江梅

[摘要] 目的 分析殘角子宮妊娠臨床特點，提升對其診斷及處理的意識。 方法 對該院于2016年6月12日收治的1例殘角子宮妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 患者入院后行常規(guī)超聲檢查，提示雙子宮，行人流術(shù)失敗后再次進行超聲檢查，提示殘角子宮妊娠及左腎缺如，遂行殘角子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查確診為單角子宮合并左側(cè)殘角子宮妊娠。術(shù)后給予抗炎對癥治療，術(shù)后第4天，傷口愈合好，痊愈出院。 結(jié)論 殘角子宮誤診率高，常合并泌尿系統(tǒng)畸形，臨床醫(yī)生需重視B超檢查結(jié)果，對于人流失敗患者首先應(yīng)排除宮外孕，而后做好相關(guān)輔助檢查診斷是否為殘角子宮。

[關(guān)鍵詞] 殘角子宮;妊娠;B超;殘角子宮切除術(shù)

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of residual uterine pregnancy and to raise awareness of its diagnosis and treatment. Methods The clinical data of a patient with residual uterine pregnancy admitted to our hospital on June 12， 2016 were retrospectively analyzed. Results After the patient was admitted to the hospital， routine ultrasound examination was performed， suggesting double uterus. After the failure of the pedestrian flow， the ultrasound examination was performed again， suggesting that the residual uterus pregnancy and the left kidney were absent， and the residual hysterectomy was performed. The postoperative pathological examination confirmed the diagnosis as a single angle. The uterus was combined with the left vestige uterus pregnancy. Anti-inflammatory symptomatic treatment was given after operation. On the 4th day after operation， the wound healed well and was discharged. Conclusion The misdiagnosis rate of residual uterus is high， often combined with urinary system malformation. Clinicians should pay attention to the results of B-ultrasound examination. For patients with failed flow of patients， the ectopic pregnancy should be excluded first， and then the relevant auxiliary examination should be done to diagnose whether it is a residual uterus.

[Key words] Residual uterus; Pregnancy; B-ultrasound; Residual angle hysterectomy

先天性子宮畸形是苗勒管發(fā)育異常導(dǎo)致的一類先天性疾病，而殘角子宮是先天性子宮發(fā)育畸形中最罕見的一類疾病，指受精卵于子宮殘角內(nèi)著床，并生長發(fā)育，其發(fā)病率為1/萬～8/萬[1]。殘角子宮妊娠的發(fā)生極易引起孕中晚期子宮破裂，隨著病情的加重患者可出現(xiàn)失血性休克甚至威脅孕婦生命安全。由于該病發(fā)病率較低，容易引起誤診。現(xiàn)將該院2016年6月12日收治的1例殘角子宮妊娠的診治經(jīng)過及體會報道如下，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識和術(shù)前檢出率。

1 ?病歷摘要

患者，女，27歲，已婚，既往體健，無心肝腎等疾病史，平素月經(jīng)規(guī)律，孕3產(chǎn)1，2012年手術(shù)產(chǎn)1次，末次月經(jīng)2016-4-17。于2016年6月12日因停經(jīng)2個月在該院行B超提示：雙子宮，前子宮體切面內(nèi)徑約5.3 cm×4.3 cm×4.0 cm宮壁光點分布均勻，宮腔內(nèi)可見大小為2.0 cm×1.1 cm×1.6 cm的孕囊無回聲顯示，其內(nèi)可見卵黃囊，胚芽及原始心管搏動，后子宮體切面內(nèi)徑約5.3 cm×4.0 cm×4.2 cm，宮腔內(nèi)末見異?；芈?，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?，診斷：①早孕;②雙子宮。 遂于15日在門診作人流術(shù)。

