模式應(yīng)用于RA患者群體，能夠有效改善患者的遵醫(yī)行為，減少疾病急性發(fā)作概率，提升患者的整體生存質(zhì)量，尤其在生理、心理、社會關(guān)系及健康狀況方面，患者主觀感覺改善也較明顯[22-23]。RA患者經(jīng)住院治療，通常只能控制病情，出院后仍需長時間的服藥或功能鍛煉才能逐漸緩解癥狀。根據(jù)RA的疾病特征和患者本身的康復(fù)需求，讓RA患者得到延續(xù)性護理服務(wù)就顯得非常重要。因此，出院計劃近年來在RA患者中得到很好的開展。

3.2 回 訪 回訪是延續(xù)性護理的主要內(nèi)容，目前我國延續(xù)性護理主要采用電話隨訪、上門訪視（家庭訪視）2種方式。電話隨訪是指運用電話與患者及家屬建立溝通渠道，從而實現(xiàn)患者出院后的延伸護理[24]。具有簡單、實用、費用低廉的特點，被廣大醫(yī)務(wù)人員運用于延續(xù)性護理過程中。有研究表明，采用電話隨訪形式的延續(xù)性護理服務(wù)對改善RA患者的生活質(zhì)量有一定積極作用[25]。張函等[26]開展電話隨訪模式對RA患者疲乏癥狀影響的延續(xù)性護理研究，發(fā)現(xiàn)電話隨訪模式的延續(xù)性護理能提高患者的功能狀態(tài)，明顯緩解RA患者的疲乏。黃映華等[27]將68例RA患者在對照組護理基礎(chǔ)上加延續(xù)性護理干預(yù)，探討延續(xù)性護理對生存質(zhì)量的影響，得出結(jié)論，出院前指導(dǎo)和電話隨訪延續(xù)性護理干預(yù)能改善RA相關(guān)指標(biāo)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量。但電話隨訪也有一定的局限性，如有時回訪會被患者及家屬拒絕或患者聯(lián)系方式更改、有誤等。這有待于醫(yī)護人員在今后的工作中向患者宣教電話隨訪的重要性，以取得患者的配合。訪視被歐美國家稱為“家庭訪視”，在我國被稱為“訪視護理”。國際訪視護理權(quán)威雜志《Home Healthcare Nurse》認(rèn)為訪視護理是發(fā)生在被訪視者的家中，訪視人員、被訪視者及家庭成員的互動過程，其功能是改善被訪視者的健康狀況，協(xié)助掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強自理能力[28]。隨著我國近年來人口老齡化的加劇，慢性病的發(fā)病率逐年攀升，RA患者也逐漸增多，訪視護理（上門訪視）成為近年來慢性病延續(xù)性護理的熱點。但目前訪視護理在RA患者中的相關(guān)運用研究較少。

3.3 基于社交網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育 隨著近年來互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展與普及，誕生了醫(yī)療服務(wù)的新模式：QQ、微信、移動醫(yī)療App等社交網(wǎng)絡(luò)平臺成為人們生活中不可或缺的溝通工具，也成為醫(yī)護人員與患者出院后溝通的常見渠道。將新型快捷的溝通工具運用于延續(xù)性護理中，不僅可以減少醫(yī)務(wù)人員的工作障礙，還能提高患者的接受程度;雖然存在一些問題，但其優(yōu)點得到了多數(shù)患者的肯定[29]。胡秋俠等[30]運用QQ網(wǎng)絡(luò)平臺對RA患者進(jìn)行延續(xù)性護理研究，觀察延續(xù)性護理對治療效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用QQ網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行延伸性護理能明顯提高RA患者的服藥依從性，減輕患者急性期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量?，敓醽喣尽ぐ⒉坏乩锬镜萚31]采用移動醫(yī)療APP與微信群對RA患者進(jìn)行相應(yīng)的延續(xù)性護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用移動醫(yī)療APP與微信群的延續(xù)性護理能改善RA患者的焦慮、抑郁情況，提高用藥依從性、疾病認(rèn)知程度和生活質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)化的延伸服務(wù)作為新型延續(xù)性護理的模式，可以強化患者疾病管理自身能力和康復(fù)信心;同時有助于縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);增加醫(yī)患之間的信任感。

