賴明君 潘小平 蘇常春

【摘要】 目的：研究糖尿病合并輕度腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）的電生理特點(diǎn)和早期診斷方法。方法：收集臨床表現(xiàn)符合糖尿病合并輕度CTS的患者，行26只患手的檢查。選取性別和年齡相匹配的單純輕度CTS患者和健康人各26只手作為對(duì)照。結(jié)果：與健康對(duì)照組相比，糖尿病合并輕度CTS組和單純輕度CTS組均正中神經(jīng)末端潛伏時(shí)延長(zhǎng)，指4正中和尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)峰潛伏時(shí)差值增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。糖尿病合并輕度CTS組正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較另外兩組減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在糖尿病合并輕度CTS組與單純輕度CTS組，正中神經(jīng)指4的感覺傳導(dǎo)速度均明顯低于指3的感覺傳導(dǎo)速度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：糖尿病合并輕度CTS與單純輕度CTS有不同的神經(jīng)電生理表現(xiàn)，指4正中尺感覺潛伏時(shí)對(duì)比法有助于輕度CTS（糖尿病與非糖尿病）的早期診斷。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病; 輕度腕管綜合征; 神經(jīng)電生理; 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度; 指4正中尺感覺潛伏時(shí)對(duì)比法

【Abstract】 Objective：To study the electrophysiological characteristics and early diagnosis of mild carpal tunnel syndrome（CTS）in diabetic patients.Method：26 cases of diabetic patients with mild CTS were examined.26 patients with idiopathic mild CTS and 26 healthy subjects matched by gender and age were selected as controls.Result：Compared with the healthy control group，both the diabetic mild CTS group and the idiopathic mild CTS group had prolonged terminal latency，lager diffierences between median and ulnar sensory latency peak sensory latencies of digit 4，and the differences were statistically significant（P<0.01）.The median nerve motor conduction velocity in the diabetic mild CTS group was lower than that those in the other two groups，and the differences were statistically significant（P<0.05）.In the diabetic mild CTS group and idiopathic mild CTS group，the sensory conduction velocity of the median nerve in digit 4 were significantly lower than those in digit 3，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Diabetic patients with mild CTS have different neuroelectrophysiological manifestations than those with idiopathic mild CTS.The digit 4 median ulnar sensory latency contrast test is helpful for early diagnosis of mild CTS（diabetic or non-diabetic）.

【Key words】 Diabetic; Mild carpal tunnel syndrome; Neuroelectrophysiology; Nerve motor conduction velocity; Digit 4 median ulnar sensory latency contrast methodFirst-authors address：Guangzhou First Peoples Hospital，Guangzhou 510180，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.032

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是一種臨床最常見的嵌壓性單神經(jīng)損害[1]。腕管是一個(gè)狹窄表淺的U型骨槽，底部和兩側(cè)面為腕骨，頂部為腕橫韌帶包繞，正中神經(jīng)在腕管處易受到卡壓而損害[2]。表現(xiàn)為手麻、灼燒感或疼痛、夜間更重，可放射至整個(gè)上肢，后期出現(xiàn)手部無力或大魚際肌萎縮[3]。腕管綜合征多見于手工勞作者，優(yōu)勢(shì)手更先受累或更嚴(yán)重，女性及肥胖者多見[4-5]，糖尿病是腕管綜合征的危險(xiǎn)因素[6-7]。國(guó)外報(bào)道糖尿病周圍神經(jīng)病患者中合并CTS的發(fā)病率為30%，糖尿病合并CTS的患病率為14%[8]，國(guó)內(nèi)報(bào)道糖尿病患者合并CTS的患病率為41.9%[9]。糖尿病合并CTS與單純CTS的發(fā)病機(jī)制有所不同[10]，但尚未十分明確。兩者在神經(jīng)電生理方面是否有不同的表現(xiàn)，對(duì)研究其病理機(jī)制有一定的提示作用。另外，既往研究發(fā)現(xiàn)，肌電圖檢查對(duì)CTS診斷的敏感性仍不夠高，為85%～90%[11-13]，如何早期識(shí)別糖尿病患者中的輕度CTS，以及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，改善預(yù)后。本研究通過對(duì)近年來我院糖尿病合并輕度CTS患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病合并輕度CTS組：2018年

1月-2019年1月本院門診或住院的糖尿病患者。所有患者的臨床癥狀、體征均符合CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，病情分級(jí)為輕度：臨床表現(xiàn)為手部正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、刺痛，無大魚際肌萎縮或無力，常規(guī)電生理檢查正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常范圍，且其他神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定均在正常范圍，排除多發(fā)周圍神經(jīng)病。單純輕度CTS組：符合上述輕度腕管綜合征的入組標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病，性別年齡相匹配的患者。健康對(duì)照組：年齡、性別相匹配的健康體檢人群，無手部感覺異常，無糖尿病及其他周圍神經(jīng)病變。

