李琴 周巧蓮 白玉芳

[摘要] 目的 探討妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白的相關(guān)性，為妊娠期蛋白尿患者的臨床診治提供參考。 方法 回顧性分析我院2015年1月～2018年2月收治的4698例孕婦的臨床資料，并選取120例資料完整的妊娠期蛋白尿患者作為研究對象，按照蛋白尿轉(zhuǎn)歸情況，將其分為轉(zhuǎn)歸良好組（n=73）和轉(zhuǎn)歸不良組（n=47）兩組。比較兩組患者的臨床資料差異，并采用多因素Logistic回歸分析法對妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良進行研究，并采用Pearson法對妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白的相關(guān)性進行分析。 結(jié)果 兩組患者在妊娠次數(shù)、舒張壓、收縮壓、血紅蛋白、血尿酸、血尿素氮以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平等臨床資料差異不顯著（P>0.05），在血漿白蛋白、血肌酐、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、CD63、CD62、瘦素、蛋白尿出現(xiàn)時間以及蛋白尿嚴重程度等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，CD63、CD62、瘦素以及蛋白尿出現(xiàn)時間是妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素（P<0.05）。妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、CD63、CD62水平呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白呈正相關(guān)，為妊娠期蛋白尿患者早期臨床診治及蛋白尿不良轉(zhuǎn)歸預(yù)防提供參考，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期蛋白尿;蛋白尿轉(zhuǎn)歸;瘦素;膜糖蛋白;相關(guān)性

[中圖分類號] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between proteinuria outcomes and leptin and membrane glycoprotein in the patients with proteinuria during pregnancy， so as to provide reference for the clinical diagnosis and treatment of patients with proteinuria during pregnancy. Methods A retrospective analysis was carried out for the clinical data of 4698 pregnant women who were admitted to our hospital from January 2015 to February 2018， and 120 patients with complete data of gestational proteinuria were selected as subjects. According to the outcomes of proteinuria， they were divided into two groups： the good outcome group （n=73） and the poor outcome group （n=47）. The clinical data differences between the two groups of patients were compared. Multivariate Logistic regression analysis was used to study the poor proteinuria outcomes in the patients with proteinuria during pregnancy. The Pearson method was used to analyze the correlation between proteinuria outcomes and leptin and membrane glycoprotein in the patients with proteinuria during pregnancy. Results There were no significant differences in clinical data such as times of pregnancy， diastolic blood pressure， systolic blood pressure， hemoglobin， serum uric acid， blood urea nitrogen and alanine aminotransferase levels in both groups （P>0.05）. The differences in plasma albumin， serum creatinine， aspartate aminotransferase， CD63， CD62， leptin， occurrence time of proteinuria and degree of proteinuria were statistically significant（P<0.05）. After multivariate Logistic regression analysis， CD63， CD62， leptin and occurrence time of proteinuria were independent risk factors for poor proteinuria outcomes in the patients with proteinuria during pregnancy （P<0.05）. Proteinuria outcomes were positively correlated with leptin， CD63 and CD62 levels in the patients with proteinuria during pregnancy（P<0.05）. Conclusion Proteinuria outcomes in the patients with proteinuria during pregnancy is positively correlated with leptin and membrane glycoprotein. It provides reference for early clinical diagnosis and treatment for the patients with proteinuria during pregnancy and prevention of poor proteinuria outcomes， which has a certain clinical application value.

[Key words] Proteinuria during pregnancy; Proteinuria outcomes; Leptin; Membrane glycoprotein; Correlation