人流術(shù)中手術(shù)器械未能進入受孕宮腔，手術(shù)以失敗告終，于當(dāng)日收入住院，入院查體：T36.7，P88次/min，R20次/min，BP120/73 mmg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及，腹軟，下腹可見一橫形手術(shù)疤痕。婦檢：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑（一個），子宮平位、呈分葉狀，左右各一，似不相連，左側(cè)稍大，軟。輔檢：血常規(guī);白細(xì)胞8.31×109/L ，中性細(xì)胞比率73.64%，血紅蛋白106 g/L，血小板216×109/L，HCG13 500.0 MIU/mL凝血全套及肝腎功能均正常。尿分析：尿潛血3+，蛋白質(zhì)微量，胸片及心電圖無異常。

綜合病史，入院診斷：①孕3產(chǎn)1孕2個月終止妊娠;②雙子宮;③疤痕子宮。入院當(dāng)日即給予米非司酮加米索前列醇片口服行藥物流產(chǎn)。服藥3 d后，仍無流產(chǎn)征象，即再次作B超，提示：恥骨聯(lián)合上偏右可見一子宮切面回聲，大小約4.9 cm×3.7 cm×3.6 cm，內(nèi)膜回聲清晰，厚約1.0 cm;其左側(cè)可見大小約5.0 cm×4.7 cm×4.3 cm宮體回聲，內(nèi)可見一大小約2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm的孕囊顯示，其內(nèi)可見胚芽，未見明顯原始心管搏動顯示，妊娠側(cè)子宮未見明顯與宮頸相連處，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。考慮：①子宮發(fā)育異常（雙子宮，左側(cè)殘角子宮）;②左側(cè)子宮早孕（胚胎停育）;泌尿系B超提示：左腎區(qū)未見左腎聲像圖顯示（考慮左腎缺如）。結(jié)合病史：患者2012年行剖宮產(chǎn)術(shù)，當(dāng)時是右側(cè)子宮懷孕，此次是左側(cè)懷孕，婦檢時發(fā)現(xiàn)只有一個宮頸，兩側(cè)子宮似不相連，人流時，只能進入右側(cè)宮腔，無法進入左側(cè)，藥流沒有流產(chǎn)征象，故考慮診斷為：①子宮發(fā)育異常（雙子宮單陰道？）;②單角子宮合并殘角子宮？（殘角子宮妊娠）;③孕3產(chǎn)1孕2個月終止妊娠;④疤痕子宮。再次向患者交待病情，取得患者及家屬同意后，采取手術(shù)治療。遂于2016年6月18日在麻醉成功后行妊娠殘角子宮切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩個子宮呈分葉狀，各一側(cè)附件，外觀無異常，右側(cè)一單角子宮大小正常，左側(cè)子宮增大孕40 d大小，探查僅探及右側(cè)子宮一宮頸，左側(cè)子宮呈盲端，左側(cè)腎臟缺如，遂切除左側(cè)子宮及同側(cè)輸卵管。術(shù)后剖視切除子宮見絨毛組織，切除物送病檢，病檢結(jié)果：殘角子宮妊娠。故明確診斷：單角子宮合并左側(cè)殘角子宮妊娠。術(shù)后給予抗感染、補液等常規(guī)對癥治療，術(shù)后4 d傷口痊愈出院。

2 ?討論

2.1 ?殘角子宮發(fā)病機制

殘角子宮發(fā)病機制為雙側(cè)腎管發(fā)育不對稱導(dǎo)致，其中一側(cè)發(fā)育正常而另一側(cè)發(fā)育不全，多數(shù)患者伴有泌尿系統(tǒng)畸形，其發(fā)生率為1～2.5/萬，占畸形子宮的5%[2]，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，多數(shù)殘角子宮于對側(cè)正常子宮宮腔中間僅有纖維帶形成的狹窄管道相通。目前臨床上將殘角子宮按照是否與正常子宮宮腔相通及有無宮腔分為：I型：殘角子宮有宮腔且與外界相通;II型：殘角子宮有宮腔，但與外界不相通;III型;無宮腔[3]，臨床上前兩型因有宮腔子宮內(nèi)膜有周期性變化，可以引起殘角子宮妊娠，由于殘角子宮肌層薄弱，發(fā)育差，不能為受精卵或胎兒提供充足的血液供應(yīng)，滋養(yǎng)層向肌層侵蝕甚至穿透肌層，故多在妊娠晚期發(fā)生子宮破裂，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血而危及患者生命[4]。III型因無宮腔，體積小，無內(nèi)膜，不會造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，但會導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。結(jié)合本病例，該殘角子宮應(yīng)為II型，有宮腔且已受孕，但與外界不相通，故在門診做人流時，怎么也進入不了宮腔，藥流也以失敗告終。幸虧患者要求終止妊娠，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后也提高了警惕，再次作B超，提示殘角子宮可能，果斷采取手術(shù)治療，切除了殘角子宮及同側(cè)輸卵管，杜絕繼續(xù)妊娠導(dǎo)致的宮腔破裂

