王 麗，安雅婷，王學(xué)艷，周 瑋，楊湘君，張慧杰，高雅婷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津300120)

在“新醫(yī)改”形勢(shì)下，藥學(xué)服務(wù)蓬勃發(fā)展，藥師參與慢病管理是新的發(fā)展方向[1]。天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥師通過(guò)建立患者用藥行為的評(píng)估體系，運(yùn)用《2型糖尿病患者用藥認(rèn)知度評(píng)估量表》，從疾病、藥物治療和自我健康管理3個(gè)維度對(duì)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)住院患者開(kāi)展用藥認(rèn)知度評(píng)估，了解影響患者用藥認(rèn)知的主要因素，開(kāi)展用藥行為干預(yù)，并制訂標(biāo)準(zhǔn)化的《糖尿病患者合理用藥科普干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)》，對(duì)患者開(kāi)展規(guī)范化的合理用藥科普指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用隨機(jī)抽樣法，選取2018年6—12月我院糖尿病科收治的T2DM患者100例，其中男性54例(占54.00%)，略多于女性(46例，占46.00%)；年齡23～82歲，平均(60.79±10.76)歲；病程1周至36年。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年患者；符合我國(guó)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)且需住院接受治療；能夠與臨床藥師正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者；嚴(yán)重耳聾、精神疾病等無(wú)法有效進(jìn)行溝通者；住院時(shí)間<7 d，臨床藥師無(wú)法完成用藥教育者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組患者中，男性27例，女性23例；平均年齡(59.40±11.56)歲；初中及以下文化程度32例，高中文化程度5例，大學(xué)及以上文化程度13例；平均病程(12.09±8.27)年；入院初期平均糖化血紅蛋白(HbA1c)水平(8.87±2.01)%；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.86±4.18)kg/m2；藥物治療方案：未使用抗糖尿病藥3例，使用1種抗糖尿病藥7例，使用2種抗糖尿病藥17例，使用3種及以上抗糖尿病藥23例；并發(fā)癥：病例數(shù)排序居前3位的并發(fā)癥為高血壓病、冠心病和腦梗死，合并1種及以下并發(fā)癥者14例，合并2種及以上并發(fā)癥者36例。對(duì)照組患者中，男性27例，女性23例；平均年齡(62.18±7.17)歲；初中及以下文化程度31例，高中文化程度3例，大學(xué)及以上文化程度16例；平均病程(12.37±7.30)年；入院初期平均HbA1c水平(8.45±1.66)%；平均BMI(25.47±2.90)kg/m2；藥物治療方案：未使用抗糖尿病藥1例，使用1種抗糖尿病藥5例，使用2種抗糖尿病藥16例，使用3種及以上抗糖尿病藥28例；并發(fā)癥：病例數(shù)排序居前3位的并發(fā)癥為高血壓病、冠心病和腦梗死，合并1種及以下并發(fā)癥者9例，合并2種及以上并發(fā)癥者41例。兩組患者基線資料均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，由醫(yī)師及護(hù)士實(shí)施用藥指導(dǎo)。干預(yù)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)接受臨床藥師的用藥指導(dǎo)。兩組患者在入院3 d內(nèi)進(jìn)行首次用藥認(rèn)知度評(píng)估，干預(yù)組由臨床藥師根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)，全部患者均在出院前再次評(píng)估。

1.3 用藥認(rèn)知度評(píng)估量表的編制及建立

1.3.1 用藥認(rèn)知度評(píng)估量表的編制及條目篩選：臨床藥師總結(jié)以往用藥教育中的常見(jiàn)問(wèn)題，參考Morisky依從性量表及相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，構(gòu)建《糖尿病患者用藥認(rèn)知度評(píng)估量表》初始條目池。聘請(qǐng)咨詢專家，其中藥學(xué)專家3名，內(nèi)分泌專家2名，護(hù)理學(xué)專家2名。由專家對(duì)初步創(chuàng)建的條目池至少評(píng)論2次。評(píng)論此類條目與影響糖尿病患者用藥認(rèn)知度的關(guān)聯(lián)性，按照“1=完全不相關(guān)”“2=有些相關(guān)”“3=相關(guān)”和“4=非常相關(guān)”4級(jí)評(píng)分法，對(duì)量表中各維度和條目之間的相關(guān)性做出判斷。計(jì)算各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)，刪除I-CVI<0.800的條目。根據(jù)專家建議修正5個(gè)條目。最終構(gòu)建為含有3個(gè)維度20個(gè)條目的評(píng)估量表。全部條目的I-CVI均數(shù)(S-CVI/Ave)為0.964，各條目水平CVI為0.857～1.000。