在孕婦正常妊娠過程中，母體的血流量會重新分布并有一定程度的增加，從而會引起腎臟在內(nèi)分泌功能及血流動力學(xué)方面發(fā)生較大變化，腎小球濾過率和腎血漿流量也會相應(yīng)增加，也有一定的可能會使腎臟功能不全或者無腎臟病史的孕婦并發(fā)急性腎損傷，最終造成腎衰竭，對母嬰的生命健康造成較為嚴重的影響[1]。而妊娠期蛋白尿是臨床最為常見的妊娠綜合征，可由HELLP綜合征和子癇等誘發(fā)，也可被腎衰竭、腎臟病等誘導(dǎo)[2]。研究顯示，蛋白尿可通過毒性作用對機體腎小管產(chǎn)生直接性的損傷，促使腎小管的上皮細胞發(fā)生凋亡，還可通過活性氧產(chǎn)生的促進和免疫介導(dǎo)作用對腎臟造成一定損傷，致使機體腎臟發(fā)生病變，并呈現(xiàn)一定的進展性[3]。故改善蛋白尿轉(zhuǎn)歸、減少妊娠蛋白尿的產(chǎn)生對腎臟的保護具有重要的意義。瘦素是一種由脂細胞合成分泌的細胞因子，研究顯示其與妊娠期蛋白尿轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[4]。故本文探討妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白的相關(guān)性，為妊娠期蛋白尿患者的臨床診治提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2018年2月收治的4698例孕婦的臨床資料，并選取120例資料完整的妊娠期蛋白尿患者作為研究對象，按照蛋白尿轉(zhuǎn)歸情況。將其分為轉(zhuǎn)歸良好（n=73）和轉(zhuǎn)歸不良組（n=47）兩組。入選標準：產(chǎn)前檢查的病史和資料完整者，妊娠期合并蛋白尿（24 h尿蛋白定量不低于0.3 g，或者兩次清潔中段尿蛋白定性為陽性）;排除腎小球疾病及泌尿系統(tǒng)感染者。

1.2 方法

1.2.1 膜糖蛋白 ?抽取其清晨8點空腹靜脈血5 mL，通過離心機（Ortho BioVue;強生（上海）醫(yī)療器材有限公司）在4℃、離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3000 r/min條件下，離心10 min，分離得到富含血小板的血漿，PBS進行3次洗滌，調(diào)整血小板濃度為3×1012/L，置于4℃，冰箱備用。采用流式細胞儀（CytoFLEX，貝克曼庫爾特）對血小板溶酶體完整膜蛋白（CD63）以及血小板α顆粒膜蛋白-140（CD62）水平進行測定。采用放射免疫分析法對血清瘦素水平進行測定。

1.2.2 蛋白尿轉(zhuǎn)歸[5] ?妊娠終止3個月后，24 h尿蛋白定量不高于0.3 g或者尿蛋白定性陰性者，為良好轉(zhuǎn)歸;蛋白尿無明顯減少或者尿蛋白增多，且24 h蛋白定量不低于0.3 g，或者尿蛋白定性為陽性者，為不良轉(zhuǎn)歸。

1.2.3 蛋白尿出現(xiàn)時間[6] ?孕周>28周為妊娠晚期;孕周12～28周者為妊娠中期;孕<12周為妊娠早期。

1.2.4 ?蛋白尿嚴重程度[7] ?尿蛋白定性++++，或者尿蛋白定量大于3.5 g/d，為重度蛋白尿;尿蛋白定性為++～+++之間，尿蛋白定量為（1.0～3.5）g/d，為中度蛋白尿;尿蛋白定性+，或者尿蛋白定量為（0.3～1.0）g/L。

1.2.5 其他實驗室指標 ?記錄所有患者的孕期血清肌酐、血尿酸、血尿素氮、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白、血漿白蛋白以及血壓水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)專用軟件SPSS 20.00對上述資料進行整理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料及等級資料均采用[n（%）]表示，其中計數(shù)資料行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗;采用多因素Logistic回歸分析法對妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良進行研究，并采用Pearson法對妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白的相關(guān)性進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓、貧血、未行產(chǎn)前檢查以及未行孕前檢查等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在妊娠次數(shù)、舒張壓、收縮壓、血紅蛋白、血尿酸、血尿素氮以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平等臨床資料差異不顯著（P>0.05），在血漿白蛋白、血肌酐、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、CD63、CD62、瘦素、蛋白尿出現(xiàn)時間以及蛋白尿嚴重程度等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，CD63、CD62、瘦素以及蛋白尿出現(xiàn)時間是妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

2.4 妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白的相關(guān)性分析

妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、CD63、CD62水平呈現(xiàn)正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

