錢 輝，董建坤

一、研究背景及目的

近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策和措施來(lái)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。多個(gè)醫(yī)療改革政策和醫(yī)療規(guī)劃的文件中，都有關(guān)于公益性回歸和公益性導(dǎo)向的表述，并將公平、可及、群眾受益作為其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在具體的政策實(shí)施方案中也強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院對(duì)公益性的定位，堅(jiān)持患者在醫(yī)療服務(wù)中的中心地位。國(guó)家針對(duì)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品四大體系制定的一系列改革措施表明新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更加凸顯公益性的定位和導(dǎo)向。但從總體上看，公眾對(duì)公立醫(yī)院公益性的感知并沒(méi)有大的改善，甚至有走低的趨勢(shì)，形成了典型的“投入增長(zhǎng)Vs感知降低”悖論現(xiàn)象。據(jù)財(cái)政部的決算數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各級(jí)政府在醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入由2010年的4804.18億元增長(zhǎng)到2016年的13158.77億元，年均增長(zhǎng)約18.5%。根據(jù)學(xué)者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的滿意度調(diào)查顯示，2011年公眾滿意度為78%，2017年則降到了38.1%。如圖1、圖2所示。

圖1 醫(yī)療領(lǐng)域政府財(cái)政投入增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖2 患者公立醫(yī)院公益性滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)

(資料來(lái)源：2010年～2016年全國(guó)財(cái)政決算；劉春平等，2011；胡獻(xiàn)之，2013；張妍等，2015；謝瑞寧等，2016；溫馨等，2017)

國(guó)家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入不斷加大，但公眾對(duì)公立醫(yī)院公益性感知卻走低，其中的原因值得深思。當(dāng)前公共服務(wù)的提供已經(jīng)形成了從“以政府為中心的供給導(dǎo)向模式”向“以公民為中心的公共需求導(dǎo)向模式”轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，這就要求公共服務(wù)提供方能夠關(guān)注公民的利益訴求，回應(yīng)公民期望，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的提升，從而滿足公民需要，提高公民的滿意度[注]趙琪琪：《淺議我國(guó)政府績(jī)效評(píng)估中的公民參與——以杭州市“公民導(dǎo)向注重績(jī)效”綜合考評(píng)模式為例》,《理論界》2013年第7期。?；诖?，本文采用“公民導(dǎo)向”思維，引入需求方視角，運(yùn)用患者就醫(yī)感知價(jià)值評(píng)價(jià)方法，探尋公眾感知公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵要素，理清公眾對(duì)公益性感知的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)；調(diào)查和討論當(dāng)前需求方對(duì)公立醫(yī)院公益性感知的痛點(diǎn)，找到精準(zhǔn)施策的著力點(diǎn)；通過(guò)對(duì)比分析需求方與供給方視角在公益性認(rèn)知方面的異同點(diǎn)，解析悖論現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。最后，給出提升需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知的機(jī)制模型。

二、相關(guān)理論研究動(dòng)態(tài)

(一)患者就醫(yī)感知價(jià)值評(píng)測(cè)

根據(jù)Zeithamlva的定義，顧客感知價(jià)值是顧客所能感知到的利得與其在獲取產(chǎn)品或服務(wù)中所付出的成本進(jìn)行權(quán)衡后對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)效用的整體評(píng)價(jià)[注]Zeithamlva, Consumer Perceptions of Price, Quality, and Value：A Means-End Model and Synthesis of Evidence. Journal of Marketing, Vol. 52, No. 3, 1988, pp. 2-22.?；颊呔歪t(yī)感知價(jià)值是顧客感知價(jià)值理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域研究的延伸，它是指患者就醫(yī)感知價(jià)值為患者在就醫(yī)過(guò)程中所感知到的醫(yī)療服務(wù)利得與其為獲得醫(yī)療服務(wù)所付的成本進(jìn)行權(quán)衡后對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果的整體評(píng)價(jià)[注]陳海嘯、錢輝、張大亮：《國(guó)內(nèi)外患者就醫(yī)感知價(jià)值研究述評(píng)》，《中華醫(yī)院管理雜志》2010年第1期。?；颊呔歪t(yī)感知價(jià)值評(píng)價(jià)的核心思想是從需求方視角審視醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效水平，是“公民導(dǎo)向”評(píng)價(jià)思想在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的具象化和系統(tǒng)化。

