王必然 王安明 朱麗麗 郭莉莉 張曉俊 王中勛 梁爽

1 陸軍第71集團軍醫(yī)院骨科 （江蘇 徐州 221004）2 陸軍第71集團軍醫(yī)院影像科 （江蘇 徐州 221004）

內(nèi)容提要： 目的：評價頸椎管狹窄癥MRI新分級系統(tǒng)臨床應(yīng)用可重復(fù)性。方法：262例患者，男119例，女143例，年齡24～87歲，平均55.2歲。6名影像科醫(yī)師獨立讀片。根據(jù)矢狀位T2WI像將頸椎管狹窄癥分為以下級別：0級，無椎管狹窄；1級，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%；2級，脊髓變形；3級，脊髓信號改變。利用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）、百分比一致性和Kappa統(tǒng)計分析讀片者組間和組內(nèi)信度。結(jié)果：讀片者ICC為0.701～0.791。4個等級區(qū)別百分比一致性62%～63%（К=0.59～0.61）。頸椎管狹窄癥0級與1、2、3級相比百分比一致性為78%～82%（К=0.50～0.58）。輕度狹窄0級和1級與重度狹窄2級和3級相比百分比一致性為80%～84%（К=0.56～0.65）。脊髓信號改變0～2級與3級相比百分比一致性為91%～94%（К=0.69～0.72）。讀片者內(nèi)總體信度優(yōu)良，ICC=0.756。結(jié)論：MRI新分級系統(tǒng)可以可靠地評估頸椎管狹窄癥。

脊髓型頸椎病是常見椎管狹窄相關(guān)退行性疾病，常累及老年患者。由多種因素引起，包括椎間盤突出、骨贅、后縱韌帶骨化。這些因素對脊髓漸進性壓迫可引起脊髓缺血，導(dǎo)致頸脊髓組織病理學(xué)改變[1]。MRI是目前最常用的準確評價頸椎管狹窄癥的影像學(xué)方法。本研究據(jù)Yusuhn等[2]頸椎管狹窄癥MRI新分級系統(tǒng)，評估其可重復(fù)性。

1. 材料與方法

1.1 一般材料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，不需知情同意?；仡櫛驹?018年6月～2018年12月頸椎MRI檢查411例。149例外傷、脊柱手術(shù)或證實或疑腫瘤者被排除。最終納入262例，男119例，女143例，年齡24～87歲，平均55.2歲。

1.2 MRI檢查方法

MRI使用1.5T掃描儀（Siemens Magnetom Symphony)，頭頸線圈，患者平臥。成像參數(shù)包括矢狀位T2WI：TR/TE，3030/116；FOV，250～270mm；層厚，1.5～3mm。在矢狀位T2WI進行分級，分析前將圖像1～262隨機編號。

圖1. 頸椎管狹窄癥分級示意圖；圖2. 0級，無中央椎管狹窄；圖3. 1級，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%，但無脊髓變形；圖4. 2級，脊髓變形，但無脊髓信號異常；圖5. 3級，脊髓信號改變。

1.3 頸椎管狹窄癥MRI新分級系統(tǒng)

根據(jù)Yusuhn等[2]頸椎管狹窄癥MRI新分級系統(tǒng)，矢狀位T2WI將頸椎管狹窄分級（圖1）：0級，無中央椎管狹窄（圖2）；1級，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%，無脊髓變形（圖3）；2級，脊髓變形，無脊髓信號異常（圖4）；3級，脊髓信號改變（圖5）。

1.4 MRI圖像分析

6名經(jīng)驗不同讀片者，高職3名，中職2名和初職1名，獨立解釋圖像，不考慮患者病史和年齡。

1.5 臨床癥狀評估

1名作者回顧患者病歷，①嚴重疼痛（≥5，據(jù)疼痛數(shù)字分級法，0無痛，10劇痛）；②神經(jīng)損害提示脊髓病，有上肢或下肢運動無力和感覺異常等癥狀；③頸椎管狹窄癥手術(shù)或MRI檢查后骨科醫(yī)師認為有手術(shù)適應(yīng)癥。參照共識分級，對每個分類組進行分析，看是否存在上述表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），ICC＜0.40信度較差，ICC=0.40～0.75良好，ICC＞0.75優(yōu)秀。無顯著狹窄（0級和1級）與有顯著狹窄（2級和3級）間區(qū)別，中央椎管狹窄（0級與1、2、3級）間區(qū)別，脊髓信號改變（0、1、2級與3級）間區(qū)別，采用Kappa統(tǒng)計分析一致性。Kappa=0～0.2輕度一致，0.21～0.4輕中度一致，0.41～0.60中度一致，0.61～0.8重度一致，＞0.8非常優(yōu)秀。采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析。