3.4 其他方法及應(yīng)用 健康講座及病友會也是延續(xù)性護理的重要組成部分，健康知識講座能提高患者的健康觀念，了解更多疾病相關(guān)知識，提高患者自我護理能力。張永紅等[32]采用醫(yī)護合作式健康教育對100例RA患者開展相應(yīng)的健康知識講座，出院時進(jìn)行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)滿意率高達(dá)93%;調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RA患者對健康教育有著較強的需求，并希望得到心理支持。張永紅等[33]將“風(fēng)濕之家”病友會作為載體探究風(fēng)濕病患者自我管理意識，每年為患者組織多種病友會，對患者進(jìn)行健康教育，并進(jìn)行相應(yīng)評價;結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在參加病友會前后對疾病的認(rèn)識、服藥依從性、自我管理等能力顯著提高（P < 0.01）。通過健康講座、病友會等不同形式的健康知識宣教，能讓患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療，對控制疾病的進(jìn)展、改善生活質(zhì)量具有重要作用。

4 存在的問題

4.1 醫(yī)護人員認(rèn)知度低 近年來延續(xù)性護理在我國快速發(fā)展，模式也越來越多，在整個醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用;但醫(yī)護人員對延續(xù)性護理概念的認(rèn)識不足，還缺乏延續(xù)性護理理念，僅單純地進(jìn)行相應(yīng)疾病知識宣教，而忽視了患者出院后的需求;對延續(xù)性護理干預(yù)知識掌握不清楚，導(dǎo)致無法有效地開展延續(xù)性護理服務(wù)。目前，我國延續(xù)性護理的實施狀況總體較差，研究顯示，臨床護士延續(xù)性護理知信行水平亟待加強，建立和完善護士延續(xù)性護理培訓(xùn)體系和資格認(rèn)證勢在必行[34]。

4.2 缺乏有效的RA延續(xù)性護理質(zhì)量評估工具 有效的延續(xù)性護理評估工具是開展延續(xù)性護理研究的基礎(chǔ)。通過檢索RA延續(xù)性護理有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前文獻(xiàn)主要為RA延續(xù)性護理的具體干預(yù)措施，適用于RA的延續(xù)性護理評估工具很少[35]。由此可見，我國RA延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系急需進(jìn)一步提高;怎樣結(jié)合患者反饋意見、臨床相關(guān)指標(biāo)等方面建立延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系或工具，或?qū)⒊蔀樽o理研究的新方向。

4.3 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)護理服務(wù)體系 國外延續(xù)性護理模式發(fā)展成熟，而我國延續(xù)性護理實施者多數(shù)是醫(yī)院護士，沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病延續(xù)性護理模式;RA患者病程長，醫(yī)院通常不能滿足患者長期住院的需求，出院后多數(shù)RA患者仍需要持續(xù)的、規(guī)范的延續(xù)性護理服務(wù);而目前我國延續(xù)性護理的持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性較差，患者出院后相應(yīng)的機構(gòu)通常不能有效、持續(xù)地為RA患者提供合適的延續(xù)性護理服務(wù)。我國社區(qū)醫(yī)護人員素質(zhì)參差不齊，社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療資源不均衡，導(dǎo)致醫(yī)院與社區(qū)不能有效的銜接，延續(xù)性護理實施不到位，最終成效不佳，影響了整體護理服務(wù)質(zhì)量，限制了延續(xù)性護理在我國的有效發(fā)展[36-37]。因此，今后應(yīng)建立一套完整的延續(xù)性護理服務(wù)體系，培養(yǎng)專業(yè)化的延續(xù)性護理團隊，開展規(guī)范化的延續(xù)性護理服務(wù)，提升整體護理服務(wù)的能力。

5 展 望

我國現(xiàn)階段延續(xù)性護理仍處于起步階段，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，RA患者對延續(xù)性護理的需求越來越高。從醫(yī)院延伸到社區(qū)的護理服務(wù)是未來發(fā)展的方向。在延續(xù)性護理實施的過程中，我國需在借鑒國外延續(xù)性護理模式基礎(chǔ)上，加強醫(yī)護人員對延續(xù)性護理相關(guān)知識的培訓(xùn);建立專業(yè)的延續(xù)性護理團隊;制定標(biāo)準(zhǔn)化的RA延續(xù)性護理質(zhì)量評價體系;拓展延續(xù)性護理的內(nèi)容;不斷完善RA患者延續(xù)性護理的方法，使醫(yī)護人員能為RA患者提供規(guī)范的延續(xù)性護理服務(wù);讓患者即使出院也能夠得到多層次、全方面、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)和疾病管理，將是未來延續(xù)性護理發(fā)展的必然趨勢。

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收稿日期：2019-02-28;修回日期：2019-04-08