呂 強(qiáng)

河南省兒童醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

兒童顱腦腫瘤的患病是兒童腫瘤中的第2位，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1-3]，我國(guó)顱內(nèi)腫瘤新發(fā)病例中16%～20%的新發(fā)病例為兒童顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率與患病率僅次于兒童白血病。第四腦室為兒童顱內(nèi)腫瘤常見(jiàn)的發(fā)病位置，且主要以惡性隨母細(xì)胞瘤為主。手術(shù)為顱內(nèi)腫瘤的主要治療方式，兒童顱腦手術(shù)的基本原則為對(duì)腫瘤進(jìn)行最大程度的切除并最大程度的減少患兒中樞神經(jīng)的損傷。顯微手術(shù)是臨床上廣泛用于顱腦腫瘤的治療方案，但許多研究均指出[4-7]，顯微手術(shù)不能徹底切除腫物，易增加患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤復(fù)發(fā)率。神經(jīng)內(nèi)鏡是一種近年來(lái)受到臨床工作者廣泛關(guān)注的手術(shù)器械，具有創(chuàng)傷小、用時(shí)短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，被普遍用于成人顱腦腫瘤顯微手術(shù)的輔助治療中，并取得較好臨床治療效果[8]。但其在兒童顱腦腫瘤中的研究報(bào)告較少，本次研究就對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療兒童顱內(nèi)腫瘤的臨床效果以及安全性進(jìn)行探討，為兒童顱腦腫瘤的臨床治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-02—2016-01收治鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的顱腦腫瘤患兒70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡7個(gè)月～13(6.50±1.35)歲；(2)病程1～13(5.10±0.95)個(gè)月；(3) MRI或CT等輔助檢查確診為第四腦室顱內(nèi)腫瘤，并伴頭痛、嘔吐、眩暈、軀干共濟(jì)失調(diào)及肢體無(wú)力等顱內(nèi)壓增高、小腦損傷以及神經(jīng)損害等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙患者；(2)同時(shí)合并嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究的患兒。所有患兒家屬均簽署知情同意書，并表示對(duì)研究?jī)?nèi)容理解。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患兒在年齡、性別以及臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2方法所有患兒入院后均予以完善相關(guān)檢查，給予止吐、補(bǔ)液、抗炎、將顱內(nèi)壓以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療[8]，并對(duì)具備手術(shù)適應(yīng)證的患兒予以擇期手術(shù)：對(duì)照組予以行小腦延髓裂-蚓部聯(lián)合入路顯微手術(shù)，而觀察組則予以行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)后顱窩正中入路顯微手術(shù)，具體操作如下：(1)對(duì)照組：入室后調(diào)整機(jī)器，調(diào)整好顯微鏡的距離并將其放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，撤銷復(fù)試。