耿 飛 陳 麗

解放軍第990醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)神經(jīng)內(nèi)科，河南 信陽 464000

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為腦組織的損傷及顱骨骨折，屬于危重疾病[1-4]。顱腦損傷通常進展迅速，臨床并發(fā)癥多、治療難度大，患者昏迷時間長[4-6]。外科手術治療是目前機芯顱腦損傷臨床治療的主要手段。改良去大骨瓣減壓術在顱骨損傷的治療中已得到廣泛的應用，且效果良好[7]。奧拉西坦具有促進學習記憶、保護和激活神經(jīng)細胞的作用，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。顱腦損傷患者通常處于昏迷狀態(tài)[8-10]，而患者免疫功能的強弱與手術效果和患者的術后預后密切相關[11]。本研究分析奧拉西坦聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術對顱腦損傷患者免疫功能的影響，為臨床合理治療提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對象以解放軍第990醫(yī)院 2017-01—2018-08收治的顱腦損傷患者為研究對象。納入標準：有明確顱腦損傷史；經(jīng)頭顱CT檢查確認；格拉斯哥評分9～12分，且昏迷至送醫(yī)時間≤6 h；臨床資料完整且未中途退出，家屬均知情同意。排除標準：心肝腎等器官功能異常或障礙患者；嚴重的代謝系統(tǒng)疾病患者；嚴重的全身免疫性疾病患者；并發(fā)惡性腫瘤患者；臨床資料不完整或未完成本研究患者。150例患者中高空墜落58例，外物擊打42例，交通事故50例。所有患者按照治療方法分為2組：對照組(n=75)和觀察組(n=75)。對照組男43例，女32例，年齡24～66(42.1±22.8)歲；受傷原因包括交通事故25例，高空墜落29例，外物擊打21例。觀察組男42例，女33例，年齡24～64(42.6±22.0)歲，受傷原因包括交通事故25例，高空墜落29例，外物擊打21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法對照組患者接受改良去大骨瓣減壓術治療：行氣管插管，采取全麻，自顴弓中點開始，向后上耳郭上方以問號形狀至頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)向顳部，頂正旁開4～5 cm中矢狀線，于中線旁邊前額發(fā)際處停止。骨窗下界與顴弓齊平，后至乳突前，前達額骨隆突后部與顳窩，咬除部分蝶骨、顴突后方額骨，使前顱凹底充分暴露，利用咬骨鉗徹底咬平蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部，至平顴弓水平顯露中顱凹底，骨窗面積12 cm×10 cm。擴大硬腦膜，使其成形，減張縫合人工腦膜，硬膜下間隙中心處以骨窗為標志，牽拉硬膜，使其高出腦表面。留置引流管，逐層縫合。術后給予對癥治療。觀察組患者接受奧拉西坦聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術治療：奧拉西坦注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060070)4 g溶解于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，1次/d，2周為1個療程。

1．3觀察指標

1．3．1 臨床效果評價：臨床效果分為顯效、有效和無效。有效：治療后意識明顯恢復，但存在一定的神經(jīng)功能障礙，卻不影響正常生活；有效：治療后意識較為清醒，能夠在外力的幫助下進行基本的正?；顒?；無效：治療后意識模糊，臨床確診為植物狀態(tài)或死亡。

1．3．2 MMSE評分和GCS評分：MMSE評分包含5項，其中包含定向力為10分，記憶力為3分，注意力和計算力為5分，回憶能力為3分和語言能力為9分，總計30分。采用格拉斯哥量表(GCS)評分，滿分19分，分值越高表示患者的狀態(tài)越好。

1．3．3 免疫功能分析：T細胞淋巴亞群CD3+、CD4+、CD8+檢測試劑盒均購自中國軍事醫(yī)學科學院，檢測操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2．12組臨床效果比較觀察組總有效率92.0%，明顯高于對照組的81.3%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.667，P<0.05)。見表1。

2．22組治療后顱內(nèi)壓及GCS評分變化2組患者治療后顱內(nèi)壓明顯降低(P<0.05)，MMSE評分和GCS評分明顯升高(P<0.05)；與對照組相比，觀察組上述指標升高更明顯(P<0.05)。見表2。

2．32組免疫功能分子水平影響2組患者治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯升高(P<0.05)，且與對照組相比，觀察組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