3 討論

蛋白尿的形成與腎小管的分泌功能、腎小球重吸收以及腎小球的濾過功能關(guān)系密切。正常情況下，有不低于95%蛋白先被腎小球濾過，之后再被腎小管重吸收，尿中的蛋白含量相對較少[8]。而當(dāng)患者處于妊娠狀態(tài)下，其機體生理功能會發(fā)生一定的變化，腎小球會處于高濾過和高灌注狀態(tài)，在妊娠晚期其腎小球的濾過率可能增加50%左右，與非妊娠婦女相比，妊娠婦女的尿蛋白排泄量相對較高，但是仍然不會高于0.5 g/d[9]。上述尿蛋白排泄量變化一般會出現(xiàn)在妊娠后1個月，直到妊娠終止后3個月回歸基準。對于妊娠前腎功能相對正常者，蛋白尿水平變化這種生理現(xiàn)象一般不會造成機體不良癥狀的形成;對于腎臟功能損傷嚴重及慢性腎臟疾病者，在妊娠時腎功能補償力不足，往往會造成大量蛋白尿的出現(xiàn)[10]。當(dāng)?shù)鞍啄虻某掷m(xù)時間超過妊娠后3個月，表明其可能存在一定程度慢性腎病，超過時間越長，對腎臟的損傷相對越重[11]。在妊娠期間，部分孕婦可能并發(fā)HELLP綜合征、高血壓等并發(fā)癥。其中高血壓可在一定程度上促使全身的小動脈發(fā)生持續(xù)性的痙攣，造成腎臟缺氧、缺血，損傷腎組織;HELLP綜合征可損傷腎小球內(nèi)皮細胞，對腎小球濾過率屏障進行破壞，改變腎小球濾過率，促進蛋白尿的形成[12]。

本研究顯示，轉(zhuǎn)歸良好組患者的蛋白尿出現(xiàn)時間妊娠早期蛋白尿構(gòu)成比均明顯低于轉(zhuǎn)歸不良組，表明蛋白尿出現(xiàn)的時間越早，預(yù)后蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良的發(fā)生率就相對較高?？赡苤饕怯捎谝环矫嬖袐D個體存在不同嚴重程度和不同種類的妊娠合并癥，造成不同程度的腎臟病理性改變和腎損傷，臨床上表現(xiàn)為不同的蛋白尿轉(zhuǎn)歸和蛋白尿時間的差異[13]。另一方面，妊娠前孕婦具有不同的腎臟生理功能和基礎(chǔ)，妊娠前部分孕婦即有腎衰竭或者潛在無癥狀的神經(jīng)功能損傷，當(dāng)妊娠時，正常生理性改變會迅速加重病變，將蛋白尿的出現(xiàn)時間提前;而晚期蛋白尿是由于妊娠晚期會出現(xiàn)劇烈變化的生理狀態(tài)，由腎功能失代償引發(fā)的，妊娠終止后可迅速恢復(fù)，蛋白尿轉(zhuǎn)陰[14]。對于文中相關(guān)性結(jié)果，可能是由于妊娠期孕婦可能會出現(xiàn)一定程度的腎血管血栓，進而損傷其腎功能，而血小板活化在其中起著重要的作用。血小板活化后，其質(zhì)膜與顆粒膜或者表面連接小管系統(tǒng)膜融合，進而促進膜蛋白CD63、CD62的表達，故而患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良與膜糖蛋白水平呈現(xiàn)正相關(guān)[15]。另外，瘦素可以對腎臟的功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定程度的影響，在腎臟中大量表達其受體，也可以引起Ⅳ型膠原蛋白的沉積和腎小球內(nèi)皮細胞損傷的沉積[16]。還可以對腎小球上皮細胞增殖起到有效刺激，引發(fā)腎功能減退、腎小管間質(zhì)纖維化以及腎小球硬化。瘦素還可以通過增加腎臟保鈉及增加交感神經(jīng)興奮性等作用引發(fā)機體高血壓;激活炎性細胞分泌相關(guān)因子，誘發(fā)炎癥狀態(tài)，進而促進動脈粥樣硬化的形成[17]。瘦素通過降低腎小球的濾過率對腎臟產(chǎn)生損傷，但是早期對腎小球的基底膜和足細胞破壞較輕，形成濾過屏障障礙，引發(fā)蛋白尿，故患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸不良與瘦素水平呈現(xiàn)正相關(guān)。

綜上所述，妊娠期蛋白尿患者蛋白尿轉(zhuǎn)歸與瘦素、膜糖蛋白呈現(xiàn)正相關(guān)，為妊娠期蛋白尿患者早期臨床診治及蛋白尿不良轉(zhuǎn)歸預(yù)防提供參考，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] Koike K，Ikezumi Y，Tsuboi N，et al. Glomerular density and volume in renal biopsy specimens of children with proteinuria relative to preterm birth and gestational age[J].Clinical Journal of the American Society of Neph-rology Cjasn，2017，12（4）：553-555.

