張琳婧,梁羽茜,胡秀華*,王媛媛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一種常發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的慢性退行性疾病[1]，又可稱為震顫麻痹。主要表現(xiàn)有靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)弛緩與肌肉僵直等癥狀，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[2]。全人群患病率為100～300/10萬，65歲以上老年人患病率約為950/10萬，同時(shí)關(guān)于1983—2009年報(bào)道的13項(xiàng)帕金森流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國全人群患病率為190/10萬[3-5]。它不但影響人類的生存質(zhì)量，也給社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[6]。原發(fā)性PD治療尚無根治性的方法。西醫(yī)臨床常通過多層次、多途徑來進(jìn)行綜合治療[7]。但隨著疾病的進(jìn)展，藥效逐漸減弱，常導(dǎo)致異動(dòng)癥,甚至可加重非運(yùn)動(dòng)癥狀，因而無法根治帕金森病。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥方劑在緩解PD癥狀，改善長期服用西藥副作用方面存在明顯優(yōu)勢。目前中醫(yī)藥積累了大量治療PD的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從中醫(yī)對(duì)帕金森病因病機(jī)理解、中醫(yī)藥治療及預(yù)后、中醫(yī)藥對(duì)帕金森的現(xiàn)代生物學(xué)研究等方面，總結(jié)中醫(yī)藥對(duì)帕金森病即顫證的影響。

1 中醫(yī)對(duì)帕金森病病因病機(jī)的理解

中醫(yī)學(xué)者依據(jù)帕金森病的癥候，將其歸屬于“震顫”“顫振證”“痙病”等，近代已基本統(tǒng)一病名為“顫證”[8]。歷代醫(yī)家認(rèn)為PD病機(jī)復(fù)雜，其特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肝腎虧損，臟腑功能失調(diào)；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)，蘊(yùn)塞腦竅。肝主疏泄，主筋，屬木?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分性弧爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝陰不足日久，則陰虛陽亢化風(fēng)，出現(xiàn)頭搖、肢顫之癥；同時(shí)“陰虛而內(nèi)風(fēng)生”,導(dǎo)致陰液不能濡養(yǎng)筋脈出現(xiàn)肢體抽搐；另一方面氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)化火，肝陽擾動(dòng)化熱生風(fēng)也可導(dǎo)致四肢顫震不已。由此可見“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”是本病的病機(jī)核心，由風(fēng)致顫。腎主骨、生髓，上榮于腦，屬水。腎精虧虛傷神，腦神失養(yǎng)，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作徐緩等癥狀。由于腎陰與肝陰互相資生，一方面腎精虧虛，水不涵木，則肝失疏泄生火或由火化痰，產(chǎn)生氣滯、痰瘀等實(shí)邪，最終導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，筋脈失養(yǎng)，可見肢體僵直、震顫；另一方面肝氣郁結(jié)，日久及腎，導(dǎo)致腎精不足，又會(huì)因?qū)嵵绿摗？傊诟文I虧虛的基礎(chǔ)上，痰瘀內(nèi)生阻絡(luò)、阻滯腦脈是促使病情發(fā)展變化的重要病理環(huán)節(jié)[9]。

根據(jù)中醫(yī)對(duì)顫證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，臨床上將顫證主要分為痰熱動(dòng)風(fēng)、陰陽兩虛、肝腎不足、氣血兩虛、血瘀生風(fēng)等證型。在治則治法上多以祛風(fēng)化痰、滋養(yǎng)肝腎為主[10-11]。由于顫證病因病機(jī)復(fù)雜，各證型之間可相互嵌合，相互轉(zhuǎn)化，故在治則上多根據(jù)其辨證以合方或經(jīng)方加減使用為多，且臨床報(bào)道均取得較好療效。