目前國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展，把患者就醫(yī)感知價(jià)值分為功能性價(jià)值、情感性價(jià)值和社會(huì)價(jià)值三個(gè)方面，構(gòu)建有相關(guān)研究模型，把患者就醫(yī)感知價(jià)值的度量過(guò)程分為四個(gè)環(huán)節(jié)：內(nèi)容建模、度量模型設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)分析，并展開(kāi)了相應(yīng)的實(shí)證研究，獲得了研究數(shù)據(jù)，提出了相應(yīng)的研究結(jié)論。

(二)公立醫(yī)院公益性研究

“公益性”從廣度上反映的是有益于多數(shù)人的共同利益[注]李玲、陳秋霖、張維,等：《公立醫(yī)院的公益性及其保障措施》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2010年第5期。，從深度上反映的是人人均可受益的程度[注]雷海潮：《公立醫(yī)院公益性的概念與加強(qiáng)策略研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2012年第1期。。醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)和履行社會(huì)責(zé)任的程度[注]葉廣鋒、苗衛(wèi)軍：《二維視角醫(yī)院公益性概念界定》，《中國(guó)醫(yī)療前沿》2012年第1期。。目前學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性概念有不同的理解：一，從公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為來(lái)看，公立醫(yī)院公益性是指公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，主要解決民眾平等享有公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益問(wèn)題，以及向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)[注]鄭大喜：《新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇》，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2010年第5期。；二，從公立醫(yī)院與政府目標(biāo)一致性來(lái)看，公立醫(yī)院是政府(國(guó)家)行為的組成部分和公共服務(wù)延伸，其公益性行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化的目標(biāo)；三，從公立醫(yī)院公益性的產(chǎn)生來(lái)源來(lái)看，公立醫(yī)院的公益性包含兩個(gè)方面：醫(yī)院本身天然具有的職責(zé)特點(diǎn)，即自然公益性；國(guó)家政策規(guī)定的為大眾提供的公共功能；四，從公立醫(yī)院公益性構(gòu)成要素來(lái)看，公立醫(yī)院公益性主要包括公平性、可及性、恰當(dāng)性、質(zhì)量和效率、社會(huì)責(zé)任和滿意度等要素[注]鄭大喜：《公立醫(yī)院公益性測(cè)量與評(píng)價(jià)體系研究》，《中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理》2010年第5期。。

由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院公益性概念涉及的范圍相當(dāng)寬泛，既體現(xiàn)在公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)上，也體現(xiàn)在公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任當(dāng)中。結(jié)合公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的特征，參考學(xué)者們的理解，本文將公立醫(yī)院公益性定義為：我國(guó)公立醫(yī)院為一定區(qū)域患者提供滿足其基本醫(yī)療需求和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的行為屬性。

(三)公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)

現(xiàn)有研究認(rèn)為公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)維度主要包括公平性、可及性、恰當(dāng)性、質(zhì)量和效率等幾個(gè)方面。在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)方面，現(xiàn)有研究可以分為兩個(gè)視角：基于供給方(政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu))視角和基于需求方(公眾)視角。當(dāng)前站在供給方視角評(píng)價(jià)公益性的研究較多，而需求方視角的研究非常少。兩類指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)和建立都普遍采用文獻(xiàn)研究法和訪談法，先通過(guò)文獻(xiàn)研究法確定指標(biāo)范圍，然后通過(guò)專家訪談、患者訪談進(jìn)行指標(biāo)篩選、驗(yàn)證和修正。

從供給方視角采用的公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)、政策任務(wù)及社會(huì)效益、醫(yī)療技術(shù)水平、社會(huì)滿意度等方面。絕大多數(shù)指標(biāo)值來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政府部門的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

需求方視角的公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、就診流程、人文關(guān)懷、溝通時(shí)間、診療效果、診療費(fèi)用、患者知情、信息公開(kāi)、等待時(shí)間等。指標(biāo)值主要來(lái)自對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查獲得的分?jǐn)?shù)。

(四)供給方視角評(píng)價(jià)指標(biāo)的特點(diǎn)

1.供給方視角更多采用的是絕對(duì)值評(píng)價(jià)。從供給方視角看，使用頻率較多的評(píng)價(jià)指標(biāo)，大都采用絕對(duì)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如：“住院患者滿意度”為85%，“住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用”為8890.7元等，都采用了絕對(duì)值打分的形式。