1.3.2 用藥認(rèn)知度評(píng)估量表的建立：將影響患者用藥認(rèn)知度的因素分為患者對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)藥物治療的認(rèn)知及對(duì)自我健康管理的認(rèn)知等3個(gè)維度。第1維度“對(duì)疾病的認(rèn)知”包括5個(gè)條目，即糖尿病有哪些癥狀；您的糖尿病類型及特點(diǎn)；糖尿病的危害及主要并發(fā)癥；低血糖的危害及處理方法；如何獲得正確的教育信息。第2維度“對(duì)藥物治療的認(rèn)知”包括10個(gè)條目，即您了解目前使用的抗糖尿病藥嗎；您了解目前所用藥物的服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)嗎；您了解所服藥物的治療特點(diǎn)嗎；您了解漏服藥物后該怎么做嗎；您是否針對(duì)用藥問(wèn)題咨詢醫(yī)師及藥師；您是否遵守醫(yī)師開(kāi)具的藥物治療方案；您是否經(jīng)常增減藥量及用藥次數(shù)；您是否經(jīng)常自行頻繁更換藥品或模仿他人用藥；您是否經(jīng)常忘記服藥或需要?jiǎng)e人提醒服藥；您是否認(rèn)為只服用保健品或中藥就可以控制血糖。第3維度“對(duì)自我健康管理的認(rèn)知”包括5個(gè)條目，即您了解您的血糖控制目標(biāo)嗎；您了解自我血糖監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)間嗎；您了解日常應(yīng)定期監(jiān)測(cè)哪些身體指標(biāo)嗎；您了解哪些因素可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)嗎；您了解飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖的簡(jiǎn)單方法嗎。在藥學(xué)查房中，臨床藥師采用標(biāo)準(zhǔn)化的提問(wèn)，并依據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的回答進(jìn)行評(píng)分。

1.4 臨床藥師的合理用藥干預(yù)指導(dǎo)

臨床藥師查閱國(guó)內(nèi)外最新的指南及循證證據(jù)[4-5]，邀請(qǐng)藥學(xué)、內(nèi)分泌和護(hù)理專家共同制訂《糖尿病患者合理用藥科普干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)》，包括疾病認(rèn)知篇、藥物治療認(rèn)知篇和自我健康管理認(rèn)知篇3個(gè)部分18個(gè)問(wèn)題；針對(duì)干預(yù)組患者在用藥認(rèn)知度評(píng)估中存在的重點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)上述手冊(cè)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化科普干預(yù)及指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)比較兩組患者干預(yù)前后的《糖尿病患者用藥認(rèn)知度評(píng)估量表》評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)“對(duì)疾病的認(rèn)知”和“對(duì)自我健康管理的認(rèn)知”各5個(gè)條目，分為“不了解”“了解一部分”和“比較了解”3級(jí)，相應(yīng)得分為0、0.5和1分。(2)“對(duì)藥物治療的認(rèn)知程度”有10個(gè)條目，第1—4條分為“不了解”“了解一部分”和“比較了解”3級(jí)，相應(yīng)得分為0、0.5和1分；第5—6條分為“從來(lái)不”“偶爾會(huì)”和“始終會(huì)”3級(jí)，相應(yīng)得分為0、0.5和1分；第7—10條分為“始終會(huì)”“偶爾會(huì)”和“從來(lái)不”3級(jí)，相應(yīng)得分為0、0.5和1分；量表滿分20分，得分越高表示患者認(rèn)知、態(tài)度和行為越好。對(duì)患者用藥認(rèn)知度評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，0～8分為“差”；8.5～14.5分為“一般”；15～20分為“優(yōu)”。(2)監(jiān)測(cè)兩組患者干預(yù)前后的血糖水平[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)]，評(píng)價(jià)不同教育方式對(duì)患者血糖的影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后用藥認(rèn)知度評(píng)分分級(jí)情況比較

研究期間無(wú)脫落病例。干預(yù)前(入院時(shí))，兩組用藥認(rèn)知度為“優(yōu)”患者所占比例均為16.00%(8/50)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后(出院時(shí))，干預(yù)組用藥認(rèn)知度為“優(yōu)”患者所占比例達(dá)86.00%(43/50)，明顯高于對(duì)照組的48.00%(24/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示干預(yù)組患者用藥認(rèn)知度的改善更明顯，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者干預(yù)前后用藥認(rèn)知度評(píng)分分級(jí)情況比較Fig 1 Comparison of grading of medication cognitive degree between two groups before and after intervention