2 中醫(yī)藥對(duì)帕金森病預(yù)后的影響

中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)“整體觀念，辨證論治”，因而有其獨(dú)特的優(yōu)勢[12]。咼登俊等[13]運(yùn)用人參歸脾湯(人參葉15 g,黃芪10 g，白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g，茯神15 g,甘草10 g，遠(yuǎn)志15 g,龍眼肉10 g，合歡皮15 g，木香10 g，酸棗仁30 g，每日1劑，加水500 mL，煎取200 mL，每日分2次口服)連用4周治療氣血虧虛型老年顫證(即帕金森病)患者50例，結(jié)果，有效率為60%，對(duì)照組低于治療組(P<0.01)。且此方可改善氣血虧虛型老年顫證患者情緒和認(rèn)知、心血管癥狀、胃腸道癥狀、睡眠障礙方面的非運(yùn)動(dòng)癥狀(P<0.05)。因而，加用人參歸脾湯可加強(qiáng)患者治療效果。吳成翰等[14]自擬鎮(zhèn)顫湯(熟地黃24 g，淮山藥12 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，菟絲子15 g，龜板15 g，丹參15 g，紅花10 g，制首烏15 g，黃芪15 g，石膏21 g,玄參15 g，蘆根21 g，甘草3 g)，統(tǒng)一制成口服液，每天1劑，8周一療程治療肝腎不足型顫證患者64例，結(jié)果顯示帕金森綜合征(VPS)治療組疾病療效總有效率為81.3%，證候療效總有效率為84.4%，對(duì)照組疾病總有效率為43.3%，證候療效總有效率為46.7%，經(jīng)對(duì)比，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。同時(shí)，治療組病人失眠、口干、便秘、惡心等副作用減少。因而，自擬鎮(zhèn)顫湯對(duì)帕金森綜合征有一定的療效，明顯減少多巴類制劑的副作用，減緩美多巴制劑的追加量，并對(duì)延緩病程有一定的作用。王雅娟[15]自擬溫陽逐瘀定帕湯(黨參、黃芪各30 g，巴戟天、天麻、雞血藤、茯苓各15 g，白芍、木瓜、葛根、川芎各20 g，全蝎粉3 g(沖服)，白術(shù)10 g，水蛭粉2 g(沖服)，甘草6 g，聯(lián)合西藥美多巴治療陽虛風(fēng)動(dòng)型血管性帕金森患者32例，此為治療組，對(duì)照組單獨(dú)服用美多芭治療。結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，治療組美多巴服用量明顯減少(P<0.01)，而對(duì)照組治療前后西藥服用量無明顯差異(P>0.05)，提示溫陽逐瘀定帕湯對(duì)陽虛風(fēng)動(dòng)型VP患者有效果，并可減少美多巴的用量。溫秀新[16]利用人參養(yǎng)榮湯(人參15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，白芍10 g，桂心10 g，五味子10 g，炙甘草10 g，炒遠(yuǎn)志10 g)，作為治療組治療氣血虧虛型顫證，共68例，單純西醫(yī)治療組為對(duì)照組，共67例，結(jié)果顯示，總有效率觀察組為70.6%，對(duì)照組為47.8%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示人參養(yǎng)榮湯可通過益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神來改善氣血虧虛型顫證(帕金森綜合征及帕金森病)臨床癥狀， 提高患者生存質(zhì)量。張金培等[17]利用定風(fēng)除顫湯,炙龜板15 g，鱉甲15 g，生龍骨、生牡蠣(打碎先煎)各30 g，白芍30 g，蟬蛻15 g，生地黃、熟地黃各20 g，僵蠶10 g，何首烏10 g，全蝎5 g，麥冬15 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，鉤藤15 g，甘草5 g,每日1劑，早晚溫服，每次200 mL，共42例。對(duì)照組口服西藥美多芭和泰舒達(dá)，共41例。結(jié)果顯示，治療組總有效率為91%，對(duì)照組為73.33%，組間對(duì)比，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組中42例中總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為73.17%，兩組對(duì)比，總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，同時(shí)，結(jié)合患者不良反應(yīng)情況反饋明顯減少。提示加用定風(fēng)除顫湯可提高肝腎陰虛型顫證療效，減輕副作用。陳陽等[18]利用血府逐瘀膏(桃仁12 g，當(dāng)歸9 g，柴胡3 g，紅花9 g，牛膝9 g，枳殼6 g，川芎5 g，生地黃9 g，桔梗5 g，赤芍6 g，甘草3 g)治療氣滯血瘀證老年顫證患者90例。患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組口服多巴絲胼片，治療組不服用抗精神病與抗癲癇藥物，且一療程為2個(gè)月時(shí)間。兩組治療前后NMSS頻數(shù)積分均降低(P<0.05)。提示血府逐瘀膏聯(lián)合多巴絲胼片對(duì)氣滯血瘀型顫證患者非運(yùn)動(dòng)癥狀有所改善。

