朱鳳英 陳英敏 馬書敏 李 玲

河北省人民醫(yī)院影像科，河北 石家莊 050051

急性缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，血管內(nèi)卒中治療(EVT)是近端顱內(nèi)血管閉塞的首選方法，可以明顯降低患者的致殘率和致死率。然而，由于開放血管可能會直接造成血管損傷，有時會發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血(ICH)[1-5]。顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)對于EVT后抗血栓治療的起始時間和強度、預(yù)后以及給予患者的臨床指導意見非常重要。然而，EVT后行CT掃描，高密度的出血不易與高密度的血腦屏障破壞相區(qū)簽別[6-10]。研究表明[11-12]，80%的致命性出血發(fā)生在溶栓后12 h內(nèi)，其余發(fā)生在24 h內(nèi)。因此，取栓術(shù)后出血的早期檢測可以間接限制出血的增加。自2005年引入雙能CT以來，越來越多的人認識到，雙能CT可以用來區(qū)分一些物質(zhì)，如出血和碘對比劑，這是基于出血和碘的X射線密度下的光電和康普頓散射成分之間的差異[13-16]。本研究旨在探討第三代雙能CT虛擬平掃圖像對機械取栓術(shù)后患者早期腦出血的診斷價值，以期對今后取栓術(shù)后患者早期影像學方法的選擇有幫助。

1 資料與方法

1．1一般資料選取河北省人民醫(yī)院2017-11-2018-10收治的急性缺血性腦卒中行機械取栓術(shù)后患者36例，男20例，女16例，年齡37～88(68.10±13.61)歲。術(shù)后立即行雙能CT掃描檢查且24 h后再次行常規(guī)CT平掃檢查。排除標準：24 h后未行CT平掃檢查者。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1．2檢查設(shè)備采用第三代雙源CT(Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)進行雙能CT掃描，具體參數(shù)如下：管電壓/管電流80 kV/310 mA和150 kV(Sn)/207 mA，層厚為4.0 mm，螺距為0.7。掃描范圍自顱頂至枕骨大孔區(qū)，掃描定位線采用AC-PC線。將雙能CT獲得的原始圖像傳至西門子后處理工作站，經(jīng)后處理得到去除對比劑的虛擬平掃圖像和碘圖。

1．3診斷標準由2名對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有豐富診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對混合圖像、后處理所得的VNC及IOM圖像進行分析，得出初診結(jié)論。當意見不一致時協(xié)商得出結(jié)論。雙能CT的診斷標準：僅VNC圖像上顯示高密度者診斷為出血；僅IOM圖像上顯示為高密度者，診斷為血腦屏障破壞引起的造影劑外滲；二者圖像均顯示為高密度者，診斷為出血及造影劑外滲均有。

由于出血持續(xù)時間較長且可能會發(fā)生出血后轉(zhuǎn)化，診斷的參考標準定為24 h后的隨訪CT結(jié)果，即仍由這2名診斷醫(yī)師將隨訪CT圖像與混合圖像和虛擬平掃圖像作對比，隨訪CT中高密度區(qū)持續(xù)存在或稍有變化者確診為出血，高密度區(qū)明顯變小或消失者確診為造影劑外滲。采用畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的方法測定CT值，所有的ROI勾畫均由一名醫(yī)師來完成，重復3次取平均值。

1．4統(tǒng)計學方法運用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，分別計算出混合圖像及虛擬平掃圖像的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，并將混合圖像、雙能CT結(jié)果分別與參考標準CT隨訪圖像結(jié)果進行Kappa一致性檢驗。運用掃描后的混合圖像及VNC圖像高密度區(qū)的CT值繪制診斷為出血患者ROC曲線，分別得出曲線下面積。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2．1雙能CT掃描及24h后隨訪結(jié)果分析36例病人中，混合圖像的診斷結(jié)果：圖像中未見異常高密度影顯示6例，診斷為造影劑外滲23例，診斷為顱內(nèi)出血和造影劑外滲均存在7例。雙能CT診斷結(jié)果：圖像中未見異常高密度影顯示6例，IOM圖像顯示為高密度而VNC圖像未顯示為高密度區(qū)26例，初步診斷為造影劑外滲(圖1A、B、C)，VNC圖像顯示為高密度而IOM圖像未顯示為高密度區(qū)者3例，初步診斷為出血(圖2A、B、C)，VNC圖像及IOM圖像都顯示有高密度區(qū)者1例，診斷為出血及造影劑外滲。

