邵 恒

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院藥學部，安徽 六安 237005)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配的場所，是醫(yī)療機構(gòu)藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進行混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈使用的成品輸液的操作過程。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，對靜脈藥物調(diào)配工作的“質(zhì)和量”的需求不斷增加。為了適應(yīng)工作量變化、優(yōu)化資源配置，為臨床提供安全、準確的藥學服務(wù)，六安市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2012年9月啟用PIVAS，至2018年9月已對全院43個病區(qū)開展長期醫(yī)囑、臨時抗腫瘤藥醫(yī)囑及胃腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑的審核與調(diào)配服務(wù)。現(xiàn)對我院PIVAS接收的醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取2015—2018年我院PIVAS接收的全部靜脈用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學》(17版)、《中國國家處方集》及《440種常用注射藥物配伍禁忌表》等，對靜脈用藥不合理醫(yī)囑進行干預(yù)并整理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用GrahPad 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2015—2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥醫(yī)囑整體情況

2015—2018年P(guān)IVAS接收的醫(yī)囑數(shù)及所服務(wù)的病區(qū)數(shù)逐年增長，2015年接收醫(yī)囑1 159 440條，平均每月(96 620±9 780.98)條；2016年接收醫(yī)囑1 242 173條，平均每月(103 514±8 482.02)條；2017年接收醫(yī)囑1 346 527條，平均每月(112 211±7 902.20)條；2018年接收醫(yī)囑1 425 761條，平均每月(118 813±9 106.66)條。2016年每月接收醫(yī)囑數(shù)多于2015年，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.8245，P>0.05)；2017年每月接收醫(yī)囑數(shù)明顯多于2016年，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.599，P<0.05)；2018年、2017年每月接收醫(yī)囑數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(t=1.897，P>0.05)，見圖1。2015—2018年P(guān)IVAS所服務(wù)的病區(qū)數(shù)由30個增至43個，見圖2。2016年、2017年和2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例較2015年明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.386，P<0.05；t=2.940，P<0.01；t=4.170，P<0.001)；2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例較2017年明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.627，P<0.05)，見圖3。

圖1 2015—2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥醫(yī)囑數(shù)比較Fig 1 Comparison of the number of medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

圖2 2015—2018年P(guān)IVAS接收靜脈用藥醫(yī)囑的所屬病區(qū)數(shù)比較Fig 2 Comparison of the number of inpatient wards of medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

圖3 2015—2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例比較Fig 3 Comparison of the proportion of irrational medical orders for intravenous medication received by PIVAS during 2015-2018

2.2 2015—2018年11個病區(qū)的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例的持續(xù)性變化

2015—2018年，PIVAS啟用時先期開始服務(wù)的11個病區(qū)的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例整體呈降低趨勢，其中降幅最大的為胸心外科病區(qū)(從2015年的0.33%降至2016年的0.12%)；2017年部分病區(qū)靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例較2016年有所升高，如骨科三病區(qū)(從2016年的0.15%升至2017年的0.18%)，見圖4。

圖4 2015—2018年11個病區(qū)的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例Fig 4 Proportion of irrational medical orders for intravenous medication in 11 inpatient wards during 2015-2018

2.3 2015—2018年靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型分布

2015—2018年靜脈用藥不合理醫(yī)囑共3 237條，其中，用法與用量不適宜醫(yī)囑1 457條(占45%)，溶劑不適宜醫(yī)囑1 230條(占38%)，藥物配伍不適宜醫(yī)囑388條(占12%)，其他類型醫(yī)囑162條(占5%)；與前1年比較，各類型不合理醫(yī)囑所占比例均無明顯變化，排序居前3位的依然為用法與用量不適宜、溶劑不適宜和藥物配伍不適宜，見圖5。

圖5 2015—2018年靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型分布的柏拉圖Fig 5 Plato of distribution of types of irrational medical orders for intravenous medication during 2015-2018