2．42組并發(fā)癥發(fā)生率比較2組并發(fā)癥包括癲癇、遲發(fā)性血腫、切口疝、腦膨出和感染，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表1 2組臨床效果比較 [n(%)]

表2 2組治療后顱內(nèi)壓及GCS評分比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表3 2組免疫功能分子水平比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

顱腦損傷患者多表現(xiàn)為嚴重水腫，且并發(fā)癥多、病死率高，為臨床上最常見的神經(jīng)外科疾病[12]。顱腦損傷通常采用手術進行治療，但患者術后通常會并發(fā)認知功能障礙，其致殘率和病死率較高[13-15]。奧拉西坦為作用于大腦皮質(zhì)和海馬等部位、具有促進學習記憶能力的GABA衍生物，在保護神經(jīng)功能、修復損傷的過程中發(fā)揮重要作用[16]。本研究顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，2組治療后顱內(nèi)壓均明顯降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、MMSE評分和GCS評分明顯升高，且觀察組升高更明顯，提示奧拉西坦聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術能有效治療顱腦損傷，且對患者的免疫功能有明顯恢復作用。同時，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，表明奧拉西坦聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術對顱腦損傷時安全性高。

改良去大骨瓣減壓術可降低重度顱腦損傷患者術后顱內(nèi)壓，且GCS評分都能夠得到顯著提升，術后并發(fā)癥發(fā)生率非常低[17-18]。采用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死患者的臨床療效顯著，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量[19]，而高壓氧聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷患者，可有效降低顱內(nèi)壓，改善昏迷狀況，并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。改良去大骨瓣減壓術治療SBI，可提高治療效果，減少并發(fā)癥[21]。研究[22]表明，重度顱腦損傷實施改良去骨瓣減壓術治療能縮短手術用時和住院用時，減輕患者的經(jīng)濟負擔，改善預后。已有證據(jù)顯示，重型顱腦損傷患者血清中炎性因子水平及免疫功能存在明顯異常，而不同的治療措施可能通過調(diào)節(jié)上述因子水平的異常發(fā)揮作用[23-25]。奧拉西坦與前列地爾聯(lián)合治療可有效促進血管性癡呆患者受損神經(jīng)細胞恢復，提高認知功能及日常生活能力，延緩癡呆的進行性加重[26-29]。依達拉奉聯(lián)合奧拉西坦治療高血壓腦梗死療效可靠，可明顯改善患者的神經(jīng)缺損程度和認知水平[30]?？嗟幼⑸湟郝?lián)合奧拉西坦能夠顯著降低重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率，改善患者近期神經(jīng)功能和日?；顒幽芰?，其機制可能與緩解患者高凝狀態(tài)、抑制血清炎性因子表達有關[31]。另外，給予老年重型顱腦損傷患者開竅醒神湯聯(lián)合奧拉西坦治療能夠有效改善患者的腦神經(jīng)功能，降低炎癥因子的水平表達，穩(wěn)定患者的病情，且在常規(guī)治療老年急性顱腦損傷的基礎上加用奧拉西坦注射液和醒腦靜注射液，可顯著改善意識水平、精神狀態(tài)等，促進神經(jīng)功能的恢復[32-33]。同時，銀杏葉提取物聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療血管性癡呆效果顯著，可改善認知功能[34-38]。研究證實，奧拉西坦對顱腦損傷所致神經(jīng)功能缺失有明顯的效果，且可發(fā)揮老年重型顱腦損傷患者腦保護作用[39-43]。另外，奧拉西坦對重癥顱腦損傷及其繼發(fā)腦梗死效果顯著，也可明顯提高患者的認知功能[44-51]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療后顱內(nèi)壓明顯降低，MMSE評分和GCS評分明顯升高，提示奧拉西坦能增強改良去大骨瓣減壓術能有效治療顱腦損傷。但目前關于奧拉西坦治療前后患者免疫功能變化的報道較少，而本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯升高，提示奧拉西坦聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術能有效治療顱腦損傷，且對免疫功能有明顯恢復作用。以后將進一步增大樣本量，采用其他評分方式對臨床效果進行評估，為更準確運用奧拉西坦聯(lián)合改良大骨瓣減壓術的臨床效果提供參考。