1.2 方法 三組受試者均使用Nicolet EDX肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行規(guī)范操作。檢查時(shí)皮溫保持在32 ℃以上。常規(guī)檢測(cè)正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)，以本實(shí)驗(yàn)室的正常參考值為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查 腕部刺激：刺激電極位于腕部正中（橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌腱之間），記錄電極位于拇短展肌肌腹，記錄電極和刺激電極的陰極距離為4～6 cm。肘部刺激：刺激電極位于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)附近。檢測(cè)項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)末端潛伏期（distal motor latency，DML）、遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（Compound muscle action potentials，CMAP）、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）。其中，DML是從腕部電極開始刺激正中神經(jīng)到出現(xiàn)拇短展肌動(dòng)作電位之間的時(shí)間。DML超過同年齡性別組正常參考值為異常，反映腕部節(jié)段神經(jīng)脫髓鞘損害。CMAP波幅代表刺激后產(chǎn)生的肌肉動(dòng)作電位的肌纖維數(shù)量。正中神經(jīng)MCV是腕部以上到肘部這一節(jié)段的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度，低于同年齡性別組正常參考值為異常。

1.2.2 正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查 使用順向法。環(huán)狀電極于指3刺激，記錄電極位于腕部正中（橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌腱之間），記錄電極和刺激電極的陰極距離為13 cm。檢測(cè)項(xiàng)目包括：正中神經(jīng)指3-腕的感覺傳導(dǎo)速度（Sensory conduction velocity，SCV）。SCV反映感覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度。指4（無名指）正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺神經(jīng)潛伏時(shí)對(duì)比法[12]：因指4的感覺受正中和尺神經(jīng)的雙重支配，故使用環(huán)狀電極在指4刺激，以刺激點(diǎn)-記錄點(diǎn)相同的距離分別于腕部正中（正中神經(jīng)）和腕部尺側(cè)（尺神經(jīng)）記錄。比較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺動(dòng)作電位的峰潛伏時(shí)（Peak Sensory Latencies，PSL），以PSL差值超過0.4 ms為異常，代表正中神經(jīng)的腕部節(jié)段與其鄰近的尺神經(jīng)腕部節(jié)段之間傳導(dǎo)速度存在差別。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組受試者電生理指標(biāo)的差異，正中神經(jīng)DML、CMAP、MCV，指3和指4的SCV，指4正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺峰潛伏時(shí)差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行單因素方差分析，對(duì)部分項(xiàng)目中方差不齊的計(jì)量資料，采用Kruskai-Wallis檢驗(yàn)，雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組組內(nèi)進(jìn)行指3和指4之間SCV對(duì)比，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 糖尿病合并輕度CTS組20例（26只手），其中女15例（20只手），男5例（6只手），右手16只，左手10只，平均年齡（60.2±10.2）歲;單純輕度CTS組23例（26只手），其中女17例（20只手），男6例（6只手），右手18只，左手8只，平均年齡（56.7±7.6）歲;健康對(duì)照組20例（26只手），其中女14例（20只手），男6例（6只手），右手16只，左手10只，平均年齡（59.6±7.4）歲。三組性別、左右手比例、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.142，P=0.932;字2=0.446，P=0.800;F=1.850，P=0.420），具有可比性。