CT隨訪圖像與混合圖像對比結(jié)果：原診斷為造影劑外滲的23例病人中20例在隨訪中得到證實(圖1D)，3例確診為出血(圖2D)；原診斷為出血及造影劑外滲都有7例，其中1例得到了證實，1例診斷為出血，其余5例經(jīng)隨訪證實為僅有造影劑外滲。

CT隨訪圖像與雙能CT對比結(jié)果：原診斷為出血的3例病人中3例確診為出血；原診斷為造影劑外滲的26例病人中25例確診為造影劑外滲，1例經(jīng)隨訪確診為出血；原診斷為出血及造影劑外滲各1例，經(jīng)隨訪確診。

2．2雙能CT平掃對AIS取栓術(shù)后腦出血診斷效能混合圖像診斷顱內(nèi)出血的敏感度為22.22%，特異度86.96%，陽性預(yù)測值40%，陰性預(yù)測值80%。虛擬平掃診斷顱內(nèi)出血的敏感度100%，特異度96.15%，陽性預(yù)測值80%，陰性預(yù)測值100%?；旌蠄D像與CT隨訪圖像的Kappa值為0.172，小于0.2，兩種檢查方式的診斷結(jié)果一致性較差；虛擬平掃與CT隨訪圖像的Kappa值為0.870，大于0.8，兩種檢查方式的結(jié)果一致性很好。見表1。

2．3CT值在診斷AIS取栓術(shù)后腦出血的ROC分析混合圖像CT值診斷出血的ROC曲線下面積為(Az)=0.472，小于0.5；VNC圖像診斷出血的ROC曲線下面積為(Az)=0.900，大于0.5。提示在急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)后，僅利用普通CT圖像的CT值進行診斷不可靠。

3 討論

本研究顯示，虛擬平掃圖像及碘圖診斷顱內(nèi)出血的敏感度為100%，特異度為96.15%。虛擬平掃圖像比混合圖像在急性缺血性腦卒中動脈取栓術(shù)后腦出血及造影劑滲出診斷的敏感度、特異度上均有非常明顯的優(yōu)勢，與相關(guān)文獻結(jié)果一致[17-25]。

缺血性腦卒中發(fā)生機制主要是血栓栓子的脫落堵塞血管引起腦組織壞死的疾病，解決方法主要是恢復缺血區(qū)域的血供[26-28]。早期使用EVT和(或)抗凝治療可預(yù)防再閉塞。但是這種治療方法會使顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風險更高。術(shù)后及時區(qū)分造影劑外滲和出血對于后續(xù)抗凝藥物的選擇和治療至關(guān)重要[29]。之前已有研究證實了術(shù)后CT上的高密度病變的影像表現(xiàn)和臨床的相關(guān)性[30-33]，卻沒有一種可重復性好且較為客觀的方法來對出血和碘對比劑進行區(qū)分。雙能CT可以定性或定量的對不同材料進行區(qū)分，通過從雙能CT圖像中減去碘圖來產(chǎn)生虛擬平掃圖像，VNC圖像甚至可以代替普通平掃圖像減少輻射。與真正的平掃圖像相比，VNC圖像可能會由于碘的去除不完全造成假陽性結(jié)果[34]。本研究可能由于病人數(shù)量較少，VNC圖像未出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

表1 混合圖像及VNC圖像診斷出血及造影劑外滲結(jié)果分析 (%)