2.2 兩組患者干預(yù)前后3個(gè)維度用藥認(rèn)知度評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前后3個(gè)維度用藥認(rèn)知度評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.2.1 組內(nèi)比較：干預(yù)后，兩組患者3個(gè)維度評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者全部20個(gè)條目的認(rèn)知度評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)，患者用藥認(rèn)知度有了全面的提高；對(duì)照組患者第1維度條目1，第2維度條目1、2、4、7、8和10的認(rèn)知度評(píng)分未見(jiàn)明顯提高，與干預(yù)前的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示雖然對(duì)照組的整體干預(yù)有效，但第2維度“對(duì)藥物治療的認(rèn)知”的部分內(nèi)容改善不明顯。

2.2.2 組間比較：干預(yù)前，對(duì)照組患者第1維度評(píng)分明顯高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者第2、3維度評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示入院時(shí)對(duì)照組患者對(duì)第1維度的認(rèn)知度優(yōu)于干預(yù)組，兩組患者對(duì)其他2個(gè)維度的認(rèn)知度相似。干預(yù)后，兩組患者第1維度條目1、5，第2維度條目9和第3維度條目5評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組患者其他條目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組患者平均總評(píng)分為(17.09±2.82)分，明顯高于對(duì)照組的(13.90±2.93)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2.3 兩組患者用藥認(rèn)知度評(píng)分增長(zhǎng)率：干預(yù)組患者3個(gè)維度評(píng)分增長(zhǎng)率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者第3維度評(píng)分增長(zhǎng)率最大，說(shuō)明對(duì)自我健康管理的教育內(nèi)容最能獲得患者的認(rèn)可；而第2維度評(píng)分增長(zhǎng)率最低，干預(yù)組患者僅增長(zhǎng)58.17%，對(duì)照組僅增長(zhǎng)15.20%，說(shuō)明患者用藥習(xí)慣的建立需要臨床藥師、醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)期、反復(fù)的干預(yù)指導(dǎo)。

表1 兩組患者干預(yù)前后3個(gè)維度用藥認(rèn)知度評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of score of medication cognitive degree of three dimensions between two groups before and after

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note:“—”means no relevant data

2.3 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較

干預(yù)前，干預(yù)組患者FPG、2 hPG水平略高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者血糖水平均較干預(yù)前明顯降低，且干預(yù)組患者降幅明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較Tab 2 Comparison of blood-glucose control between two groups before and after

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note:“—”means no relevant data

3 討論

T2DM的病情控制需要患者長(zhǎng)期服藥并保持良好的依從性?；颊叩姆幰缽男允芏喾N因素影響，與患者自身的知識(shí)和認(rèn)知程度密切相關(guān)[6-7]。研究結(jié)果表明，臨床藥師參與抗糖尿病藥的臨床應(yīng)用，可提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，改善患者的用藥依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。

3.1 藥學(xué)干預(yù)對(duì)患者血糖控制的影響

良好的血糖控制是T2DM管理的基石，個(gè)體化的治療目標(biāo)和安全的血糖達(dá)標(biāo)至關(guān)重要[10]。臨床藥師針對(duì)不同患者的疾病特點(diǎn)，制訂個(gè)體化的教育內(nèi)容。對(duì)于中青年、病程較短及無(wú)明顯心腦血管疾病的患者，在避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)的前提下，血糖控制目標(biāo)力爭(zhēng)達(dá)到FPG為4.4～6.1 mmol/L，2 hPG<7.8 mmol/L，HbA1c<6.5%的目標(biāo)；對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)低血糖、年齡較大或病程較長(zhǎng)的患者，建議血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。兩組患者入院時(shí)的藥物治療方案，F(xiàn)PG、2 hPG和HbA1c水平相當(dāng)，具有可比性。干預(yù)后，干預(yù)組患者FPG、2 hPG水平明顯低于對(duì)照組，治療期間未見(jiàn)明顯低血糖事件。