2.供給方視角的評(píng)價(jià)以宏觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為主。供給方視角更多的是自上而下的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，如“年公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援任務(wù)數(shù)”“年城市醫(yī)院外援指令性任務(wù)數(shù)”“年醫(yī)療健康教育參與率”等指標(biāo)，這些指標(biāo)排名靠前，體現(xiàn)了宏觀性和整體性，但患者較難理解和認(rèn)同。此外，供給方視角的宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在微觀失真問(wèn)題。如“人均醫(yī)療費(fèi)用”這一指標(biāo)，人均醫(yī)療費(fèi)用的降低不一定代表著普遍人均醫(yī)療費(fèi)用的降低，可能的情況是患者“被平均”了，即大多數(shù)人醫(yī)療費(fèi)用小幅上漲伴隨少數(shù)人醫(yī)療費(fèi)用大幅下降的結(jié)果。又如,“年內(nèi)減免本院貧困患者費(fèi)用總金額”這一指標(biāo)，它考察的是貧困患者醫(yī)療費(fèi)用總體的減免規(guī)模，大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)值結(jié)果可能很高，但現(xiàn)實(shí)中貧困患者醫(yī)療費(fèi)用是否減免，減免的程度都是不確定的。沒(méi)有享受費(fèi)用減免的患者自然無(wú)法感知這一公益性，費(fèi)用減免少的患者感知程度又較減免多的患者低。

3.供給方視角評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于注重公益性醫(yī)療服務(wù)投入和結(jié)果。供給方視角評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)過(guò)程要素關(guān)注不夠，較少考慮需求方感知因素，很難反映公益性在患者心中的真實(shí)投射情況。公益性評(píng)價(jià)涉及投入、過(guò)程和結(jié)果三個(gè)方面，投入是公眾無(wú)法直接認(rèn)知到的，結(jié)果通常又是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得到的“冷冰冰數(shù)字”，因此過(guò)程要素才是患者能夠真實(shí)感知到的。但現(xiàn)有公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)中，資源投入和績(jī)效結(jié)果指標(biāo)較多，過(guò)程性的指標(biāo)較少。這相對(duì)忽視了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和醫(yī)療服務(wù)對(duì)象，導(dǎo)致評(píng)價(jià)不夠“接地氣”。

4.供給方視角進(jìn)行的公益性評(píng)價(jià)結(jié)果值較高，需求方視角的評(píng)價(jià)結(jié)果值偏低。從供給方視角對(duì)公立醫(yī)院公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)可達(dá)0.5以上(滿分為1分)，結(jié)果相對(duì)偏高。例如，董云萍根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料對(duì)湖北省7家公立醫(yī)院公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)在0.12—0.69之間(滿分為1.0)[注]董云萍：《公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)及其運(yùn)行機(jī)制研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2010年。；周敏對(duì)江蘇兩家綜合性三甲公立醫(yī)院公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)為0.653和0.548[注]周敏：《公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)體系研究》，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012年。。這說(shuō)明從政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，當(dāng)前公益性實(shí)現(xiàn)得較好。而采用需求方視角進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果卻相對(duì)偏低。例如，鄒婧睿的調(diào)查顯示，48.1%的患者認(rèn)為公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)程度很弱或較弱，46.5%的患者認(rèn)為實(shí)現(xiàn)程度一般，僅5.4%的患者認(rèn)為實(shí)現(xiàn)程度強(qiáng)[注]鄒婧睿、張文斌：《公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知及評(píng)價(jià)調(diào)查》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2010年第1期。；溫馨的調(diào)查顯示，35.4%的患者認(rèn)為公益性實(shí)現(xiàn)程度較弱或很弱，45.8%患者認(rèn)為實(shí)現(xiàn)程度一般，18.9%的患者認(rèn)為實(shí)現(xiàn)程度較強(qiáng)或很強(qiáng)[注]溫馨、曹雁：《基于患者視角的公立醫(yī)院公益性認(rèn)知和滿意度調(diào)查》，《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》2017年第9期。。這說(shuō)明患者認(rèn)為當(dāng)前公益性實(shí)現(xiàn)程度仍然不足。

