王文武，韓春 ,吳榮興,林軍,鄭曉冬

(1.浙江衢州市人民醫(yī)院,a乳甲外科,b病理科，324000；2.浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科)

微小甲狀腺癌(TMC)自1928年提出的靜息性甲狀腺癌后，已逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，腫瘤直徑一般≤1 cm，如不注意認(rèn)真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)[1]。TMC的區(qū)域復(fù)發(fā)率為0～11%，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有年齡、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺手術(shù)范圍。但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的報(bào)告極少，死亡率0～1.0%，預(yù)后良好。該病的主要治療方法一般采用手術(shù)治療為主，根據(jù)患者具體病情制定不同的手術(shù)治療方案[2-3]。現(xiàn)以本院收治的240例微小甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，對(duì)手術(shù)治療效果做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月間衢州市人民醫(yī)院收治的240例微小甲狀腺癌患者的病歷資料，其中男88例，女152例；年齡范圍22～74歲，年齡(37.3±10.8)歲；病程范圍0.5～6.5年，病程(2.8±1.6)年；腫瘤直徑范圍3～12 mm，腫瘤直徑(4.8±2.7)mm；其中微小乳頭狀甲狀腺癌172例，濾泡狀癌43例，甲狀腺癌25例。按采用的手術(shù)方式不同分為A、B、C三組。A組共計(jì)92例患者，采用一側(cè)甲狀腺切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)+兩側(cè)淋巴結(jié)清除術(shù)；B組共計(jì)83例患者，采用甲狀腺一側(cè)腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)；C組共計(jì)65例患者，采用一側(cè)甲狀腺切除+峽部切除+同側(cè)頸淋巴結(jié)改良清除術(shù)。三組在性別、年齡、病程及病情、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者初次手術(shù)，且手術(shù)由同一組術(shù)者完成；②患者無(wú)心、肺、肝、腎等器官性疾??；③患者無(wú)血液系統(tǒng)疾病；④患者無(wú)精神障礙或精神病史。

1.3 治療方法 全身麻醉，常規(guī)消毒處理手術(shù)部位[4]。采用內(nèi)鏡手術(shù)，在胸鎖骨上端1.5 cm處作小切口內(nèi)鏡入路，于切口處皮下注射腎上腺素，逐步游離皮膚、皮下組織及肌群結(jié)締組織，切開頸部白線，保護(hù)甲狀腺肌與舌骨肌的完整性，以皮鉗牽引兩側(cè)組織，有效顯露甲狀腺區(qū)域，徹底清除病變區(qū)域后立即止血，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加行頸部淋巴結(jié)清掃。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)術(shù)后病變部位的活體組織病理學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)檢查，制定三個(gè)手術(shù)療效級(jí)別。顯效：腫瘤部位全部消失或腫瘤病灶面積減少75%以上，臨床病癥及手術(shù)后遺癥基本消失。有效：腫瘤病灶減小區(qū)域不低于50%，且臨床病癥明顯改善；無(wú)效：腫瘤病灶部位減小區(qū)域低于25%或產(chǎn)生新病灶，臨床癥狀無(wú)明顯變化?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 觀察指標(biāo) 分別測(cè)量手術(shù)前及手術(shù)后的第1、3、5、7天的血清鈣及甲狀旁腺激素(PTH)水平。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)治療效果 三組患者經(jīng)手術(shù)治療后，A組總有效率為90.2%，B組總有效率為91.6%，C組總有效率為95.2%，C組手術(shù)方式的總有效率高于A和B組?？傮w來(lái)講三組手術(shù)方式均取得較高的治療效果。見表1。

表1 經(jīng)不同手術(shù)治療后三組療效比較[例(%)]

注：三組總有效率比較，χ2=5.897，P=0.207

2.2 治療后血清鈣及PTH水平 三組患者治療后的血清鈣及PTH水平各時(shí)點(diǎn)觀測(cè)數(shù)據(jù)，經(jīng)整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)：各指標(biāo)時(shí)間差異均有顯著性意義(P<0.05)，血清鈣的組間差異和分組與時(shí)間交互作用也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：手術(shù)前后，三組患者中，B組血清鈣水平變化不明顯，A組和C組降低比較明顯，低血鈣發(fā)生情況明顯高于B組(因此需在出現(xiàn)低血鈣情況下及時(shí)口服或靜脈注射補(bǔ)充鈣劑輔助治療)。見表2。三組PTH均出現(xiàn)不同程度的降低，表明術(shù)后甲狀旁腺功能均發(fā)生一定程度衰退。C組的衰退情況高于B組和A組，B組衰退情況高于A組，具體數(shù)據(jù)見表3所示。

表2 手術(shù)治療前后三組患者的血清鈣水平變化情況

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法,HF系數(shù):0.9407;組間F=72.567，P<0.001; 時(shí)間F=144.136，P<0.001; 交互F=24.325，P<0.001。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為和組內(nèi)術(shù)前比較P<α'=0.013，α'為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/n，n為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)。組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05; 與B組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05

表3 手術(shù)治療前后三組患者的PTH水平變化情況

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法,HF系數(shù):0.9815;組間F=0.550，P=0.578; 時(shí)間F=207.684，P<0.001; 交互F=0.677，P=0.692。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為和組內(nèi)術(shù)前比較P<α'=0.013，α'為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/n，n為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)。組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是常見的甲狀腺癌之一，占甲狀腺癌的50%以上[5-6]，目前治療該病的推薦療程不盡相同。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)建議只對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單病灶的患者進(jìn)行單側(cè)腺葉加峽葉切除[7]。而臨床實(shí)踐中，歐美患者大部分仍行甲狀腺全切術(shù)。我國(guó)國(guó)內(nèi)基于甲狀腺癌手術(shù)發(fā)展、患者及醫(yī)院綜合情況，甲狀腺全切術(shù)比例不高[8-9]。

雖然甲狀腺手術(shù)的方法各有不同，但所有手術(shù)方式均需遵循一個(gè)原則，既要切除病變的組織，又要盡可能保留健康的甲狀腺組織，從而預(yù)防甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥。有研究表明經(jīng)手術(shù)治療后的患者，暫時(shí)性低鈣血發(fā)生率可超過(guò)50%[10]。而進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)則100%會(huì)發(fā)生低血鈣癥。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，在胸骨前作切口進(jìn)入甲狀腺處，手術(shù)視野展露充分，操作方便，但對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，且頸部會(huì)留下較大的瘢痕。近幾年，在微小甲狀腺癌的手術(shù)治療中，內(nèi)鏡手術(shù)得到廣泛運(yùn)用，與開放手術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)明顯，在對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行切除的同時(shí)，能夠獲取更為完整的美容外觀，且對(duì)機(jī)體的損傷較輕微，術(shù)后恢復(fù)快。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)前后，三組患者中，B組血清鈣水平變化不明顯，而A組和C組的血清鈣降低比較明顯。甲狀旁腺是緊貼在甲狀腺上獨(dú)立的一個(gè)小腺體，質(zhì)地軟，表面光滑。術(shù)中行切除術(shù)或清掃術(shù)可致使甲狀旁腺損傷，或致甲狀旁腺缺血，從而導(dǎo)致術(shù)后PTH分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生[11]。因而，在行甲狀腺手術(shù)時(shí)，保護(hù)甲狀旁腺，避免其損傷意義重大。在術(shù)中應(yīng)避免甲狀旁腺誤切以及損傷其血液供應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)受損應(yīng)及時(shí)處理，可采取自體移植補(bǔ)救[12-13]。