這些單獨(dú)使用中藥治療帕金森病或運(yùn)用方劑治療帕金森病的研究有臨床指導(dǎo)意義，并為臨床治療提供新思路。中醫(yī)藥可能通過減少西藥劑量，推遲左旋多巴添加時(shí)間，增強(qiáng)抗帕金森藥物療效來緩解西藥引起的異動(dòng)癥，緩解患者非運(yùn)動(dòng)癥狀。

3 中醫(yī)藥對(duì)帕金森病現(xiàn)代生物學(xué)研究

PD的典型病理學(xué)特征是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性，殘存的神經(jīng)元內(nèi)形成嗜酸性包涵體即路易小體[19]。目前理論認(rèn)為，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡導(dǎo)致帕金森癥狀的發(fā)生。紋狀體多巴胺神經(jīng)元的減少使與之拮抗的乙酰膽堿相對(duì)亢進(jìn)，這種失衡引發(fā)皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路紊亂，進(jìn)一步引發(fā)肌強(qiáng)直、靜止性震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩。然而PD發(fā)病機(jī)制尚不明確。但目前很多研究顯示中藥可通過干預(yù)信號(hào)傳導(dǎo)通路來改善患者癥狀，延緩帕金森病進(jìn)程，如圖1所示。

圖1 中醫(yī)藥通過信號(hào)通路對(duì)帕金森病作用過程

3.1 P38 MAPK信號(hào)通路

P38 MAPK信號(hào)通路包括P38信號(hào)通路和JNK信號(hào)通路。以往對(duì)PD患者尸檢發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)致密部神經(jīng)毒性產(chǎn)物一氧化氮(NO)大量表達(dá)，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)高度活化[20]。王茜等[21]運(yùn)用免疫組織熒光和免疫蛋白印記法觀察小鼠黑質(zhì)酪氨酸羥化酶(TH)、磷酸化P38(p-P38)、iNOS、NF-κB等的表達(dá)，并在此基礎(chǔ)上給予小鼠SB203580后繼續(xù)觀察影響變化。結(jié)果顯示，P38 MAPK通過激活NF-κB誘導(dǎo)模型小鼠多巴胺神經(jīng)元的損傷，同時(shí)，抑制P38信號(hào)通路可在一定程度保護(hù)PD模型小鼠多巴胺神經(jīng)元。 線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激、泛素蛋白酶體系統(tǒng)功能障礙等病理變化直接或間接促進(jìn)PD發(fā)生[22-24]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，激活c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase,JNK)通路可引發(fā)上述病理變化[25-27]。JNK通路在細(xì)胞周期、生長、凋亡和細(xì)胞應(yīng)激中起作用。蘆娟[28]將72只雄性SD大鼠分為6組，分別標(biāo)記為空白組、模型組、假手術(shù)組、電針組、藥物組和針刀組。結(jié)果顯示，針刀干預(yù)減輕PD大鼠黑質(zhì)神經(jīng)元炎癥反應(yīng)，其可能與降低COX-2/p-c-Jun的活性有關(guān)，從而達(dá)到抑制JNK磷酸化水平的效果，同時(shí)提高TH的抗氧化活性，因此中醫(yī)藥可以通過此通路保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，針刀作用機(jī)制可能與抑制JNK信號(hào)通路有關(guān)。

3.2 Wnt/β-catenin信號(hào)通路

Wnt/β-catenin信號(hào)是中腦多巴胺能(mDA)神經(jīng)元的神經(jīng)發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié),可促進(jìn)帕金森病(PD)和PD的MPTP小鼠模型神經(jīng)退化[29]。楊青[30]發(fā)現(xiàn)在MPTP誘導(dǎo)的帕金森病小鼠腹側(cè)中腦區(qū)域，存在經(jīng)典Wnt信號(hào)通路失活，并得出結(jié)論可能通過抑制經(jīng)典Wnt信號(hào)通路而減輕小鼠帕金森病模型黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的損傷。

