趙偉，廖農(nóng)，王君，林維欣

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 整形外科，廣東廣州 510150）

自體脂肪已成為組織填充的理想材料之一，用于臨床治療因皺紋和局部凹陷引起的面部老化，但脂肪的移植成活率較低[1]。脂肪干細胞是從自體脂肪組織中分離出具有多向分化潛能的脂肪干細胞，能提高移植脂肪的存活率[2]。本院整形外科自開展脂肪移植技術(shù)治療面部老化以來，在借鑒同行先進技術(shù)的基礎(chǔ)上進行方法改良，力求在不使用外源酶類的前提下通過盡量少的物理方法提高單位移植脂肪組織容積內(nèi)的脂肪干細胞數(shù)量和質(zhì)量，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用非隨機對照研究。選取2014年1月—2016年12月廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院整形外科自愿接受面部抗老化治療的96 例女性患者作為研究對象，分為對照組（60 例）和觀察組（36 例）。對照組：年齡30 ～62 歲，平均（48.35±4.29）歲；觀察組：年齡31 ～63 歲，平均（48.98±5.41）歲。所有患者治療前簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

①納入標準：已詳細了解手術(shù)并發(fā)癥的風險、移植脂肪可有不同程度的吸收、再次手術(shù)的可能等情況并自愿接受手術(shù)的患者；大腿內(nèi)側(cè)或下腹部有富余脂肪提供移植的患者；12 個月只接受1 次脂肪移植的患者；自愿接受并能完成12 個月隨訪的患者。②排除標準：患有嚴重的系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)和麻醉的患者，如患有心腦血管疾病、免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病等；對手術(shù)效果期望過高的患者；正在使用抗凝藥物或有出血性疾病的患者；受區(qū)血液供應(yīng)不良或有感染病灶的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組患者接受自體顆粒脂肪移植治療。選取大腿內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)，根據(jù)擬采集脂肪量標記手術(shù)區(qū)域；按500 ml 生理鹽水、20 ml 2%利多卡因、0.5 ml腎上腺素、10 ml 5%碳酸氫鈉配制腫脹液；將腫脹液注射于采脂部位，使組織有堅實感，用直徑2 mm 吸脂針連接一次性注射器，抽拉注射器至10 ml 刻度固定以保持負壓；由深層至淺層扇形拉鋸式反復(fù)抽吸；將收集的脂肪顆粒靜置片刻，800 r/min 離心3 min，將純化的脂肪顆粒移入2 ml 一次性注射器內(nèi)備用；擠盡供區(qū)腫脹液。根據(jù)患者面部實際情況分別選取顳深筋膜淺層下間隙、顳肌下間隙、額肌下間隙、眉骨溝淺筋膜下間隙、發(fā)際處帽狀筋膜下間隙、鼻唇溝區(qū)骨膜淺面、顴骨區(qū)骨膜淺面、頦部骨膜淺面、眶上和眶下眼輪匝肌深層、顴弓淺筋膜下疏松層或鼻部背筋膜下層注射；在填充部位的各穿刺點做局部點狀麻醉；將裝有脂肪顆粒組織的2 ml 注射器連接脂肪注射專用針頭，多隧道多層次進行注射；填充過程中需要注意的問題有：退針的同時進行注射，注射面呈扇形，適當輕柔按摩注射部位，注射層面不能太表淺，填充脂肪量多于局部缺失量的20%。

