王煥玲

摘要：隨著近年來我國經(jīng)濟建設發(fā)展與人民生活水平提升，國家對醫(yī)療行業(yè)也進行了多項改革。新時期公立醫(yī)院建設管理中，強化成本精細化管理對減少醫(yī)院不必要開支、提升醫(yī)療服務質(zhì)量、緩解緊張醫(yī)患關(guān)系等方面都有積極推動作用，可以說成本精細化管理對公立醫(yī)院管理優(yōu)化有重要意義。本文就將從成本精細化管理的內(nèi)容、必要性和管理難點等方面進行分析，并以M公立醫(yī)院為例對成本精細化管理的相關(guān)評標方式進行研究，且提出了相關(guān)的成本精細化管理優(yōu)化對策，希望本文內(nèi)容為我國公立醫(yī)院的成本管理改革能夠提供一些有效建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本管理;精細化方法

一、公立醫(yī)院成本精細化管理概述

（一）公立醫(yī)院成本管理內(nèi)容

公立醫(yī)院成本管理是指醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中要以節(jié)約成本、提高經(jīng)濟效益、降低經(jīng)營風險等角度思考成本管理問題，利用更加科學有效的辦法將醫(yī)院各項醫(yī)療藥品資源進行有效整合，在合理配置、科學管理、系統(tǒng)化運營的基礎(chǔ)上實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營成本最小化、經(jīng)濟效益最大化，努力提升公立醫(yī)院成本利用率以促進醫(yī)院提高盈利、提升醫(yī)療服務質(zhì)量。公立醫(yī)院的成本管理一般分為直接成本管理和間接成本管理，利用經(jīng)濟可行性方式將某一成本核算單元直接歸結(jié)到成本管理中就是直接成本管理，醫(yī)院中藥品消耗、醫(yī)生人員薪資等方面都為直接成本管理內(nèi)容，而醫(yī)院后勤、行政、輔助性醫(yī)療費用、醫(yī)院管理費用等方面的消耗則為間接成本管理內(nèi)容[1]。在進行公立醫(yī)院成本管理中，對成本實施全方位的細致化核算，更有利于精細化成本管理的實施。

（二）公立醫(yī)院成本精細化管理的必要性

在公立醫(yī)院進行成本精細化管理的必要性主要體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，可以更清晰明確的反映醫(yī)院成本消耗的真實情況。我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算管理辦法比較粗放化，缺乏廣泛覆蓋面，這就導致成本管理很難準確反映醫(yī)院成本消耗問題，在當前醫(yī)療改革不斷推進和升級中，這種傳統(tǒng)成本管理的弊端就開始逐漸顯現(xiàn)，而醫(yī)院成本精細化管理的實施則能夠解決醫(yī)院資源消耗與成本管理信息不對稱的問題，從而有效解決當前醫(yī)療服務價格與政府財政補貼和廣大人民迫切醫(yī)療服務需求之間的沖突。第二，醫(yī)院成本精細化管理作為一種較為先進的醫(yī)院成本管理方式，在醫(yī)療改革進程中，已經(jīng)在部分醫(yī)院的實踐中取得成效，這種成本管理方式對于優(yōu)化醫(yī)院服務質(zhì)量、提升醫(yī)護人員工資水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在新時代市場經(jīng)濟競爭中取得更大的競爭潛力都有重要作用，醫(yī)院成本精細化管理的實施不但是我國醫(yī)療運行機制改革的需要，也是市場經(jīng)濟發(fā)展中健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的需要，所以提升醫(yī)院成本精細化管理的實施具有必要性[2]。

二、公立醫(yī)院成本精細化管理難點分析

我國公立醫(yī)院的醫(yī)療改革雖然已經(jīng)推進實施了很長一段時間，但是由于公立醫(yī)院一般單位體量較大、涉及科室部門人員較多、原有財務管理制度與新管理要求融合需要一定科學調(diào)整等現(xiàn)狀，所以在成本精細化管理的落實方面仍然有一定困難，其具體的精細化管理難點主要體現(xiàn)在成本精細化管理的全面性、持續(xù)性、標準化難以保持這三方面。