3.3 NRG1-Erb B4信號(hào)通路

神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1( neuregulin 1,NRG1) 屬生長因子，可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，同時(shí)參與神經(jīng)細(xì)胞存活、增殖與分化的過程。除此之外，它還參與神經(jīng)元的遷移，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)突起的外向性生長和神經(jīng)突觸的形成，并且能營養(yǎng)多巴胺能神經(jīng)元。激活Erb B家族的受體酪氨酸激酶使生物信號(hào)在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行傳導(dǎo)，從而調(diào)節(jié)腦內(nèi)生理活動(dòng)。NRG1 的主要受體包括Erb B4受體，腦內(nèi)神經(jīng)元中的生理效應(yīng)主要依賴NRG1的調(diào)節(jié)。李苗苗等[31]運(yùn)用人參皂苷Rg1對(duì)小鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果提示人參皂苷可能通過保護(hù)DA，可能通過激活小鼠中腦黑質(zhì)NRG1-Erb B4的通路而改善PD的癥狀。

3.4 泛素蛋白酶體途徑

迄今為止，PD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前研究表明無論是家族性或散發(fā)性PD，蛋白質(zhì)異常積聚(泛素/蛋白酶體途徑)和線粒體氧化損傷(線粒體途徑)可能是導(dǎo)致PD患者發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制。泛素/蛋白酶體途徑(ubiquitin-proteasome pathway，UPP)屬于真核細(xì)胞內(nèi)非溶酶體蛋白降解系統(tǒng)，參與蛋白質(zhì)代謝與功能。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)正常、突變、損傷與異常折疊的蛋白質(zhì)時(shí)，它能選擇性地降解超過80%，從而維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。泛素子系統(tǒng)包括泛素(ubiquitin，Ub)、泛素活化酶(ubiquitin-activating enzyme，E1)、泛素結(jié)合酶(ubiquitin-conjugaring enzyme，E2)、泛素連接酶(ubiquitin protein ligase，E3)和去泛素化酶(deubiquitin enzymes，DUBs)。其中，蛋白酶體(proteasome)子系統(tǒng)由兩種蛋白酶體組成，分別為20S蛋白酶體和26S蛋白酶體。在細(xì)胞內(nèi)，20S蛋白酶體可以和多個(gè)酶激活因子亞基結(jié)合形成26S蛋白酶體，其具有更高的生物活性。20S是催化中心，分別由2組14個(gè)α型亞單位(α1～α7)和兩組14個(gè)β型亞單位(β1～β7)組成。β1、β2和β5亞單位分別具有半胱天冬酶樣、胰島素樣和糜蛋白酶樣裂解特異性。待清除的蛋白質(zhì)首先要在E1、E2、E3酶的作用下最終形成多聚泛素化蛋白，再在E3酶的作用下將被泛素化的底物提交給26S蛋白酶體，進(jìn)入20S核心，被水解成小片段，底物在被水解之前，去泛素化酶作用于多聚泛素鏈，解離并被分解為單體，得以重新利用于泛素循環(huán)中。

泛素蛋白酶體系統(tǒng)(ubiquitin-proteasome system，UPS)在PD發(fā)病機(jī)制中的重要作用越來越受到關(guān)注[32-34]。McNaught等在散發(fā)性PD患者尸檢的黑質(zhì)細(xì)胞內(nèi)首先檢測到與底物泛素化有關(guān)的重要酶E1、E2、E3的活性下降[35]。進(jìn)一步研究顯示，黑質(zhì)20S蛋白酶體α2亞基、蛋白酶體激活亞基PA700、PA28也有丟失[36]。UPP功能被抑制或受損導(dǎo)致蛋白的聚集，同時(shí)聚集蛋白的過量表達(dá)或突變也削弱UPP的功能，形成惡性循環(huán)。PD病理學(xué)改變的兩大特征:一是中腦黑質(zhì)內(nèi)多巴胺神經(jīng)元(DA)的缺乏，二是嗜酸性小體路易小體形成于殘存的多巴胺神經(jīng)元內(nèi)。研究表明路易小體的主要成分是泛素和α-synuclein等成分，前者是UPP的主要組成成分，后者基因突變是導(dǎo)致家族性PD的重要原因之一，α-synuclein基因突變可以使α-螺旋向β-片層改變，導(dǎo)致蛋白聚集，這也提示UPP功能損傷在PD的發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。目前應(yīng)用蛋白酶體抑制劑PSI (Proteasome inhibitor I)、lactacystin等構(gòu)建了細(xì)胞模型最能模擬人PD的動(dòng)物模型[34,37-40]。蛋白酶體抑制劑誘導(dǎo)的動(dòng)物模型其行為學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)和生化特征都與PD的特征極為相似，這進(jìn)一步提示PD的發(fā)病與機(jī)體內(nèi)蛋白酶體的功能障礙密切相關(guān)。另外在已發(fā)現(xiàn)的家族性PD突變基因PINK1(PTEN-induced putative kinase 1)、DJ-1、α-synuclein、UCH-L1(Ubiquitin carboxyterminal hydrolase L1)等都與UPP功能改變有關(guān)[41-42]。這從另一方面提示泛素/蛋白酶體途徑與帕金森病發(fā)病之間聯(lián)系密切、相互影響。同時(shí)，UPP作為蛋白降解的主要途徑，不僅在PD發(fā)病機(jī)制中的作用倍受關(guān)注，并可能成為PD治療的靶目標(biāo)。