1.3.2 觀察組所有患者取大腿內(nèi)側(cè)或腹部為抽脂區(qū)，配置膨脹麻醉液緩慢注入供區(qū)應(yīng)用外徑為3.0 mm的鈍緣直入式多孔吸脂針連接20 ml 負壓吸脂注射器低壓手動慢速吸脂；將抽取脂肪移入無菌貯脂器放入0℃氯化鈉注射液中降溫，同時用探針去除脂肪內(nèi)的纖維成分后靜置30 min，完成沉淀；分別去除貯脂管頂部的液態(tài)油脂和管底部的水分，獲取自體脂肪移植物，分裝備用；注射部位的選擇同對照組，用外徑1.5 mm 的銳性針頭破皮開孔，用16 G 的注射針進行退針時多通道分層精細緩慢注射，使脂肪均勻分布，避免局部包塊形成。兩組患者術(shù)后處理：局部涂抹外用重組人堿性成纖維細胞生長因子（批準文號：國藥準字S20040052/20040053），無菌紗布覆蓋手術(shù)切口，外層用自粘繃帶加壓包扎3 ～5 d。術(shù)后隨訪1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 移植脂肪的成活率術(shù)前應(yīng)用高頻超聲對患者的擬植入部位皮下軟組織和不接受移植的空白對照區(qū)進行詳細檢查，選取移植受區(qū)凹陷最為明顯的點，以該點為中心沿移植區(qū)域長軸向兩側(cè)1 cm 處各取1 點，測量3點的表皮與真皮層、脂肪層及肌肉層的厚度計算平均值，同時檢測皮下軟組織區(qū)域的回聲以了解血液供應(yīng)情況；移植術(shù)后1周和6 個月分別重復(fù)上述超聲檢測，清晰顯示移植脂肪邊界，測量移植脂肪組織表示厚度的前后徑、表示寬度的橫徑和表示長度的縱徑，根據(jù)公式體積=厚×長×寬，計算移植脂肪的體積；對不能準確測量徑線的較大范圍的移植區(qū)域，則測定填充部位上述3 點的皮下軟組織厚度并計算平均值，用軟組織的厚度改變情況估測應(yīng)植入的脂肪厚度；根據(jù)移植脂肪的體積或厚度的變化估測其脂肪組織的成活率，移植脂肪的成活率=術(shù)后6 個月移植脂肪組織的總體積／術(shù)后1周移植脂肪組織的總體積×100%，或移植脂肪成活率=（術(shù)后6 個月受區(qū)皮下組織厚度-術(shù)前皮下組織厚度）/（術(shù)后1周皮下組織的厚度-術(shù)前皮下組織的厚度）× 100%，計算移植脂肪組織的成活率，注意測量值減去不接受移植的空白對照區(qū)的脂肪厚度變化差值。

1.4.2 患者滿意度移植術(shù)后12 個月進行患者滿意度的評價，滿意度評價標準[3]：①非常滿意，移植脂肪的部位豐滿柔和，與周圍組織的質(zhì)感無明顯區(qū)別，面部輪廓和表情均自然且臉型對稱，面部老化情況明顯改善，無并發(fā)癥和肉眼可見的后遺癥；②滿意，面部老化癥狀有比較明顯的改善，移植脂肪部位較豐滿，與周圍組織質(zhì)感接近，臉部輪廓左右對稱，面部表情略不自然，沒有并發(fā)癥及肉眼可見的后遺癥；③一般，患者面部老化程度有一定減輕，面部流暢度欠佳，臉部輪廓左右兩側(cè)基本對稱，面部表情略顯不自然，無并發(fā)癥和肉眼可見的后遺癥；④不滿意，患者面部老化無改善，移植部位與周圍皮膚組織有明顯差異，局部有變形，左右不對稱，皮下手感有小顆粒或與周圍組織有分層感，出現(xiàn)可恢復(fù)和/或不可恢復(fù)的并發(fā)癥或后遺癥?？倽M意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥血腫，局部感染，壞死，脂肪液化，破潰，硬結(jié)，纖維囊腫，鈣化，供區(qū)畸形，過量吸脂，腫脹液殘留中毒，吸脂癥性橘皮表現(xiàn)，脂肪栓塞，氣胸。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 移植脂肪成活率比較

移植1 周后超聲聲像圖結(jié)果顯示脂肪移植受區(qū)內(nèi)皮下組織里可見梭形、條索狀或形態(tài)不規(guī)則的脂肪回聲，邊界毛糙，移植區(qū)脂肪組織內(nèi)部回聲比周圍正常的脂肪組織回聲低、且不均勻增粗，移植受區(qū)周圍的組織與移植的脂肪組織交界之處移行不自然；移植6 個月后的超聲聲像圖結(jié)果顯示移植的脂肪組織的體積（或者厚度）出現(xiàn)不同程度縮小，內(nèi)部回聲接近移植受區(qū)周圍正常脂肪組織的均勻回聲。對照組的脂肪成活率為（59.78±7.26）%，觀察組脂肪成活率為（71.04±5.42）%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.471，P=0.000）。

2.2 移植后兩組患者滿意度比較

移植術(shù)后12 個月，對照組患者的總滿意率為81.67%，觀察組患者的總滿意率為91.67%，觀察組總滿意率高于對照組總滿意率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.471，P=0.031）（見表1）。典型病例見圖1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與后遺癥