3.2 藥學(xué)干預(yù)對(duì)患者認(rèn)知度的影響

3.2.1 “對(duì)疾病的認(rèn)知”的影響：調(diào)查顯示，居民對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率較低，僅約40%[11]。本研究中，完全不了解自身疾病的患者僅3例，均為新發(fā)糖尿病患者，病程最短的僅1周。多數(shù)患者了解所患疾病及其類型特點(diǎn)，但對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)知卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。部分患者一味追求血糖水平的降低，并不了解識(shí)別和糾正低血糖的正確方法，導(dǎo)致低血糖反復(fù)發(fā)作及血糖波動(dòng)。而嚴(yán)重低血糖可能與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)?；谝陨险{(diào)查，藥師對(duì)患者開(kāi)展了“糖尿病的危害及主要并發(fā)癥”及“低血糖的癥狀及危害，如何糾正低血糖”的專題指導(dǎo)。針對(duì)“糖尿病患者如何獲得正確的教育信息”的調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)患者認(rèn)為目前網(wǎng)絡(luò)上的信息不完全可信，除了信息來(lái)源沒(méi)有權(quán)威保證外，患者常排斥帶有推銷性質(zhì)的信息?；颊叩慕逃枨笾?，飲食指導(dǎo)的需求最高(90%)，其次為合理用藥指導(dǎo)(74%)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(70%)和并發(fā)癥防治指導(dǎo)(68%)，臨床藥師根據(jù)患者對(duì)于合理用藥的需求，有針對(duì)性地開(kāi)展指導(dǎo)，效果顯著。

3.2.2 “對(duì)藥物治療的認(rèn)知”的影響：患者對(duì)于所用藥物的知曉程度、遵醫(yī)囑服藥的程度會(huì)直接影響疾病轉(zhuǎn)歸和治療效果[12]。因此，臨床藥師在制訂《糖尿病患者合理用藥科普干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)》時(shí)，也將這部分內(nèi)容作為重點(diǎn)，將不同抗糖尿病藥的作用機(jī)制、服用方法、注意事項(xiàng)以及特殊人群用藥進(jìn)行了分類總結(jié)。通過(guò)藥師干預(yù)，86.00%的患者基本掌握了所服藥物的服藥時(shí)間及劑量；特別是對(duì)于漏服藥物后的處理方法有了較好的掌握，提升了藥物的治療效果及安全性。藥師還指導(dǎo)患者正確閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，正確認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)；教育患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，使患者擅自增減藥量、自行頻繁更換藥品或模仿他人用藥的情況明顯改善。兩組中有3例患者(干預(yù)組2例，對(duì)照組1例)認(rèn)為中藥沒(méi)有不良反應(yīng)而拒絕西藥治療，11例患者(干預(yù)組5例，對(duì)照組6例)服用大量“降糖”保健品。藥師開(kāi)展“如何科學(xué)選擇保健品”的“一對(duì)一”指導(dǎo)，使干預(yù)組患者的服藥觀念明顯改善。針對(duì)年輕患者因作息不規(guī)律導(dǎo)致經(jīng)常忘記服藥的情況，藥師幫助其在手機(jī)里設(shè)置服藥提醒；針對(duì)老年患者，采用為其制訂一份服藥時(shí)間表、推薦使用分類藥盒放在醒目位置等方法，避免其經(jīng)常忘記服藥的情況發(fā)生；同時(shí)，建議醫(yī)師對(duì)上述患者盡量簡(jiǎn)化治療方案，提高患者服藥依從性和安全性。

3.2.3 “對(duì)自我健康管理的認(rèn)知”的影響：良好的自我管理模式對(duì)于患者培養(yǎng)良好的行為習(xí)慣、改善疾病狀況具有顯著效果[13-14]。臨床藥師指導(dǎo)患者明確自我血糖控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)間，了解導(dǎo)致血糖波動(dòng)的因素以及飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖的簡(jiǎn)單方法[15-16]；使患者深入理解，理想的血糖控制不僅是HbA1c水平達(dá)標(biāo)，還應(yīng)盡可能減少血糖波動(dòng)[17]。對(duì)于餐后血糖高、胰島功能差、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)病程和高齡患者，應(yīng)做為臨床藥師評(píng)估干預(yù)的重點(diǎn)。通過(guò)藥師干預(yù)，94.00%的患者認(rèn)識(shí)到自我健康管理是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制體質(zhì)量和改善生活方式等治療措施。

3.3 不足及展望

本研究存在樣本量較小、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)單一、干預(yù)時(shí)間較短和缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期干預(yù)效果的評(píng)估等不足。我院藥學(xué)部正積極籌備“基于互聯(lián)網(wǎng)下社區(qū)居民慢病用藥照護(hù)管理系統(tǒng)”的構(gòu)建，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，一套更加方便、簡(jiǎn)捷和連續(xù)的糖尿病患者用藥干預(yù)指導(dǎo)系統(tǒng)將更好地服務(wù)于糖尿病患者。