[2] 張韻琢， 喬寵. 妊娠期蛋白尿不僅是子癇前期[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2017， 33（3）：276-278.

[3] Yamada T，Obata-Yasuoka M，Hamada H， et al. Isolated gestational proteinuria preceding the diagnosis of preeclampsia-an observational study[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2016，95（9）：1048-1054.

[4] Diazrizo V，Bonillalara D，Gonzalezlopez L，et al. Serum levels of adiponectin and leptin as biomarkers of proteinuria in lupus nephritis[J]. Plos One，2017，12（9）：e018-e025.

[5] Rezk M，Abo-Elnasr M，Alhalaby A，et al. Maternal and fetal outcome in women with gestational hypertension in comparison to gestational proteinuria： A 3-year observational study[J]. Clinical & Experimental Hypertension Part B Hypertension in Pregnancy，2016，35（2）：181-188.

[6] Stevens AB，Brasuell DM，Higdon RN. Atypical preeclampsia-Gestational proteinuria[J]. Journal of Family Medicine & Primary Care，2017，6（3）：669-671.

[7] Schmella MJ，Clifton RG，Althouse AD，et al. Uric acid determination in gestational hypertension：Is it as effective a delineator of risk as proteinuria in high-risk women？[J]. Reproductive Sciences，2015，22（10）：1212-1219.

[8] Abbasalizadeh F，Saleh P，Dousti R，et al. Effects of atorvastatin on proteinuria of type 2 diabetic nephropathy in patients with history of gestational diabetes mellitus：A clinical study[J]. Niger Med J，2017，58（2）：63-67.

[9] Shinar S，Asherlandsberg J，Schwartz A，et al. Isolated proteinuria is a risk factor for pre-eclampsia：A retrospective analysis of the maternal and neonatal outcomes in women presenting with isolated gestational proteinuria[J].Journal of Perinatology，2016，36（1）：25-29.

[10] Ekiz A， Kaya B，Polat I，et al. The outcome of pregnancy with new onset proteinuria without hypertension：Retrospective observational study[J]. Journal of Maternal-Fetal Medicine，2016， 29（11）：1765-1769.

[11] Pettit F，Mangos G，Davis G， et al. Pre-eclampsia causes adverse maternal outcomes across the gestational spectrum[J]. Pregnancy Hypertension，2015，5（2）：198-204.

[12] Nakanishi S，Aoki S，Nagashima A，et al. Incidence and pregnancy outcomes of superimposed preeclampsia with or without proteinuria among women with chronic hypertension[J]. Pregnancy Hypertension，2017，7（5）：39-43.

[13] Bae EH，Kim JW，Hong SC， et al. Impact of random urine proteinuria on maternal and fetal outcomes of pregnancy：A retrospective case-control study[J]. Korean Journal of Internal Medicine，2017，32（6）：1062-1068.

[14] Erkenekli K，Iskender C，Oztas E，et al. Clinical，but not laboratory features are predictive of risk of subsequent development of preeclampsia in patients with isolated proteinuria after midgestation[J]. Hypertension in Pregnancy，2015，34（4）：495-505.

[15] Bae EH，Kim JW，Hong SC，et al. Impact of random urine proteinuria on maternal and fetal outcomes of pregnancy：A retrospective case-control study[J]. Korean Journal of Internal Medicine，2017，32（6）：1062-1068.

[16] Egeland GM，Kari K，Yen Nina，et al. Preconception cardiovascular risk factor differences between gestational hypertension and preeclampsia：Cohort Norway Study[J]. Hypertension，2016，67（6）：1173-1180.

[17] Baba Y，Ohkuchi A，Usui R，et al. Urinary protein-to-creatinine ratio indicative of significant proteinuria in normotensive pregnant women[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2016，42（7）：784-788.

（收稿日期：2019-01-14）