（一）成本精細化管理的全面性

成本精細化管理就是要對公立醫(yī)院各項成本收支都進行細致全面的管理，從管理標準、管理制度、管理流程方面都進行精細化的執(zhí)行，做到成本有效控制、有效查詢、定期優(yōu)化，但是當前公立醫(yī)院在成本管理方面的全面性卻有待提升，在成本管理中，很多醫(yī)院的成本核算比較片面，粗放化的管理中只將醫(yī)療人員、醫(yī)療藥品、主要醫(yī)療耗材等大部頭財政支出進行核算，而在醫(yī)院基礎(chǔ)運營、后勤行政財政支出等方面卻缺乏監(jiān)管。醫(yī)院成本精細化管理的全面性突破點在于醫(yī)院在成本管理中要充分考慮到財政細節(jié)支出，在進行成本分析時不但要對財務賬面上的數(shù)據(jù)進行分析，還應該深入醫(yī)院基層，從每個科室和醫(yī)院各個具體運營環(huán)節(jié)的實際財政收支情況入手進行考察和分析，形成細致具體的成本收支報告，通過準確的資產(chǎn)收入、支出、負債等數(shù)據(jù)情況的分析來全面反映醫(yī)院運行情況，并推動精細化成本管理的實施[3]。

（二）成本精細化管理的持續(xù)性

成本精細化管理的持續(xù)性問題也是當前公立醫(yī)院成本精細化管理的難點。所謂持續(xù)性，一方面指成本精細化管理的執(zhí)行，在制定完善的精細化管理要求、管理流程和方式后，在醫(yī)院的實際運營和基層成本管理中能否有效落實，是成本精細化管理持續(xù)性的重點，另一方面，是指醫(yī)院成本精細化管理能否實現(xiàn)持續(xù)性的改革優(yōu)化，因為成本精細化管理是一個動態(tài)變化的過程，公立醫(yī)院在運營中需要根據(jù)醫(yī)院成本支出狀況、患者消費情況、國家相關(guān)醫(yī)療改革政策進行精細化管理內(nèi)容的不斷調(diào)整，這樣才能有效實施成本精細化管理[4]。當前公立醫(yī)院在成本精細化管理持續(xù)性方面的突破，需要從強化對醫(yī)療成本數(shù)據(jù)的細致分析、提升醫(yī)院業(yè)財融合的經(jīng)營能力等方面入手，強化優(yōu)秀成本精細化管理人才培養(yǎng)，是醫(yī)院突破成本精細化管理持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵。

（三）成本精細化管理的標準化

標準化的成本精細化管理內(nèi)容是當前醫(yī)院成本精細化管理的重點，公立醫(yī)院的成本精細化管理標準化主要需要從藥品、人力、設備的標準化管理來實施，但由于公立醫(yī)院科室眾多、人員群里數(shù)量較大、涉及各類醫(yī)療藥品和器材比較多，在人員調(diào)配、藥品器材采購、資源合理分配上實施標準化都有很大的難度，所以引用信息化成本精細化管理方式和績效薪酬考核相結(jié)合的標準化推進是解決這一問題的關(guān)鍵點。公立醫(yī)院成本精細化管理的標準化難點在于先進管理手段和管理技術(shù)與醫(yī)院管理現(xiàn)狀需求上的深度結(jié)合，所以在進行標準化的成本精細化管理之前，我們需要從效果評價角度反向思考成本精細化管理的標準化實施方向。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理的效果評標方式

管理效果是評價公立醫(yī)院成本精細化管理落實及推行是否有效的最直接方式，通過效果評標的方式，我們可以反向思考在成本精細化管理過程中有哪些優(yōu)點和漏洞，充分利用效果評標導向來總結(jié)成本精細化管理經(jīng)驗，這對提升成本精細化管理的效率大有裨益。在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革大環(huán)境下，部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始針對改革要求和自身管理問題進行了成本精細化管理方面的調(diào)整，下面筆者將以某公立醫(yī)院M為例，對其成本精細化管理效果進行分析，從M醫(yī)院的成本精細化管理效果評標中，我們可以一定程度總結(jié)出當前公立醫(yī)院進行成本精細化管理的實施思路和調(diào)整方向。