對(duì)所有患兒進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，全身麻醉后根據(jù)影像學(xué)確定患兒的腫瘤確切位置，并進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，將顯微鏡經(jīng)骨窗取硬膜位置放入。在顯微鏡下釋放腦脊液，暴露腫瘤后采用電凝方式對(duì)腫瘤實(shí)施顯微鏡下切除[9]。(2)觀察組：在予以對(duì)照組手術(shù)操作的前提下，予以神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療。在對(duì)顱內(nèi)腫瘤組織的頂部、外側(cè)部以及背部進(jìn)行分離時(shí)，采用30°神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)腫瘤組織以及鄰近的重要組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)分辨，并在直視下完成腫瘤組織切除操作，在顯微鏡下將腫瘤結(jié)節(jié)及腫瘤包膜采用電凝分離至一定空間之后，再次將神經(jīng)內(nèi)鏡置入，觀察顯微鏡不能查看的盲區(qū)，并在顯微鏡直視的作用下對(duì)腫瘤組織進(jìn)行有效切除[10]。手術(shù)操作要點(diǎn)如下[11-12]：(1)小腦前下動(dòng)脈以及小腦后下動(dòng)脈多為責(zé)任血管，損傷后易導(dǎo)致大出血。因此在腫瘤被暴露后，應(yīng)先對(duì)腫瘤的供血血管進(jìn)行探查，對(duì)腫瘤供血血管和非供血血管予以確認(rèn)后，保留非腫瘤供血血管，同時(shí)沿著腫瘤表面對(duì)腫瘤供血血管實(shí)施電凝阻斷，以減少術(shù)中出血；(2)應(yīng)采取不同的切除方法切除不同質(zhì)地的腫瘤，先對(duì)腫瘤進(jìn)行瘤內(nèi)切除，減小顱腦腫瘤體積，使患兒的顱內(nèi)高壓得到充分的緩解。然后對(duì)腫瘤以及周圍毗鄰的組織關(guān)系進(jìn)行分辨，對(duì)患兒顱內(nèi)上頸髓、第四腦室尾部、導(dǎo)水管以及閂的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)后，再對(duì)腫瘤從上至下、從內(nèi)至外等進(jìn)行分離。(3)對(duì)于靠近腦干的腫瘤切除操作應(yīng)謹(jǐn)慎，手術(shù)切術(shù)腫瘤時(shí)若發(fā)現(xiàn)腫瘤顏色由灰暗變成粉紅色或變淡時(shí)應(yīng)即刻停止手術(shù)操作。對(duì)于接近腦干表面的腫瘤組織應(yīng)將其與腦干表面進(jìn)行充分分離后再將組織輕輕提起，并采取無(wú)張力切除的方式對(duì)其進(jìn)行切除，禁止對(duì)腦干表面進(jìn)行任何顯著的牽拉操作。(4)術(shù)中出血量較多時(shí)，可采用止血紗布配合棉片對(duì)出血部位進(jìn)行壓迫止血；手術(shù)期間務(wù)必對(duì)患兒的神經(jīng)電生理及生命體征監(jiān)測(cè)進(jìn)行密切關(guān)注，電生理監(jiān)測(cè)若出現(xiàn)任何異常均需即刻暫停手術(shù)操作，在對(duì)電生理變化原因進(jìn)行分析，結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨清的前提下，再繼續(xù)進(jìn)行下一步手術(shù)操作。(5)當(dāng)腫瘤組織與正中孔周圍結(jié)構(gòu)黏連緊密時(shí)，不能對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)行分離操作；直視下無(wú)法對(duì)粘連在腦干表面的腫瘤組織進(jìn)行分界時(shí)，可對(duì)粘連表面的薄層腫瘤組織予以保留，待術(shù)后進(jìn)行后期放射性治療。術(shù)后對(duì)患兒實(shí)施常規(guī)包結(jié)工作。