2.2 ?殘角子宮妊娠的發(fā)生機制

當(dāng)受精卵著床于殘角子宮后，可導(dǎo)致殘角子宮妊娠。按照殘角子宮是否與正常宮腔相同分為Ⅰ型和Ⅱ型，其總發(fā)生率為1∶140 000～1∶76 000，而Ⅱ型發(fā)生率則高達(dá)75%。I型是指殘角子宮與正常子宮腔相同，Ⅱ型指殘角子宮與正常宮腔不同。而殘角子宮其受精的方式按照受精路線分為3種[5]：①精子經(jīng)對側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與該側(cè)卵巢排出的卵子結(jié)合而進入殘角，該機制占10%;②受精卵經(jīng)對側(cè)輸卵管外游走到患側(cè)輸卵管而進入殘角子宮著床發(fā)育;③精子經(jīng)過患者健側(cè)卵巢排出的卵子外，游走至患側(cè)輸卵管后于殘角子宮著床。

2.3 ?殘角子宮妊娠的臨床表現(xiàn)

殘角子宮患者多數(shù)伴有子宮平滑肌發(fā)育不良，無法承受胎兒正常發(fā)育帶來的巨大宮腔內(nèi)壓力，孕早期多表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，部分合并陰道流血，至妊娠中期，多數(shù)患者可出現(xiàn)子宮肌層完全或不完全破裂導(dǎo)致的內(nèi)出血。楊瑞林等通過對殘角子宮妊娠患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在妊娠后13～27周時，78%的殘角子宮患者都出現(xiàn)子宮腔破裂導(dǎo)致的大出血，僅10%可維持至妊娠足月，少數(shù)患者未見任何自覺癥狀[6]。該例患者在癥狀出現(xiàn)之前就終止了妊娠，所以沒有造成嚴(yán)重后果。

2.4 ?殘角子宮妊娠的結(jié)局和并發(fā)癥

破裂后腹腔發(fā)出血是殘角子宮妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)50%～70%，多數(shù)患者出血量超過2 000 mL，83%患者在手術(shù)中需要輸血，大約5%產(chǎn)婦死亡[7]。殘角子宮患者孕早期子宮破裂后并發(fā)癥表現(xiàn)為血腹癥。相較于正常子宮，殘角子宮的肌層發(fā)育不良。中期破裂后癥狀同為劇烈腹痛及腹腔出血，隨著病情的加重患者可見失血性休克，且破裂后可出兇猛的出血。晚期殘角子宮妊娠發(fā)生宮腔破裂后癥狀與中期破裂類似，但具有更大的出血量，癥狀相對更嚴(yán)重。由于殘角子宮平滑肌層發(fā)育限制，當(dāng)胎兒生長時常常發(fā)生受限，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、羊水過多及胎位異常等并發(fā)癥。殘角子宮妊娠后則常伴有腹腔子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜異位囊腫等并發(fā)癥。

2.5 ?殘角子宮妊娠的診斷

當(dāng)今對于殘角子宮妊娠的主要診斷方法為彩色多普勒超聲，有研究提出診斷殘角子宮的超聲標(biāo)準(zhǔn)[7]：①超聲下顯示孕囊周圍宮腔不與正常頸管相通;②超聲下顯示患者雙側(cè)子宮不對稱;③胎盤周圍出現(xiàn)明顯高血流信號;④孕囊周圍覆蓋了明顯的子宮肌層。目前殘角子宮發(fā)病率極低，造成超聲醫(yī)生診斷經(jīng)驗欠缺，而臨床上未重視殘角子宮導(dǎo)致該疾病常常誤診為宮內(nèi)妊娠。我院收治的這一例病人，第一次B超時就誤診為雙子宮，后因人流失敗，才引起重視，結(jié)合病史，重作B超，才發(fā)現(xiàn)是殘角子宮妊娠。