（一）總體成本結(jié)構(gòu)對比分析

M醫(yī)院自2016年起受國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革精神影響，開始針對自身問題進行醫(yī)院現(xiàn)代化管理的調(diào)整，實施成本精細化管理的改革，在對該醫(yī)院2017—2018年度一年的成本各項數(shù)據(jù)對比來看，我們能發(fā)現(xiàn)其取得的成效，在總成本結(jié)果對比中，可以看出藥品成本、醫(yī)療耗材、人力成本是該醫(yī)院的主要成本支出，在2018年中，M醫(yī)院的成本總體增長為23.75%，在醫(yī)療收入方面的增長率為35.74%，其中人力增長成本為39.21%，藥品成本增長率為20.16%，通過以上各增長率數(shù)據(jù)的對比我們可以看出，M醫(yī)院通過成本精細化管理的控制，完成了總體收入增長大于成本增長，說明醫(yī)院盈利能力是有所提升的，而在藥品成本增長和人員成本增長對比方面，醫(yī)療人員收入提升了，藥品的控制力度加大，藥品成本增長放緩，說明該醫(yī)院在成本精細化管理中增加了藥品成本比例控制，這對國內(nèi)其他公立醫(yī)院也是一個警醒，醫(yī)療費用中藥品比例的適當控制是成本精細化管理的重點，要進一步加強藥品比例控制執(zhí)行力度。

（二）患者人均消費及醫(yī)療收入對比分析

在對醫(yī)院患者人均消費及醫(yī)療收入比例的對比分析中，2018年M醫(yī)院門診收入增長率為13.16%，遠低于醫(yī)療收入方面增長率35.74%的數(shù)值，說明當前公立醫(yī)院收入增長項主要集中在住院治療上，而非一般的基礎(chǔ)醫(yī)療，“看病貴”問題并不是當前公立醫(yī)院通過成本控制解決醫(yī)療問題、提升醫(yī)療服務的主要方向，通過對2017—2018年度M醫(yī)院住院收入的分析，發(fā)現(xiàn)住院費用收入從2017年的20.12%增長為2018年的22.34%，雖然人均住院費用有所增長，但與醫(yī)院整體收入對比還是較低的，說明M醫(yī)院在成管理和公立醫(yī)院的公益性方面平衡度掌握較好，且在實施精細化管理后M醫(yī)院的2018年收支總結(jié)余量比2017年增長了53.17%，且在醫(yī)療耗材及設備的成本支出方面實現(xiàn)了2018年比2017年降低5.15%，這說明M醫(yī)院從醫(yī)療耗材的合理使用和采購設備的合理引進上進行了有效控制，從而降低了該醫(yī)院在成本管理中的有效成本支出，提升了成本管理效率，增加了醫(yī)院收入，這都是廣大公立醫(yī)院在精細化成本管理中需要重點借鑒和思考的內(nèi)容。

四、優(yōu)化公立醫(yī)院成本精細化管理的建議

通過以上關(guān)于公立醫(yī)院成本精細化管理的重難點和M醫(yī)院成本精細化管理實施后成本管理效果及側(cè)重點的分析，筆者結(jié)合文獻資料查閱及自身醫(yī)院從業(yè)經(jīng)驗，總結(jié)了以下五點關(guān)于優(yōu)化公立醫(yī)院成本精細化管理的建議。

（一）強化藥品比例控制制度執(zhí)行力

通過M醫(yī)院在成本精細化管理實施中對藥品控制取得的成效，我們可以發(fā)現(xiàn)強化藥品比例控制十分關(guān)鍵，公立醫(yī)院在成本精細化管理實施中應該建立更加完善的藥品比例控制制度，并通過獎懲機制促進藥品比例控制制度的執(zhí)行力。由于公立醫(yī)院一般為綜合性醫(yī)院，科室較多、人員比較廣，且不同科室在藥品使用量和需求上的標注并不相同，所以在成本精細化管理實施中，為實現(xiàn)藥品比例控制的合理性，醫(yī)院應該先根據(jù)各科室醫(yī)療實際情況進行藥品使用現(xiàn)狀統(tǒng)計，并根據(jù)真實醫(yī)療情況進行各科室藥品比例應用的合理數(shù)值設定，以月為單位設置各科室藥品消耗區(qū)間，并針對相關(guān)指標設置獎懲要求，且安排定期的用藥情況檢查，以督促醫(yī)院在藥品比例控制制度上的執(zhí)行。另外，要注意醫(yī)療耗材成本應該與醫(yī)療藥品成本進行分開核算，從精細化成本管理角度進行管理的落實，促進不同成本管理內(nèi)容的有效清晰劃分，這樣也更便于后期檢查的實施。