圖1 女性，AIS術(shù)后雙能CT圖像，初診為造影劑外滲(A、B、C白箭頭)，隨訪圖像無高密度影出現(xiàn)得到證實(D白箭頭) A：CT 圖像；B：IOM圖像；C：VNC圖像；D：隨訪圖像Figure 1 Female，dual-energy CT image after AIS，newly diagnosed as contrast agent extravasation (Figures A，B，C，white arrow)，no high-density images of follow-up images confirmed (Figure D white arrow) A：CT image；B：IOM image；C：VNC image；D：Follow-up image

盡管使用VNC圖像檢測出血的敏感度很高，仍有小部分并未檢測出來，這可能是因為少量出血在24 h后已經(jīng)吸收的原因，這種程度的神經(jīng)系統(tǒng)損害對患者的預(yù)后影響是非常小的，即使未被檢測出來，也不會造成嚴重的后果。4例最后確診為出血的病人中，2例患者混合圖像出現(xiàn)了點狀極高密度影，這些區(qū)域甚至在虛擬平掃圖像上也比周圍組織密度更高，在后續(xù)的隨訪圖像中表現(xiàn)為出血的進展。目前已有學者證實[35]，雙能CT中的斑點征是血腫擴張的定量標志，但其所研究患者均為普通患者，目前尚無研究證實斑點征對于取栓術(shù)后出血擴張預(yù)測是否有意義。本研究病例雖少，但卻出現(xiàn)了斑點征，這可能可以作為預(yù)測血腫進展的征象。

圖2 男性，AIS術(shù)后雙能CT圖像，初診為腦出血(A、B、C白箭頭)，隨訪圖像得到證實(D白箭頭) A：CT圖像；B：IOM圖像；C：VNC圖像；D：隨訪圖像Figure 2 Male，dual-energy CT image after AIS，newly diagnosed with cerebral hemorrhage (Figures A，B，C white arrow)，follow-up images confirmed (Figure D white arrow) A：CT image；B：IOM image；C：VNC image；D：Follow-up image

在雙能CT未普及的區(qū)域，混合圖像中CT值的應(yīng)用對腦中風取栓術(shù)后病人腦出血的早期診斷是否有價值及多大價值仍存在爭議。本研究利用混合圖像上的CT值和隨訪CT結(jié)果繪制的ROC曲線下面積為0.472，即單純應(yīng)用CT值來進行腦卒中機械取栓術(shù)后出血的診斷是不可靠的，這一研究結(jié)果與KIM等[36]觀點一致。但卻與部分研究[37]的結(jié)果不同，這可能與不同醫(yī)療機構(gòu)術(shù)中造影劑的使用濃度以及使用量不同有關(guān)。

與以往研究相比，本次研究的優(yōu)勢在于采用第三代雙能CT，這不僅使出血的檢出率得到了提高，還未使特異性降低，而且與普通CT相比，檢測出血的敏感度和特異度達到了100%和96.15%，遠高于混合圖像的22.22%和86.96%，且雙能CT的輻射劑量更低，掃描時間更短，給術(shù)后行動不便、需要休息的患者提供了有利條件，同時還減少了患者的電離輻射損害。其次，大部分研究并未進行混合圖像CT值的分析[30-33]，這就使虛擬平掃結(jié)果缺少了對比，混合圖像的分析進一步顯示了雙能CT診斷優(yōu)勢。

本次研究尚有一些不足之處。首先，樣本病例較少，這可能還需要通過進一步增大樣本量來證實本文的觀點。其次，有研究表明[38-40]，出血的吸收速度與出血的大小有關(guān)，但是大小關(guān)系尚不明確，故本次未將點狀病灶納入研究，這可能也會對最后結(jié)果的得出造成影響。本研究在術(shù)后診斷標準中僅使用了隨訪CT，應(yīng)用核磁的SWI序列可能會對出血更加敏感，結(jié)果更加可靠。最后，本研究未對高血壓、抗凝治療、腦室內(nèi)出血及其他與預(yù)后相關(guān)的變量進行研究。

基于上述所見，機械取栓術(shù)后行雙能CT掃描對于術(shù)后出血診斷是有重要價值的，斑點征或許可以提示后續(xù)出血的進展情況。