2.6 ?殘角子宮妊娠的處理

當(dāng)在妊娠早期或中期診斷出患者有殘角子宮時，應(yīng)爭取盡早進行手術(shù)治療，切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管，術(shù)中將子宮圓韌帶與健側(cè)子宮相連，為健側(cè)子宮正常發(fā)育提供物理學(xué)基礎(chǔ)，同時保留單子宮角，保留健側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢。當(dāng)在妊娠晚期診斷出患者有殘角子宮時，首先檢測胎兒是否存活，胎兒存活可在全麻下行剖宮產(chǎn)，而后處理方法同妊娠早中期[8]。對殘角子宮患者患側(cè)輸卵管及子宮進行切除，避免了再次發(fā)生妊娠。

2.7 ?經(jīng)驗教訓(xùn)

殘角子宮妊娠發(fā)生率低，臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，誤診率高，從上述病例分析中可吸取的經(jīng)驗有：①重視病史的采集;殘角子宮按照是否與正常宮腔相通分為I型及II型;與正常宮腔不相通為II型，患者平時自我感覺可有痛經(jīng)的癥狀，同時可合并同側(cè)泌尿系畸形，該病例同側(cè)腎臟缺如;殘角子宮妊娠的腹痛癥狀與輸卵管妊娠的腹痛癥狀相比較輕，因多見II型，由于殘角子宮與正常宮腔不相通，當(dāng)患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時，其癥狀可僅表現(xiàn)為腹痛，由于未與陰道相通而不伴有陰道流血，本病例因在發(fā)生流產(chǎn)之前終止了妊娠，故沒有出現(xiàn)上述癥狀;②對患者進行全面細(xì)致的檢查：由于殘角子宮患者宮頸、陰道均無任何異常，在非孕期患者殘角子宮較小，進行常規(guī)雙合診時很難摸到異常子宮部位，但在孕期時進行雙合診可捫及與正常大小子宮另一側(cè)的與孕周大小相符的殘角子宮。該病例在婦檢時就捫及子宮呈分葉狀，左右各一，似不想連，左側(cè)稍大，就非常符合殘角子宮妊娠的體征，所以，對B超提示有單角子宮、雙子宮等的患者就應(yīng)該仔細(xì)排查;③重視B超檢查：殘角子宮妊娠主要是靠B超來識別排查，當(dāng)患者臨床診斷高度懷疑子宮畸形時，應(yīng)立即進行經(jīng)陰道三維彩超準(zhǔn)確獲取患者冠狀面的回聲信息，可清楚顯示患者宮底外部輪廓及宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察患者宮頸管形態(tài)結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜兩角解剖結(jié)構(gòu)。該病例就是B超提示左右兩側(cè)子宮，左側(cè)內(nèi)可見妊娠囊，且妊娠側(cè)子宮未見明顯與宮頸相連處，故明確了診斷，及時切除了殘角子宮及同側(cè)輸卵管，避免了殘角子宮妊娠破裂而導(dǎo)致的內(nèi)出血。

殘角子宮妊娠發(fā)生率低，但結(jié)局及預(yù)后風(fēng)險較大，所以，提倡早診斷、早治療，臨床工作中婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強對殘角子宮妊娠的重視，全面細(xì)致詢問患者病史，迅速進行體格檢查及相關(guān)輔助檢查，特別是對人流失敗的應(yīng)積極尋找原因，進一步排除宮外孕，而不應(yīng)盲目地繼續(xù)引產(chǎn)，以免造成腹腔內(nèi)大出血危及產(chǎn)婦生命。

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（收稿日期：2018-11-09）