綜上所述，由于供給方視角的公益性評(píng)價(jià)的局限，造成評(píng)價(jià)結(jié)果與患者感知存在明顯偏差。而采用“公民導(dǎo)向”思維，引入需求方視角進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)，是彌補(bǔ)供給方視角的不足，破除當(dāng)前公益性政策失靈難題的重要途徑，具有現(xiàn)實(shí)的必要性。需求方視角的公益性評(píng)價(jià)研究，對(duì)社會(huì)大眾而言，可以充分了解各階層人士的真實(shí)感覺(jué)，提供其表達(dá)意見(jiàn)和訴求的渠道，提升大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲得感；對(duì)政府和公立醫(yī)院而言，可以彌補(bǔ)“自上而下”公益性管理的不足，提高公益性政策的施政效果，推動(dòng)建設(shè)讓人民群眾更滿意的公立醫(yī)院。

三、研究方案設(shè)計(jì)

(一)研究總體思路

根據(jù)上述的分析，針對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)研究對(duì)需求方的微觀需求和服務(wù)過(guò)程關(guān)注不足問(wèn)題，本研究運(yùn)用患者就醫(yī)感知研究成果進(jìn)行了相應(yīng)的研究設(shè)計(jì)。

本文的研究思路為：首先，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性的患者感知價(jià)值模型；然后進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和量表的設(shè)計(jì)；接著開(kāi)展實(shí)證調(diào)研；再進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；最后對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行討論。

(二)研究模型

綜合前人研究，本研究通過(guò)理論分析將患者公益性感知價(jià)值分為醫(yī)療服務(wù)公平性、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)恰當(dāng)性、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量五個(gè)方面，初步構(gòu)建指標(biāo)模型。經(jīng)過(guò)三輪專家咨詢和患者訪談，驗(yàn)證和修改指標(biāo)體系，最后形成了最終患者公益性感知價(jià)值模型(如圖3所示)和各指標(biāo)的解釋(如表1所示)。

圖3 患者公益性感知模型

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)解釋公平性費(fèi)用透明度費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)透明治療平等性醫(yī)生在治療中平等對(duì)待患者可及性布局合理性醫(yī)院布局方便患者及時(shí)就醫(yī)基本醫(yī)療滿足程度醫(yī)院能滿足患者基本治療需要恰當(dāng)性治療精準(zhǔn)度合理的處方、檢查和治療方案費(fèi)用合理性治病所花的錢合理效率就醫(yī)周期合理性治愈疾病所花費(fèi)的時(shí)間等候時(shí)間合理性就醫(yī)過(guò)程中的排隊(duì)和等待的時(shí)間質(zhì)量診療效果滿意度診斷和治療效果的滿意程度安全性治療給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度

(三)問(wèn)卷設(shè)計(jì)、驗(yàn)證與發(fā)放

參照服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)SERVQUAL 量表(PZB，1988)和患者就醫(yī)感知價(jià)值評(píng)價(jià)模型(錢輝、阮東等，2017)，設(shè)計(jì)了公立醫(yī)院公益性感知量表，通過(guò)預(yù)調(diào)研和量表修正過(guò)程，形成了正式調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷分為三部分：第一部分是患者基本信息；第二部分是患者對(duì)指標(biāo)的重要度評(píng)價(jià)；第三部分是患者對(duì)指標(biāo)運(yùn)行情況的滿意度評(píng)價(jià)。問(wèn)卷的第二、第三部分采用李克特5量表法，被訪者根據(jù)自身就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行打分，1分最低，5分最高。

本研究選取浙江省6家縣(區(qū))級(jí)以上公立醫(yī)院(包括三甲、二甲、二乙醫(yī)院)的門診和住院患者中隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷444份，調(diào)查問(wèn)卷有效率為88.6%。通過(guò)運(yùn)用SPSS22.0進(jìn)行分析，問(wèn)卷第二部分(重要度評(píng)價(jià))的Cronbach a系數(shù)為0.822，KMO值為0.803；第三部分(患者感知價(jià)值評(píng)價(jià))的Cronbach a系數(shù)為0.91，KMO值為0.893；Bartlett球形度檢驗(yàn)P值均接近0。表示問(wèn)卷的信度和效度較高。

(四)問(wèn)卷數(shù)據(jù)概覽

問(wèn)卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，被調(diào)查的患者具有以下特點(diǎn)：

1.患者對(duì)公立醫(yī)院公益性的概念并沒(méi)有清晰的認(rèn)知。72.8%的患者不太了解或完全不了解公益性，僅3.4%患者對(duì)公益性比較了解或非常了解。這說(shuō)明政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)知的公益性知識(shí)未能宣傳到位，或由于患者主要通過(guò)自身就醫(yī)體驗(yàn)來(lái)感受公益性，而供給方的視角過(guò)于宏觀，患者無(wú)法認(rèn)同或難以理解。