表1 2組患兒一般資料比較

1．3觀察指標(biāo)術(shù)后分別對(duì)2組患兒的手術(shù)切除率、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。進(jìn)行為期2 a的術(shù)后隨訪，并對(duì)2組在隨訪期間的復(fù)發(fā)率、病死率等預(yù)后情況進(jìn)行比較。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究中的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．12組手術(shù)切除率比較觀察組患兒的腫瘤全切除率、次全切除率為97.14%、2.86%，對(duì)照組分別為77.14%、22.86%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．22組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%；觀察組14.29%，2組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2．32組隨訪情況比較隨訪期間3例患兒因遷出而失訪，66例患兒在隨訪期間均能正常生活、學(xué)習(xí)。對(duì)照組術(shù)后6例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.75%，其中4例在二次手術(shù)治療后效果良好，2例死亡，病死率為6.25%。觀察組腫瘤復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.86%，經(jīng)二次手術(shù)治療后效果良好。2組患兒的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組手術(shù)全切除率、次全切除率比較 [n(%)]

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表4 2組隨訪情況比較 [n(%)]

3 討論

兒童顱腦腫瘤是臨床上發(fā)病率最高的兒童實(shí)體腫瘤，其特異性不高且臨床表現(xiàn)多樣，臨床上容易漏診、誤診[9-11]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[12]，兒童顱腦腫瘤的近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為兒童疾病死亡的主要原因之一，嚴(yán)重對(duì)兒童的生命健康造成威脅。兒童顱腦腫瘤發(fā)病形式多樣化，可在各年齡階段各個(gè)部位發(fā)病，相關(guān)研究指出[13-15]，女童多在幕上部位發(fā)病，以鞍區(qū)和大腦半球腫瘤多見(jiàn)，男童多在幕下部位發(fā)病，以第四腦室和小腦腫瘤多見(jiàn)，第四腦室腫瘤是臨床上兒童多見(jiàn)的顱腦腫瘤，并且多為惡性腫瘤。幕上腫瘤以肢體無(wú)力、視野缺損、反應(yīng)遲鈍以及嗜睡等為主要的臨床表現(xiàn)，而幕下腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力減退以及共濟(jì)失調(diào)等，由于幕下腫瘤主要對(duì)腦脊液的正常循環(huán)造成影響，往往損傷小腦功能以及增加兒童的顱內(nèi)壓，因此患兒首發(fā)臨床癥狀較嚴(yán)重，嚴(yán)重者甚至對(duì)兒童的生命健康造成威脅[17-20]。

臨床上對(duì)兒童顱腦腫瘤的治療主要以手術(shù)為主，顯微鏡手術(shù)則是目前臨床上主要的顱腦腫瘤切除手術(shù)方法，通過(guò)顯微鏡的直視作用，能夠較好的洗凈腦硬膜內(nèi)的腦腦囊液，并且對(duì)腦腫瘤組織進(jìn)行有效清除[21-23]。但是隨著外科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及顯微鏡手術(shù)的廣泛使用，許多學(xué)者均指出[24-26]，單純的顯微鏡手術(shù)具有一定的限制性，其在使用操作過(guò)程中存在眾多視野死角，尤其多見(jiàn)于一些深部腫瘤。因此往往導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中腫瘤組織清除不完全，術(shù)后腫瘤殘留率高，顱腦腫瘤的收治治療原則為[27-28]，在不損傷重要血管和神經(jīng)功能的前提下，對(duì)腫瘤進(jìn)行完全切除。隨著近年來(lái)光學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及內(nèi)窺鏡儀器設(shè)備的不斷被完善，神經(jīng)內(nèi)鏡問(wèn)世并在神經(jīng)外科疾病的診斷以及治療中被普遍使用[29-31]。神經(jīng)內(nèi)鏡具有使用方便、靈活便利、用途多、可視范圍廣以及光照明好等特點(diǎn)，能夠應(yīng)用于囊性病變手術(shù)以及顱腦深部病變的手術(shù)中。許多研究指出[32-35]，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)對(duì)顱腦腫瘤切除手術(shù)進(jìn)行治療，能夠?qū)︼@微鏡不能發(fā)現(xiàn)的盲區(qū)予以顯示，并對(duì)腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行“特寫”，較好的彌補(bǔ)了單純顯微鏡手術(shù)中存在的缺點(diǎn)，有效的擴(kuò)大了手術(shù)切除的范圍，避免了因盲目操作而引起的損傷，減少了腦組織被牽拉風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高顱腦手術(shù)的腫瘤切除率以及安全性。

本研究顯示，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)治療的觀察組患兒在腫瘤切除術(shù)后的腫瘤全切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率和病死率均顯著優(yōu)于僅進(jìn)行顯微鏡手術(shù)治療的對(duì)照組。本次研究中采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)后顱窩正中入路的手術(shù)效果優(yōu)于單純小腦延髓裂-小腦蚓部入路，我們認(rèn)為術(shù)中在對(duì)腫瘤各不能直視或分離困難的側(cè)面均導(dǎo)入了神經(jīng)內(nèi)鏡，不僅增大了手術(shù)視野，進(jìn)一步對(duì)腫瘤組織進(jìn)行有效切除，還可有效避免小腦蚓部受到損傷或其供應(yīng)血管被阻斷，從而有效減少術(shù)后小腦性緘默癥的發(fā)生。此外神經(jīng)內(nèi)鏡的器械靈活性可避免過(guò)度牽拉小腦和腦干組織，減少損傷[36-37]。

對(duì)兒童顱腦腫瘤采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)進(jìn)行治療，能有效提高腫瘤的切術(shù)率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，具有較好的安全性及預(yù)后。