（二）構(gòu)建完善的采購及引進機制

在公立醫(yī)院成本精細化管理中，采購和設備引進是成本支出中的重要內(nèi)容，在以往的公立醫(yī)院成本管理中對這方面的管理比較粗化，以上文提及的M醫(yī)院為例，在2016年的醫(yī)療設備采購中，就缺乏標準的采購引進流程，在新設備采購前沒有進行全面的市場調(diào)查和合作商競標環(huán)節(jié)，這就無法保證采購和引進的設備價格及使用效果最優(yōu)，造成M醫(yī)院2016年在醫(yī)療設備成本方面的支出存在一定的浪費可能，且設備引進后的信息登記和設備后期維護也存在問題，給精細化成本管理的實施造成了困難。所以公立醫(yī)院應該構(gòu)建從醫(yī)療藥品、耗材、設備、器材的使用現(xiàn)狀、市場價格調(diào)查、合作商信譽資質(zhì)背景調(diào)查、采購引進及審批到后期使用維護標準化的健全采購引進機制，強化公立醫(yī)院成本精細化管理的制度建立和優(yōu)化，以促進成本精細化管理的有效推進。

（三）成本管理監(jiān)督考核機制與薪酬績效改革關(guān)聯(lián)

公立醫(yī)院成本精細化管理中，人員成本管理是其中的重點，在人員管理中一方面要注意提升成本精細化管理中人員成本利用效率，另外也要注意激發(fā)人員在成本精細化管理中的積極性，形成公立醫(yī)院從上而下的精細化成本管理氛圍，所以建立以精細化成本管理為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院成本管理監(jiān)督考核機制，并實施工作人員的薪酬和績效與成本管理掛鉤極為重要。在這方面的落實上，首先應該以科室為單位，制定合理的成本精細化管理指標，將成本管理績效指標落實在每個醫(yī)護人員崗位上，強化成本精細化管理的全員參與度。其次，應該參考地區(qū)內(nèi)其他公立醫(yī)院的成本收支情況和人員薪酬標準，進行醫(yī)院營收和醫(yī)護人員薪酬績效方面的科學調(diào)整，進行薪酬績效改革，用這一改革調(diào)整醫(yī)護人員收入差距，從而促進醫(yī)療服務質(zhì)量優(yōu)化，形成更以薪酬合理促進成本精細化執(zhí)行效果、以成本精細化管理促進醫(yī)療質(zhì)量提升的良性管理循環(huán)。

（四）構(gòu)建完善的信息化財務管理平臺

由于公立醫(yī)院規(guī)模較大、科室較多，在成本精細化管理上存在一定困難，無論標準化的落實、規(guī)章制度的下達、審批核算的效率都比較慢，所以構(gòu)建更加完善的信息化財務管理平臺就成為當前公立醫(yī)院進行成本精細化管理的必由之路。M醫(yī)院在2017—2018年成本精細化管理實施中取得顯著成效，其中醫(yī)院信息化財務管理平臺的積極建設有很大作用。M醫(yī)院配合醫(yī)療改革要求，在醫(yī)院成本管理上改革信息化管理系統(tǒng)，醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材、設備引進的申請、審批、使用、調(diào)撥等都需要采用網(wǎng)絡管理系統(tǒng)進行，且針對不同科室還設置了線上申請審批和使用權(quán)限，這有效解決了藥品、醫(yī)療耗材的隨意支出和濫用情況，在會計核算方面，每筆支出和收入都能做到溯源清晰、使用經(jīng)手流向清晰，讓醫(yī)院內(nèi)部成本精細化管理的細致性程度有了大幅提升，且醫(yī)院內(nèi)部信息共享效率也提高顯著，精細化管理的落實情況提升明顯。