表2 患者調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

2.患者對(duì)公立醫(yī)院公益性的整體感知價(jià)值一般。患者打分均值為2.48，低于中位值2.5，屬于中等偏下水平，說(shuō)明患者認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性程度不高。

3.患者對(duì)所有10個(gè)公立醫(yī)院公益性指標(biāo)都比較看重。10個(gè)指標(biāo)的感知重要度均值均在4.3以上，處于非常重要和重要之間。其中，“安全性”和“診療效果滿意度”的重要度均值達(dá)4.8，說(shuō)明患者最看重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.患者對(duì)所有10個(gè)公益性指標(biāo)的感知都不高。除“診療效果滿意度”和“安全性”外，其他8個(gè)指標(biāo)的患者感知均在3.5以下，處在一般水平?！百M(fèi)用合理性”、“就醫(yī)周期合理性”和“等候時(shí)間合理性”的均值在3左右，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)效率的公益性感知非常不理想。

四、患者公益性感知的痛點(diǎn)分析

表3 患者感知重要度和滿意度指標(biāo)排序差異表

為了進(jìn)一步了解當(dāng)前患者對(duì)公益性感知的關(guān)鍵點(diǎn)(痛點(diǎn))，本文采用了重要度和滿意度排序差異對(duì)比的方式，挑選出其中差異較大的指標(biāo)(如表3所示)。把各指標(biāo)的重要性排序與滿意度排序進(jìn)行對(duì)比，如果二者的排序出現(xiàn)正差值，即滿意度高于重要度，說(shuō)明該指標(biāo)實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)高于預(yù)期狀態(tài)，其受到了更多的重視，在一定程度上表明醫(yī)療資源投入相對(duì)偏多，正差值越大，這種現(xiàn)象越嚴(yán)重。如果排序出現(xiàn)負(fù)差值，即滿意度低于重要度，說(shuō)明該指標(biāo)的實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)不盡如人意，在一定程度上表明醫(yī)療資源投入相對(duì)不足，從而形成了患者實(shí)際感知的“痛點(diǎn)”，負(fù)差值越大，表明問(wèn)題越嚴(yán)重。如果排序處于基本相同的水平，則表明該指標(biāo)實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)與預(yù)期狀態(tài)相符。

1.安全性、診療效果滿意度、等候時(shí)間合理性等指標(biāo)符合預(yù)期。安全性、診療效果滿意度和等候時(shí)間合理性的重要度排序和滿意度排序一致，差值為0。其中，安全性、診療效果滿意度重要度排序分別第一，第二，說(shuō)明在患者最為關(guān)注的兩個(gè)方面，政府、醫(yī)院的資源投入已經(jīng)取得了良好的效果，符合患者預(yù)期。

2.費(fèi)用透明度、治療平等性、基本醫(yī)療滿足程度和就醫(yī)周期合理性等指標(biāo)超出預(yù)期。費(fèi)用透明度、治療平等性、基本醫(yī)療滿足程度和就醫(yī)周期合理性重要度排序高于滿意度排序，差值為正。其中，費(fèi)用透明度重要度排序?yàn)榈?，滿意度排序?yàn)榈?，差值達(dá)到了+4，說(shuō)明政府、醫(yī)院目前在醫(yī)療費(fèi)用透明度這個(gè)指標(biāo)上已經(jīng)達(dá)到甚至超出了患者的心理預(yù)期，該指標(biāo)現(xiàn)階段已經(jīng)不再是影響患者的公益性感知的關(guān)鍵要素。

3.費(fèi)用合理性、治療精準(zhǔn)度和布局合理性等指標(biāo)低于預(yù)期，形成“痛點(diǎn)”。費(fèi)用合理性、治療精準(zhǔn)度和布局合理性重要度排序低于滿意度排序，差值為負(fù)。其中，費(fèi)用合理性重要度排序?yàn)榈?，滿意度排序?yàn)榈?，差值為-5，差異度最大，說(shuō)明患者非常重視醫(yī)療費(fèi)用合理性，但滿意度卻很低，該指標(biāo)運(yùn)行狀況遠(yuǎn)低于患者期望。治療精準(zhǔn)度重要度排序?yàn)榈?，滿意度排序?yàn)?，差值為-3，說(shuō)明患者高度重視治療的精準(zhǔn)度，但是目前該指標(biāo)運(yùn)行狀況低于患者期望。布局合理性重要度排序?yàn)榈?，滿意度排序?yàn)?，差距值為-1，說(shuō)明公立醫(yī)院的布局目前仍低于患者的期望。因此，這三項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)成為影響患者公益性感知的“痛點(diǎn)”，是當(dāng)下需要關(guān)注的主要因素。

