張宇航

汝州市中醫(yī)院，河南 汝州 467599

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)近年來成為腦血管病研究的熱點問題，是腦血管病研究的重點領(lǐng)域之一。CSVD是指腦內(nèi)的小動靜脈、微動靜脈、毛細(xì)血管病變所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，所造成的腦實質(zhì)損害主要位于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，是一類多種病因?qū)е履X小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管受累等引起腦組織低灌注狀態(tài)下缺血缺氧的病理過程。認(rèn)知功能障礙是CSVD患者常見的臨床癥狀，文獻(xiàn)報道血管性癡呆患者中 35%～67%是由CSVD引起的[1-3]，腦小血管病認(rèn)知功能障礙的診斷是一個綜合評估的過程，包括臨床體格檢查、影像學(xué)多模態(tài)成像和生化檢驗等，并排除其他病因?qū)е碌南嚓P(guān)認(rèn)知功能障礙，作出最終的診斷，其中主要依賴于臨床及影像學(xué)方面的檢查。腦部CT和磁共振檢查可以明確CSVD的諸多陽性表現(xiàn)，CSVD的主要影像學(xué)表現(xiàn)有腔隙性梗死、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦出血、腦微出血、微梗死、腦萎縮、血管源性白質(zhì)旁高信號及血管周圍間隙的擴大等[4]，急性發(fā)作表現(xiàn)為腦出血或腔隙性梗死，而病變慢性期因缺乏特異性癥狀，臨床工作中依賴影像學(xué)特征及評估有無相關(guān)危險因素[5]。本研究回顧性分析缺血性腦小血管病發(fā)生的危險因素，并以影像學(xué)特征為主線歸類，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者認(rèn)知功能障礙，總結(jié)CSVD的臨床特征。

1 資料與方法

1．1研究對象整理2016-06—2018-05收治的缺血性腦小血管病116例，男76例，年齡(61.2±7.8)歲，女40例，年齡(66.5±6.2)歲，按照影像學(xué)特征的不同表現(xiàn)，分為4個觀察組，依次為腔隙性梗死組35例，腦白質(zhì)病變組37例，擴大的血管周圍間隙組15例，混合組(合并兩種或兩種以上)29例。選取同期20例正常體檢門診病歷資料作為對照組。入組選擇時比較篩選各組內(nèi)人群的性別、年齡、受教育程度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法對各組資料進(jìn)行可能相關(guān)的危險因素統(tǒng)計，包括人口學(xué)數(shù)據(jù)特征、實驗室檢驗資料及腦部CT、MR及DSA，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者認(rèn)知水平，分析缺血性腦小血管病發(fā)生的危險因素及其影像表現(xiàn)。實驗室檢驗資料一般采集患者入院時清晨空腹外周血，腦部影像學(xué)資料包括腦部CT平掃及腦血管CTA，磁共振腦部檢查序列主要有平掃橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI及矢狀位FLAIR，磁共振腦血管MRA等，DSA檢查部位為主動脈弓及全腦血管造影，造影包括完整的動脈期、腦實質(zhì)期及靜脈期圖像，臨床預(yù)判的責(zé)任血管加做三維剪影成像，所有影像學(xué)資料判讀由3名高年資影像科醫(yī)師獨立完成，2位以上醫(yī)師的相同判定結(jié)論為有效結(jié)論，計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2．1CSVD組與對照組相關(guān)危險因素比較高血壓、N/L、P/L、Hcy是CSVD的獨立危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 CSVD組與對照組相關(guān)危險因素比較

2．2CSVD患者認(rèn)知功能損害分析以CSVD組患者的MoCA評分為變量，與諸相關(guān)危險因素關(guān)聯(lián)分析，高血壓、GLU、Hcy、UA、APOB、SVD總負(fù)荷與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MoCA評分CSVD各組與對照組中視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意力、語言流暢、抽象能力評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CSVD組間比較腔隙性梗死組、腦白質(zhì)病變組、擴大的血管周圍間隙組的MoCA評分及各認(rèn)知域評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，混合組MoCA總分及各認(rèn)知域評分均低于其余CSVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究對不同類型的CSVD病進(jìn)行認(rèn)知功能測評，發(fā)現(xiàn)缺血性腦小血管病對認(rèn)知功能的損害主要表現(xiàn)在視空間執(zhí)行能力、記憶、注意力、語言流暢、抽象能力。CSVD與慢性缺血或低灌注、小血管結(jié)構(gòu)改變、炎癥反應(yīng)及血管周圍改變等因素有關(guān)[6-9]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床的廣泛應(yīng)用，使得CSVD的檢出率大大提高，分類也更加精細(xì)、準(zhǔn)確。單次腦部影像學(xué)檢查即可在老年人群中發(fā)現(xiàn)兩種或多種神經(jīng)影像學(xué)特征，這種多種影像學(xué)特征疊加存在的情況較為常見[10-12]，所以應(yīng)用CSVD 總負(fù)擔(dān)評分來綜合評估，就可以相對整體性的反映腦小血管病的臨床特征。

腦小血管病臨床可表現(xiàn)為急性血管閉塞導(dǎo)致的腦卒中，也可因表現(xiàn)為慢性進(jìn)展的神經(jīng)功能缺損，常見認(rèn)知功能損害及日常生活能力下降，癥狀無特異性，腦小血管病相關(guān)的的認(rèn)知功能損害可能與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受累相關(guān)[13]，其記憶損害相對輕微。腔隙性梗死灶的數(shù)量增多是認(rèn)知功能減退獨立預(yù)測因素。

腦小血管多源于軟腦膜血管分支、大血管的深穿支動脈，為終末血管，直徑50～400 μm，無吻合支及 側(cè) 支 循 環(huán)，供應(yīng)最深和最接近大腦半球中部及腦干的區(qū)域[14]，因此CSVD的診斷主要依賴于影像學(xué)技術(shù)。MRI 因其較高的軟組織分辨率，是CSVD的主要檢查方法，彌散 加 權(quán) 成 像DWI序列對于急性期梗死灶的判斷較為敏感，磁敏感成像序列SWI對于腦內(nèi)的微出血灶十分敏感，3D血管成像有利于判斷梗死灶的+責(zé)任血管。CT相對于MRI具有快捷、方便的優(yōu)點，但是其軟組織分辨率不如MRI，對于急性期的出血非常敏感，是判斷急性期出血最佳方法。CTA相對于MRA血管成像能夠更準(zhǔn)確的判斷動脈粥樣硬化斑塊的鈣化，DSA全腦血管造影則是腦血管評估的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是三維動態(tài)腦血管剪影成像在判斷復(fù)雜迂曲血管方面更加直觀、準(zhǔn)確[15]。

本研究以影像學(xué)特征為主線歸類總結(jié)缺血性腦小血管病相關(guān)危險因素，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估患者認(rèn)知功能障礙，總結(jié)了缺血性腦小血管病的臨床特征，但由于缺血性腦小血管病臨床特征無特異性，所以應(yīng)以影像學(xué)分類來區(qū)分評價，對于預(yù)測CSVD患者的認(rèn)知損害程度更有臨床意義。