2.2 三組神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果比較 與健康對(duì)照組相比，糖尿病合并輕度CTS組與單純輕度CTS組正中神經(jīng)DML延長(zhǎng)，指3和指4的SCV減慢，指4正中和尺神經(jīng)PSL差值增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩兩比較中，糖尿病合并輕度CTS組與單純輕度CTS組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。正中神經(jīng)MCV，健康對(duì)照組為（55.3±3.5）m/s，單純輕度CTS組為（55.5±2.7）m/s，糖尿病合并輕度CTS組為（52.8±3.1）m/s，糖尿病合并輕度CTS組正中神經(jīng)MCV較另外兩組減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。三組正中神經(jīng)CMAP波幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P>0.05）。糖尿病合并輕度CTS組與單純輕度CTS組，正中神經(jīng)指4的SCV均明顯低于指3的SCV，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（糖尿病合并輕度CTS組：t=5.093，P<0.01;單純輕度CTS組：t=3.193，P=0.002），而健康對(duì)照組指3和指4的SCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.731，P=0.468）。見表1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在輕度CTS（無論糖尿病和非糖尿?。┗颊唠娚頇z查中，除正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常外，DML亦較健康對(duì)照組延長(zhǎng)，提示正中腕部節(jié)段運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)減慢。腕管綜合征正中神經(jīng)的損傷一般首先是感覺纖維髓鞘脫失，繼而運(yùn)動(dòng)纖維髓鞘脫失，最后感覺和運(yùn)動(dòng)纖維的軸索損傷，小纖維亦會(huì)受累[15]。本研究的這一發(fā)現(xiàn)可能與正中神經(jīng)腕部節(jié)段運(yùn)動(dòng)纖維輕度脫髓鞘有關(guān)。這提示在輕度腕管綜合征的患者中，可能已有早期的運(yùn)動(dòng)纖維受累。有學(xué)者用神經(jīng)超聲的方法發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并輕度CTS患者的正中神經(jīng)腕部的橫截面積較單純輕度CTS患者的橫截面積大[16]。本研究在糖尿病合并輕度CTS組和單純輕度CTS組兩組之間并未發(fā)現(xiàn)代表腕部節(jié)段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的DML有差異。但是，糖尿病合并輕度CTS組的患者，MCV較單純輕度CTS組和健康對(duì)照組減慢。單純輕度CTS組患者正中神經(jīng)MCV與健康對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MCV代表的是腕部以上至肘這一節(jié)段的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，已超出了腕部節(jié)段的范圍。這提示可能與全身的糖代謝異常導(dǎo)致外周神經(jīng)損害有關(guān)，因此在腕管這一容易卡壓的部位，更易受損。因此，糖尿病合并CTS，可能是糖尿病多發(fā)周圍神經(jīng)病的一種早期表現(xiàn)。腕管綜合征確切的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，多數(shù)認(rèn)為是由于正中神經(jīng)在腕管部位的卡壓和牽拉，引起局部微循環(huán)障礙，生長(zhǎng)因子表達(dá)增加（TGF-β、VEGF、白介素等），繼而血管通透性增加，滑膜下結(jié)締組織（SSCT）非炎癥性纖維化，導(dǎo)致正中神經(jīng)髓鞘、軸突的損傷[10，17-18]。糖尿病合并CTS和單純CTS的病理機(jī)制不同。糖尿病合并CTS患者缺血再灌注后新生血管形成較非糖尿病的CTS患者明顯增多[19]。提示糖尿病微小血管病變導(dǎo)致的缺血-再灌注損傷，以及滑膜下結(jié)締組織VEGF表達(dá)的增加，促發(fā)了糖尿病患者發(fā)生CTS[18]。另外，機(jī)械壓力的增加會(huì)引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)的微血管改變，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜血流減少和水腫的發(fā)展，這進(jìn)一步加重缺血缺氧。缺氧是一種強(qiáng)有力的刺激增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，可能促進(jìn)血管生成，參與誘導(dǎo)CTS纖維化改變。

因既往研究發(fā)現(xiàn)肌電圖對(duì)CTS的敏感性不夠，有許多電生理研究探索用不同的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)方法來提高CTS的檢出率。這些方法包括：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)手掌-腕混合神經(jīng)潛伏時(shí)比較法、指4正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)潛伏時(shí)對(duì)比法、拇指正中神經(jīng)和橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)潛伏時(shí)對(duì)比法、正中混合神經(jīng)腕部節(jié)段傳導(dǎo)與肘部節(jié)段或指部節(jié)段對(duì)比法等[6，20]。這些檢查多數(shù)是將正中神經(jīng)與解剖部位鄰近的神經(jīng)或正中神經(jīng)自身不同的節(jié)段進(jìn)行感覺傳導(dǎo)的對(duì)比。它們可以更精確地了解患者神經(jīng)損害的情況，較常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查更敏感，能更早地檢出正中神經(jīng)腕部損害。目前研究發(fā)現(xiàn)，這幾種方法特異性和敏感性相似[12]，因此，美國(guó)電生理診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AAEM）推薦當(dāng)臨床懷疑腕管綜合征而常規(guī)電生理檢查正常的患者，可加用上述其中一種方法來檢測(cè)[13]。本研究采用指4正中尺感覺傳導(dǎo)檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)，另外兩組指4正中和尺神經(jīng)PSL與健康對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組正中神經(jīng)指4的SCV均明顯低于指3的SCV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而健康對(duì)照組指3和指4的SCV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示無論是糖尿病合并輕度CTS還是單純輕度CTS，正中神經(jīng)指4的感覺纖維較指3的感覺纖維損害更重。既往研究也發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)指4的正中和尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)峰潛伏差值，比常規(guī)的指3感覺傳導(dǎo)檢查有更高的敏感性[20-22]。這可能與正中神經(jīng)感覺纖維支配指4的皮支在腕管中相對(duì)較表淺、更易受到壓迫有關(guān)[23-24]。因此，指4正中尺感覺傳導(dǎo)檢查對(duì)比法有助于輕度CTS（糖尿病與非糖尿?。┗颊叩脑缙谠\斷。糖尿病合并輕度CTS患者的手術(shù)或保守治療效果和預(yù)后較單純輕度腕管綜合征差，及早的診斷，及時(shí)采取包括控制血糖在內(nèi)的保守治療（夾板固定、類固醇局部注射）或腕管松解術(shù)治療，有助于延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2019-02-22） （本文編輯：程旭然）