五、不同視角公益性評(píng)價(jià)的對(duì)比分析

結(jié)合實(shí)際的患者公益性感知數(shù)據(jù)，可以對(duì)比需求方視角與供給方視角在公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)認(rèn)知方面的異同點(diǎn)。本文將前文所述的供給方視角的公益性認(rèn)知調(diào)查指標(biāo)數(shù)據(jù)與上面調(diào)查獲得的患者感知指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比(如表4所示)，分析了供給方與需求方視角在公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)方面的異同點(diǎn)。

表4 供給方與需求方視角在公益性評(píng)價(jià)方面的對(duì)比表

可以看到，同樣是實(shí)際調(diào)查的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，供給方和需求方視角在公益性評(píng)價(jià)上具有明顯的相同點(diǎn)：

1.重視患者的主觀感受。供給方視角的“住院患者滿意度”和“門診患者滿意度”兩項(xiàng)指標(biāo)，其權(quán)重排名位居所有指標(biāo)的前15%。而需求方視角的“診療效果滿意度”指標(biāo)，其重要性排序也非常靠前，說(shuō)明兩個(gè)視角均把患者的主觀就醫(yī)感受作為評(píng)價(jià)公益性的主要參考。

2.關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用。在供給方視角中，人均醫(yī)療費(fèi)用、年內(nèi)減免本院貧困患者費(fèi)用總金額等指標(biāo)是評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，在評(píng)價(jià)權(quán)重中占有靠前的排名。而在需求方視角中，費(fèi)用合理性和費(fèi)用透明度兩項(xiàng)指標(biāo)的重要度排名也比較靠前，說(shuō)明兩個(gè)視角的評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)者和受調(diào)查者均認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用是公益性的重要體現(xiàn)。

與此同時(shí)，在實(shí)際調(diào)查的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，需求方和供給方在公益性評(píng)價(jià)上還存在明顯的差異：

1.需求方視角更關(guān)注患者的相對(duì)性評(píng)價(jià)。從需求方視角看，患者比較看重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療恰當(dāng)性。如，“安全性”和“診療效果滿意度”兩項(xiàng)指標(biāo)重要度排序分列第一和第二位，“治療精準(zhǔn)度”和“費(fèi)用合理性”兩項(xiàng)指標(biāo)列第三和第四位。這說(shuō)明需求方視角則更關(guān)注相對(duì)性評(píng)價(jià)。

2.需求方視角的評(píng)價(jià)體現(xiàn)了患者的基層感知。需求方視角更多的是自下而上的患者感知評(píng)價(jià)，所選指標(biāo)都是患者易于理解，能夠感知的指標(biāo)。如，安全性、費(fèi)用合理性、治療平等性等指標(biāo)。這種自下而上的評(píng)價(jià)方法，相對(duì)于宏觀數(shù)據(jù)，更能反映社會(huì)基層的真實(shí)情況。如根據(jù)浙江省衛(wèi)計(jì)年鑒，2014年浙江省公立醫(yī)院門診病人均次費(fèi)用增長(zhǎng)率和住院病人均次費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為5.1%和5.2%，2015年為2.87%和2.87%，2016年為5.87%和3.11%，其評(píng)價(jià)結(jié)果是“保持了醫(yī)療費(fèi)用的總體穩(wěn)定”。但在患者感知評(píng)價(jià)中，費(fèi)用合理性評(píng)分僅3.02分，滿意度排倒數(shù)第二位，兩種視角的評(píng)價(jià)差異明顯。同樣情況還出現(xiàn)在平均住院日指標(biāo)上，浙江省宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為2012年為11.2天，2013年10.4天，2014年10天，2015年10.1天，2016年9.9天，呈逐步下降趨勢(shì)，總體評(píng)價(jià)良好。但患者感知(就醫(yī)周期指標(biāo))的打分僅3.06分，滿意度排倒數(shù)第三位。這一結(jié)果符合社會(huì)大眾的普遍認(rèn)識(shí)。說(shuō)明需求方視角評(píng)價(jià)的特點(diǎn)在于能夠更真實(shí)地反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)情況。