近年來，PD研究的基本手段是外源性神經(jīng)毒素誘導(dǎo)形成PD細(xì)胞模型，在PD發(fā)病機(jī)制研究及藥物研究中發(fā)揮重要作用[43]。大鼠腎上腺嗜鉻瘤細(xì)胞(pheochromocy-toma cells，PC12)細(xì)胞株，具有神經(jīng)細(xì)胞特性，同時(shí)可穩(wěn)定傳代，其主要分泌兒茶酚胺類物質(zhì)。目前，PC12細(xì)胞模型常應(yīng)用于抗PD藥物的體外基礎(chǔ)研究，已成為理想的細(xì)胞模型[44]，在病理、生化等方面模擬人類PD的模型是利用MPTP建立的模型，此模型穩(wěn)定可靠，是探索PD發(fā)生機(jī)制、生化異常、線粒體異常及篩選神經(jīng)保護(hù)藥物的良好模型[45]，而用蛋白酶抑制劑(PSI)作用于PC12細(xì)胞建立的PD模型，實(shí)驗(yàn)中模擬的包涵體在形態(tài)和結(jié)構(gòu)等方面，最接近PD患者的嗜酸性小體，成功再現(xiàn)了PD的重要特征[46]。張磊[47]應(yīng)用蛋白組學(xué)對(duì)該模型的差異表達(dá)蛋白進(jìn)行了研究，質(zhì)譜成功鑒定了六個(gè)，其中包括葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白94(GRP94)。隨后，Zhang Y等[48]研究發(fā)現(xiàn)，中藥管花肉蓯蓉提取物松果菊苷(ECH)可在體內(nèi)和體外通過GRP94信號(hào)通路減輕6-羥基多巴胺(6-OHDA)引發(fā)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激而保護(hù)黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元，從而減緩帕金森病程進(jìn)展。Bcl-2家族參與神經(jīng)元凋亡，調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax比例可以調(diào)節(jié)細(xì)胞所處凋亡階段[49-50]。王頎林[51]利用大吳風(fēng)草(FJ)提純物(FJ1)預(yù)處理能顯著抑制百草枯(PQ)誘發(fā)的caspase-9的活化、caspase-3的活化、Bax/Bcl-2的比例升高及線粒體膜電勢的降低程度，這些結(jié)果提示FJ1預(yù)處理能抑制線粒體凋亡途徑的活化。同時(shí)，Sun R等[52]探討芍藥苷PF對(duì)谷氨酸誘導(dǎo)的大鼠嗜鉻細(xì)胞瘤(PC12)細(xì)胞神經(jīng)毒性的保護(hù)機(jī)制。 結(jié)果顯示PF對(duì)PC12細(xì)胞的谷氨酸依賴性損傷具有保護(hù)作用，其神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制與上調(diào)Bcl-2和下調(diào)Bax蛋白表達(dá)密切相關(guān)。說明PF通過調(diào)節(jié)線粒體膜電位和Bcl-2/Bax信號(hào)通路，對(duì)谷氨酸誘導(dǎo)PC12細(xì)胞凋亡具有神經(jīng)保護(hù)作用。

4 展望

綜上，諸多中醫(yī)藥通過信號(hào)通路對(duì)帕金森病的治療都有一定療效，且其中大部分已得到臨床試驗(yàn)療效支持。帕金森病的發(fā)病機(jī)制尚未完全被闡明，抗帕金森藥物之間的相互主要機(jī)制的探索還不徹底。但中醫(yī)藥在治療PD方面具有很大潛力，臨床實(shí)驗(yàn)中，中藥輔助治療比單純西藥治療對(duì)PD患者有更好的療效，且副作用小。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，相信人類將迎來帕金森治療的新時(shí)代。