2. 結(jié)果

基于共識分級狹窄的分布如表1所示。1級狹窄最常見，C5-6狹窄最常見。

2.1 頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度

表2顯示了ICC、百分比一致性和Kappa統(tǒng)計的頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度。

2.2 患者癥狀的評估

166例中有80例病歷中無明確疼痛嚴重程度的記錄，見表3。

3. 討論

MRI新分級系統(tǒng)顯示讀片者組內(nèi)和組間的一致性足以作為可靠的評估和報告頸椎管狹窄癥程度的方法。在臨床實際工作中，確定頸椎管狹窄癥的存在的意義，以及確定是否有壓迫性脊髓病的征象，可能比區(qū)分四個不同級別的狹窄更為重要。這種分級系統(tǒng)可以進一步分組，區(qū)分有無狹窄、輕度或重度狹窄以及有無脊髓信號改變。在這些分組中，讀片者組間和組內(nèi)的差異性都很高，說明分級系統(tǒng)在臨床中是有用的。

在不同經(jīng)驗水平的讀片者中評估了讀片者間的差異。評估前提供給讀片者書面的分級系統(tǒng)，示意圖及典型的分級MRI圖像進行學(xué)習(xí)，63%～95%的比例是相當(dāng)高的一致性。這意味著分級系統(tǒng)足夠簡單，可以一致性地應(yīng)用，并被理解和學(xué)習(xí)。6名讀片者平均一致性差異與3名經(jīng)驗豐富的讀片者的平均一致性差異不大，這也表明即使是對沒有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師來說該系統(tǒng)很容易學(xué)習(xí)。讀片者組間一致性可通過提供各等級的概念示意圖和有代表性的病例進一步加強。本研究讀片者組內(nèi)一致性僅通過一名缺乏經(jīng)驗的影像科醫(yī)師的讀片進行評估。在研究開始的時候，我們認為沒有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師的讀片者組內(nèi)一致性會更重要，因為一個廣泛適用的分級系統(tǒng)應(yīng)該是容易學(xué)習(xí)的，即使是沒有經(jīng)驗的讀片者。此外，根據(jù)所有的6位讀片者的平均一致性與3位經(jīng)驗豐富的讀片者的平均一致性相差不大的結(jié)果，我們認為讀片者組間一致性不會受到讀片者的經(jīng)驗水平的顯著影響。狹窄程度與提示脊髓病的神經(jīng)損害患者的百分比以及接受過手術(shù)或被認為有手術(shù)適應(yīng)癥的患者的比例呈正相關(guān)。這表明這種分級系統(tǒng)傳達了臨床上重要的信息，它可能與外科治療的推薦適應(yīng)癥有很好的相關(guān)性。

表1. 頸椎管狹窄癥水平分布(%)

表2. 頸椎管狹窄癥讀片者組間信度及組內(nèi)信度

表3. 頸椎管狹窄癥分級與患者癥狀一致性(%)

對于一個已建立的分級系統(tǒng)來說，系統(tǒng)所傳遞的信息不僅要清晰簡單，而且要具有臨床上的重要性。有研究表明[2]，椎管變形引起脊髓受壓的嚴重程度與臨床損害的嚴重程度成正比，高信號強度的存在是預(yù)后較差的一個指標。早期狹窄伴蛛網(wǎng)膜下腔閉塞＞50%以上，未見脊髓變形或脊髓信號改變，定義為1級，大多數(shù)患者的癥狀在多年后逐漸惡化，有證據(jù)表明，所有無癥狀脊髓受壓患者中每年約有5%出現(xiàn)癥狀。換句話說，1級椎管狹窄的患者更容易發(fā)展為更高級別的頸椎管狹窄的脊髓病，識別這些病人并提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)是很重要的[3]?？傊琈RI新分級系統(tǒng)對頸椎管狹窄癥的評估提供了可靠的依據(jù)。