3.需求方視角的評(píng)價(jià)聚焦于患者的直接感知。需求方視角的評(píng)價(jià)聚焦于患者能夠感知的過(guò)程和結(jié)果，而不對(duì)患者無(wú)法感受到的公共管理內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如“年公共衛(wèi)生突發(fā)事件救援次數(shù)”“三支一援等指令性任務(wù)數(shù)”“開(kāi)展惠民公益活動(dòng)次數(shù)”等指標(biāo)，這些指標(biāo)反映了醫(yī)院公益性。但由于這些指標(biāo)不處于患者的日常服務(wù)領(lǐng)域，而且患者無(wú)法直接感受到，因此未被納入指標(biāo)體系。從全面性角度看，這也是需求方視角的不足之處。

六、結(jié)論與討論

與普遍關(guān)注供給方視角的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)研究相比，需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知研究一直沒(méi)能引起學(xué)術(shù)界的足夠重視。相對(duì)供給方，需求方具有醫(yī)療服務(wù)的接受者和評(píng)價(jià)者的雙重身份。一方面，作為接受者，需求方的視角聚焦于醫(yī)療服務(wù)公益性的過(guò)程服務(wù)和微觀細(xì)節(jié)；另一方面，作為評(píng)價(jià)者，需求方視角的評(píng)價(jià)更多是患者期望與實(shí)際感受差異的體驗(yàn)性評(píng)價(jià)。

本研究采用“公民導(dǎo)向”思維，從需求方視角，通過(guò)理論和實(shí)證研究構(gòu)建了公立醫(yī)院的患者公益性感知指標(biāo)模型，設(shè)計(jì)了相關(guān)量表，進(jìn)行了患者調(diào)查，并分析討論了基于需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知相關(guān)問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)：第一，絕大多數(shù)患者對(duì)社會(huì)所宣傳的公益性知識(shí)認(rèn)知不足，且感知值偏低，本文認(rèn)為這是由于患者對(duì)供給方視角的公益性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不理解或不認(rèn)同而造成的；第二，患者最看重的是醫(yī)療服務(wù)的安全性，而患者對(duì)各指標(biāo)運(yùn)行狀態(tài)的滿意度打分處于中下水平，說(shuō)明當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的運(yùn)行狀態(tài)與患者預(yù)期相比有一定的差距；第三，費(fèi)用合理性、治療精準(zhǔn)度以及布局合理性的運(yùn)行狀況遠(yuǎn)低于患者的期望，已經(jīng)成為影響患者公益性感知的關(guān)鍵因素，是當(dāng)下需要優(yōu)先、大力解決的主要“痛點(diǎn)”。

需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知一般機(jī)理可以表達(dá)為：供給方提供醫(yī)療服務(wù)，需求方以接受醫(yī)療服務(wù)，在此過(guò)程中形成的體驗(yàn)差異構(gòu)成了公益性感知，并由此評(píng)判醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性程度，然后需求方會(huì)用自己的行動(dòng)將結(jié)果反饋給供給方，供給方根據(jù)反饋采取相應(yīng)措施。如此循環(huán)，從而不斷推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的提升。

綜合來(lái)看，需求方視角的公益性感知是對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院公益性研究的有益補(bǔ)充。本研究在醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)領(lǐng)域引入需求方視角，構(gòu)建了需求方視角的公立醫(yī)院公益性感知模型，探討了通過(guò)體驗(yàn)差異(感知)進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)的可能性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)的研究提供了新觀點(diǎn)，豐富了當(dāng)前供給方視角下的提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的路徑選擇，為推動(dòng)公益性政策創(chuàng)新提供了新思路。兩種視角下的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)并不矛盾對(duì)立，而是相輔相成，建議在進(jìn)行公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)時(shí)，將兩個(gè)視角的指標(biāo)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜诤?，以使評(píng)價(jià)更加全面、客觀、科學(xué)。而本研究結(jié)果反映的患者公益性認(rèn)知的實(shí)際情況，希望能夠引起政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和學(xué)界的重視，以便各方共同努力來(lái)探究解決患者對(duì)公立醫(yī)院公益性感知偏低的對(duì)策與方法。