移植術(shù)后12 個月，對照組患者出現(xiàn)硬結(jié)6 例，纖維囊腫2 例；觀察組出現(xiàn)硬結(jié)1 例。兩組患者移植術(shù)后均未出現(xiàn)血腫、局部感染、壞死、脂肪液化、破潰、鈣化、供區(qū)畸形、過量吸脂、腫脹液殘留中毒、吸脂癥性橘皮表現(xiàn)、脂肪栓塞和氣胸。

表1 兩組患者滿意度 例（%）

圖1 患者兩側(cè)面頰部凹陷脂肪填充術(shù)前與術(shù)后12 個月比較

3 討論

脂肪干細胞在脂肪移植中能提高脂肪組織移植后的成活率[4]。研究證實存在于不同部位的脂肪細胞活性相同，下腹部與大腿內(nèi)側(cè)處脂肪組織中脂肪干細胞含量較高[5]。因此，本研究盡量選取不易受體重變化影響且脂肪干細胞含量較高的大腿內(nèi)側(cè)與下腹部作為脂肪供區(qū)進行脂肪抽取。由于脂肪移植需要抽取相對大量的脂肪組織，臨床一般采取吸脂術(shù)而不是切取脂肪組織，但負壓吸引可引起脂肪組織的機械損傷以致發(fā)生破裂與壞死的細胞數(shù)目增多，從而影響移植脂肪的數(shù)量和質(zhì)量[6]。本研究在抽吸脂肪時采用低壓緩慢吸引，盡量減少對脂肪細胞的機械損傷；使用較大口徑的吸脂針頭，增大抽吸物的體積；抽脂區(qū)域呈扇形擴大，增加抽吸物內(nèi)血管分布；在脂肪抽吸過程中，不使用離心機避免脂肪細胞與其周圍血管化的纖維結(jié)締組織離散，術(shù)后填充局部應(yīng)用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，促進受區(qū)局部脂肪細胞的增殖、內(nèi)皮細胞的增生和遷移、膠原蛋白和膠原纖維的合成、毛細血管的基膜降解與小血管的新生。

目前普遍認為在脂肪移植的初期，新生的血管沒有完全形成之前，進行脂肪組織移植需要通過受區(qū)組織間的細胞外基質(zhì)與組織液提供的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣來維持細胞的存活[7]。KANG 等[8]的研究顯示，脂肪細胞在移植術(shù)后能耐受缺血的最長時間是4 d，如果4 d內(nèi)能在受區(qū)內(nèi)完全建立血液供應(yīng)，脂肪細胞及時獲得足夠營養(yǎng)則不發(fā)生缺血壞死。本研究對照組盡量縮短體外操作時間，使移植脂肪組織中的細胞在維持較高活性期間進行移植，提高移植后的存活率；注射時采用多層次多點位的微量注射，使單位移植組織的體積相對較小，盡量在4 d 內(nèi)使移植組織的中心區(qū)域也能與受區(qū)建立血供聯(lián)系，減少因血供不足造成的細胞壞死；多通路的立體注射使移植物與受區(qū)組織、移植組織與移植組織間快速建立聯(lián)系，形成相對獨立又統(tǒng)一的整體，提升遠期效果。

有研究證實，移植脂肪組織的吸收的主要原因是填充脂肪過多引起矯正過度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總滿意率和脂肪成活率高于對照組，說明改良后的脂肪提取方法較傳統(tǒng)的吸脂方法能更有效地減少脂肪細胞的損傷，促進脂肪干細胞的富集。本研究結(jié)果還顯示，對照組患者出現(xiàn)纖維囊腫，可能原因是注射范圍較大而移植的顆粒脂肪是分散的脂肪細胞，不形成含有基質(zhì)成分的團塊狀脂肪組織，使得移植后局部脂肪壞死不均衡引起移植脂肪組織周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)而引起纖維化。

綜上所述，自體脂肪移植治療面部老化的目標是真正達到最安全、有效、最低風險與最少并發(fā)癥，盡量避免體外純化、濾網(wǎng)過濾、酶類裂解、高速離心與機械分離給細胞帶來的損傷，從脂肪供區(qū)的選擇、取脂的方式與方法、對脂肪組織的處理過程、脂肪干細胞的富集、脂肪移植的方法、移植受區(qū)的條件等方面選擇科學、高效且符合社會倫理的脂肪移植方法治療面部老化將是臨床重要的研究方向。