（五）善用業(yè)財融合促進經(jīng)營全過程成本控制

在市場經(jīng)濟時代，業(yè)財融合是公立醫(yī)院成本控制的方向，公立醫(yī)院在公益性基礎(chǔ)上也需要考慮盈利，所以在成本精細化管理中以醫(yī)療市場需求、患者醫(yī)療服務要求為傾向，將醫(yī)院業(yè)務發(fā)展與財務管理進行有效融合是成本精細化管理的關(guān)鍵。讓業(yè)務發(fā)展需求指導財務管理方向，以業(yè)財融合視角進行成本精細化管理規(guī)章制度、管理方式和管理流程的優(yōu)化，強化成本管理的全面性和全過程性，實現(xiàn)成本管理各個具體環(huán)節(jié)的精細化管理，是公立醫(yī)院進行成本精細化管理的思路要求重點。

（六）提高預算管理水平

預算管理作為醫(yī)院成本管理的重要支撐，在對提高醫(yī)院運行效率和控制成本方面有重要的作用，所以醫(yī)院必須提高其預算管理水平。在預算編制方面：我國財政部門提出的預算編制方式對于醫(yī)院而言有很好的借鑒價值，按照自下而上的順序進行申報，交流磋商，調(diào)整匯報最終上交。醫(yī)院應以財務部門為基礎(chǔ)成本專門的預算部，預算部負責預算編制、執(zhí)行和調(diào)整的整體管理工作。在每年的9-10月進行預算編制，為預算部門留置足夠多的調(diào)查修改時間，并且與財務部門的年終決算工作也產(chǎn)生了時間差。詳細編制步驟如下：首先醫(yī)院財務部門以上年度的相關(guān)數(shù)據(jù)為依托，對不同科室以及全院的上年度費用進行計算，并明確其耗損情況，據(jù)此編制次年度成本計劃。比如在2019年財務計劃編制過程中，各部門應在2018年的9-10月編制財務計劃，以2017-2018年的財務數(shù)據(jù)以及2017年的成本預算為依據(jù)。在具體的申報過程中，應將各相關(guān)數(shù)據(jù)一并提交給其他部門，用以回答他們關(guān)于預算的疑問。其后財務部門會就不同部門的財務計劃進行歸納與調(diào)查，形成一手數(shù)據(jù)，待對其是否合理加以評價后交由預算部門進行進一步的研究分析。其次在關(guān)于一手數(shù)據(jù)的會議研究過程中，預算部門所得到的預算內(nèi)容，并由各相關(guān)部門對其合理性以及合規(guī)性進行闡述，經(jīng)商討會明確預算項目金額，待全部商討完成后將結(jié)果回傳給財務部門，并據(jù)此調(diào)整初稿數(shù)據(jù)。然后是不同科室的反饋。重新修訂預算初稿數(shù)據(jù)后，將對應的預算情況直接提交到醫(yī)院的各個部門中，在編制計劃的過程中需要研究不同部門所面臨的問題。其后通過對比分析方式將財務部門回傳之數(shù)據(jù)與初始數(shù)據(jù)進行研究分析，若差距較大應討論重新申請。財務部門進行內(nèi)容整體后進一步反饋給預算部門，預算部門會召開專項會議，最終明確結(jié)果。誠然，可能會在往返數(shù)次后得到最終結(jié)果，通過有效的溝通與分析，最終明確可操作性更強的預算指標。最后預算部門將最終討論的成果形成報告并呈遞給領(lǐng)導進行審批。其后將任務下達到各部門，對成本目標進行分解，并將其落實到醫(yī)院的各個部門，當各部門明確具體的預算計劃后，據(jù)此安排日后的工作。

五、結(jié)束語

總而言之，精細化、定量化、細微化是公立醫(yī)院精細化成本管理的重要要求，通過優(yōu)化財務管理手段和管理技術(shù)降低醫(yī)院經(jīng)營成本的投入，實現(xiàn)收益最大化與醫(yī)療服務質(zhì)量高效化的平衡，是現(xiàn)代醫(yī)院進行成本精細化管理的關(guān)鍵，需要醫(yī)院管理層做出更多的努力和探索。

參考文獻：

[1]鄭琳莎.新形勢下公立醫(yī)院成本精細化管理探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13 （17）：14-15.

[2]高婕.淺析公立醫(yī)院成本精細化管理的難點和對策[J].財經(jīng)界，2018 （22）：113-114.

[3]余人山.論公立醫(yī)院成本精細化管理的政策和建議[J].東方企業(yè)文化，2015 （17）：68.

[4]仇媛媛.公立醫(yī)院成本精細化管理初探[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015 （21）：199-199.