陳智威 李 蔚 黃志錦
廣東省中山市板芙醫(yī)院,廣東中山 528459
復(fù)雜性輸尿管結(jié)石(complex ureteral calculi,PUC)是目前泌尿外科較為常見的輸尿管結(jié)石類型,主要表現(xiàn)為炎性組織包裹結(jié)石、結(jié)石嵌頓或并發(fā)息肉等[1]。此類患者結(jié)石根治術(shù)后易發(fā)生感染、輸尿管狹窄等問(wèn)題,而輸尿管狹窄會(huì)導(dǎo)致患者結(jié)石排除受阻,從而有可能沉積在輸尿管內(nèi),形成石街,進(jìn)而需要反復(fù)行碎石術(shù),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而目前臨床研究證明,術(shù)后留置雙J 管能有效預(yù)防上述情況的發(fā)生,而且針對(duì)術(shù)前并發(fā)感染的患者來(lái)說(shuō),提前預(yù)留雙J 管能有效提升碎石效果[2-3]。但對(duì)于PUC 患者術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間爭(zhēng)議較大,且對(duì)比不夠全面,故本研究通過(guò)對(duì)比不同留置時(shí)間對(duì)患者的影響,為臨床選擇雙J 管留置時(shí)間提供理論依據(jù)。
回顧性分析2014 年9 月~2018 年6 月于我院行輸尿管結(jié)石根治術(shù)的PUC 患者病例,所有患者均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中關(guān)于PUC 的診斷[4],結(jié)石直徑符合行氣壓彈道碎石術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),且均于我院行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù),且術(shù)后均留置雙J 管。排除術(shù)前并發(fā)輸尿管感染,先天泌尿系統(tǒng)畸形以及全身性慢性疾病和嚴(yán)重的精神神經(jīng)類疾病后納入研究,共計(jì)納入患者100 例,按照術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間將所有患者分為A 組(雙J 管留置時(shí)間2 ~4 周,n=53 例)和B 組(雙J 管留置時(shí)間為4 周以上,n=47 例),其中A 組患者年齡23 ~65 歲,平均(39.5±6.0)歲;病程3 ~17 周,平均(9.86±3.04)周;結(jié)石大?。?.83 ~1.47cm,平均(0.94±0.31)cm,性別:男33 例,女20 例;疾病類型:嵌頓性結(jié)石4 例,輸尿管結(jié)石并息肉17 例,炎性組織包裹的結(jié)石6 例,結(jié)石合并輸尿管狹窄26 例;輸尿管結(jié)石位置:上段17 例,中段13 例,下段23 例。B 組患者年齡19 ~63 歲,平均(39.9±6.5)歲;病程2 ~20 周,平均(10.29±4.75)周;結(jié)石0.74 ~1.35cm,平均(0.98±0.24)cm;性別:男26 例,女21 例;疾病類型:嵌頓性結(jié)石6 例,輸尿管結(jié)石并息肉14 例,炎性組織包裹的結(jié)石3 例,結(jié)石合并輸尿管狹窄24 例;輸尿管結(jié)石位置:上段12 例,中段17 例,下段18 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
患者入院并通過(guò)影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置、大小及周圍組織情況后擇期行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù),手術(shù)完成后置入雙J 管,而后送至病房嚴(yán)密觀察患者一般情況,術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療及一般護(hù)理。
輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)術(shù)式:患者進(jìn)入手術(shù)室取截石位后腰硬聯(lián)合麻醉,而后經(jīng)尿道口置入F8/9.8 輸尿管硬鏡,進(jìn)一步觀察好輸尿管口情況后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)輸尿管鏡,到達(dá)結(jié)石下緣后充分觀察周圍情況,確定適合手術(shù)后置入碎石桿,進(jìn)行碎石操作,確保碎后石塊直徑<2mm,稍大的石頭由異物鉗取出,完成后觀察輸尿管及黏膜情況,而后常規(guī)留置F5 號(hào)雙J 管。
比較兩組患者排石成功率,結(jié)石排盡時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥,血、尿白細(xì)胞結(jié)果及患者拔管3 個(gè)月后治療效果情況情況之間的差異。
排石成功率:通過(guò)術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹部X,確定結(jié)石是否完全排出。
結(jié)石排盡時(shí)間:每3 天復(fù)查輸尿管超聲確定結(jié)石完全排出的時(shí)間。
術(shù)后并發(fā)癥包括:血尿、腰腹部脹痛、尿路感染及膀胱刺激征。
拔管后治療效果情況[5]:分為3 個(gè)等級(jí),(1)臨床治愈,癥狀完全消失,腎積水情況較術(shù)前改善較明顯;(2)好轉(zhuǎn),癥狀較術(shù)前改善明顯,腎積水情況較術(shù)前無(wú)顯著改善;(3)無(wú)效,針狀較術(shù)前無(wú)顯著改善甚至情況加重,腎積水情況無(wú)顯著改善,影像學(xué)資料檢查提示輸尿管狹窄??傆行Ю龜?shù)=臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以()表示,采用t 檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)后排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間比較