3 討論

3.1 審方藥師對不合理醫(yī)囑的干預(yù)效果顯著

2016年、2017年和2018年P(guān)IVAS接收的靜脈用藥不合理醫(yī)囑所占比例均較2015年有所降低，主要原因在于加強了審方藥師對醫(yī)囑的干預(yù)力度，醫(yī)囑審核工作制度化，并加強了與醫(yī)師、護士之間的溝通。通過藥師的審核、監(jiān)督和反饋，使醫(yī)師能及時了解合理用藥信息，有效減少了不合理用藥的發(fā)生。PIVAS藥師還參與了臨床調(diào)研，及時了解藥物的使用情況，這既有助于拓寬合理用藥知識面，還能使其深入臨床，獲取更多的臨床信息，加強與醫(yī)師、護士的溝通和相互學習[1-2]。

3.2 對占比較高的不合理醫(yī)囑類型應(yīng)加強干預(yù)力度

本調(diào)查結(jié)果顯示，用法與用量不適宜醫(yī)囑、溶劑不適宜醫(yī)囑和藥物配伍不適宜醫(yī)囑占很大比例。(1)用法與用量不適宜:藥物的使用頻次主要由藥物的半衰期和藥物在體內(nèi)的消除快慢決定[3-4]；用量不適宜包括給藥劑量過大或過小，超劑量用藥可能會引起藥品不良反應(yīng)[5-6]。例如，注射用七葉皂苷鈉可用于腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹，也用于靜脈回流障礙性疾病?！恶R丁代尓大藥典》推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉的最大日劑量應(yīng)為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎衰竭。有醫(yī)囑開具注射用七葉皂苷鈉單次給藥30 mg，屬于超劑量用藥，在審方藥師的干預(yù)下改為1次20 mg，1日1次。(2)溶劑不適宜:溶劑及其用量的選擇對藥物的療效有著重要作用，不同的藥物需要不同的溶劑，不合適的溶劑會影響藥物的穩(wěn)定性和療效；溶劑用量過大，導(dǎo)致藥物不能達到治療濃度，起效慢；溶劑用量過小，易造成藥物濃度過大，不良反應(yīng)增加[7-9]。例如，醫(yī)囑開具注射用血塞通溶于0.9%氯化鈉注射液。中藥注射劑成分復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)其理化性質(zhì)選擇合適溶劑，如溶劑選擇不當，由于氯化鈉注射液的鹽析作用引起不溶性微粒增加，則會引起頭面部發(fā)紅、皮膚潮紅及輕微頭脹痛等不良反應(yīng)[10]。(3)藥物配伍不適宜:配伍禁忌分為物理性、化學性和藥理性3類。物理性配伍禁忌指藥物配伍時發(fā)生了物理性狀變化，破壞外觀性狀，造成使用困難；化學性配伍禁忌指在配伍過程中出現(xiàn)沉淀、氧化還原及變色反應(yīng)，使藥物分解失效；藥理性配伍禁忌指配伍后發(fā)生藥效變化，增加毒性等[11]。例如，醫(yī)囑開具小牛血清去蛋白注射液與10%氯化鉀注射液配伍使用。藥品說明書標注，小牛血清去蛋白注射液為高滲溶液，不宜與其他藥物混合輸注，包括10%氯化鉀注射液，否則會由于滲透壓的改變而產(chǎn)生混濁現(xiàn)象[12]。審方藥師應(yīng)從上述3個方面入手，加強與臨床醫(yī)師的溝通，重點審核，及時攔截并干預(yù)不合理醫(yī)囑。

3.3 根據(jù)實際情況，制訂新的防范措施

通過審方藥師對病區(qū)醫(yī)囑的審核及干預(yù)，我院靜脈用藥不合理情況有所改善，但仍存在一定問題，醫(yī)囑審核工作需進一步加強，可采取以下措施：(1)加強信息化建設(shè)，完善PIVAS醫(yī)囑信息管理系統(tǒng)中醫(yī)囑自動審核模塊，減少審方藥師的工作量，提高工作效率，著力開發(fā)前置審方及合理用藥系統(tǒng)，將合理用藥管理軟件嵌入到醫(yī)師工作站系統(tǒng)，對藥品的合理應(yīng)用進行實時監(jiān)管[13-14]。(2)審方藥師應(yīng)不斷更新藥品信息和專業(yè)知識，不斷加強臨床實踐，豐富臨床相關(guān)知識，鍛煉臨床思維方式，提高臨床藥物治療能力，及時調(diào)整審方標準[15-16]。(3)聯(lián)合醫(yī)院行政管理部門，將不合理醫(yī)囑的整改情況納入責任醫(yī)師的績效考核。