兩組患者血尿及腰腹部脹痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);而A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于B 組患者(P <0.05),見表2。
兩組患者治療前血、尿白細(xì)胞值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),拔管時(shí)A 組血白細(xì)胞顯著低于B 組(P <0.05),而兩組患者拔管時(shí)尿白細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表3。
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]
表3 兩組患者治療前和拔管時(shí)尿常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較
表3 兩組患者治療前和拔管時(shí)尿常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較
組別 尿白細(xì)胞(個(gè)/μL) 血白細(xì)胞(×109/L)治療前 拔管時(shí) t P 治療前 拔管時(shí) t P A組(n=53) 3065.43±678.17 379.13±47.29 23.345 <0.05 14.78±3.14 7.12±1.13 9.764 <0.05 B組(n=47) 3122.67±643.98 372.67±44.34 24.985 <0.05 15.23±3.45 8.14±1.74 10.183 <0.05 t 0.976 0.735 0.837 3.438 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05
兩組患者拔管后治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表4。
表4 兩組患者拔管后治療效果比較[n(%)]
留置雙J 管是目前臨床上用于預(yù)防PUC 患者術(shù)后尿道感染及輸尿管狹窄的最常用方式,其操作簡(jiǎn)單,臨床療效較為顯著[6-7]。葉友新等的研究中,雙J管對(duì)術(shù)前并發(fā)感染的PUC 患者的術(shù)后感染及輸尿管狹窄有較好的預(yù)防作用[8]。目前臨床上認(rèn)為雙J 管的留置時(shí)間應(yīng)不短于2 周,但是也有研究認(rèn)為,術(shù)后雙J 管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致置管性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,故目前臨床上對(duì)于留置雙J 管的時(shí)間尚存在較大爭(zhēng)議[9-10],而本次研究通過(guò)對(duì)比不同留置時(shí)間患者排石情況、并發(fā)癥情況以及拔管后療效,旨在為臨床此類患者雙J 管的留置時(shí)間選擇提供理論依據(jù)。
研究結(jié)果顯示,兩組患者兩組患者排石成功率及結(jié)石排盡時(shí)間無(wú)顯著差異,說(shuō)明雙J 管留置時(shí)間的長(zhǎng)短并不會(huì)影響患者排石效果。通過(guò)對(duì)比其他研究[11-12],筆者認(rèn)為,由于氣壓彈道碎石要求將結(jié)石碎至直徑<2mm 的碎塊,而雙J 管的管徑較大,故并不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留的情況,且留置雙J 管會(huì)有效避免患者術(shù)后輸尿管狹窄的情況發(fā)生,故兩組患者術(shù)后排石效果均較好。而針對(duì)兩組患者拔管后療效的比較也發(fā)現(xiàn),兩組患者治療的總有效率無(wú)顯著差異,有研究提到,雙J 管置入后3d 能有效擴(kuò)張輸尿管,而留置10d 后即能使輸尿管水腫基本消失[13-14],而本次研究中兩組患者術(shù)后雙J 管的留置時(shí)間均超過(guò)10d,患者結(jié)石有效的排除后,還能避免由于水腫導(dǎo)致患者輸尿管癥狀,故兩組患者治療總有效率無(wú)顯著差異。
但在針對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的研究顯示,A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于B 組,說(shuō)明雙J 管留置2 ~4 周能降低患者尿路感染以及膀胱刺激征發(fā)生率,筆者認(rèn)為,雙J 管作為外源性物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間存在于患者輸尿管中,會(huì)誘發(fā)周圍組織反復(fù)發(fā)生炎性反應(yīng),從而導(dǎo)致輸尿管及膀胱黏膜的水腫以及反應(yīng)閾值降低,從而導(dǎo)致膀胱刺激征的發(fā)生。而雙J 管進(jìn)行引流必須保持與外界相通,會(huì)導(dǎo)致外源性細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的可能性增加,留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致輸尿管感染的可能性增加,在韓登俊等人的研究中也顯示,雙J 管留置時(shí)間與輸尿管感染發(fā)生率呈正相關(guān)[15],而術(shù)后血尿以及腰腹痛的發(fā)生率主要與術(shù)中的操作有關(guān),本次研究患者均為同一手術(shù)組實(shí)施,故二者之間無(wú)顯著差異。但是兩組患者拔管時(shí)尿白細(xì)胞比較無(wú)顯著差異,筆者認(rèn)為可能與本次研究樣本量較少,不能體現(xiàn)出顯著差異所致。但A 組患者血白細(xì)胞值顯著低于B 組,可以從另一個(gè)側(cè)面證明了A 組患者體內(nèi)炎性反應(yīng)相對(duì)較低,進(jìn)一步說(shuō)明雙J 管留置2~ 4 周能有效避免患者尿路感染。
綜上所述,輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石術(shù)后雙J 管留置2 ~ 4 周和4 周以上對(duì)患者術(shù)后結(jié)石排出率、時(shí)間及術(shù)后治療效果影響無(wú)顯著差異,但留置4 周以上患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加,故最佳雙J 管留置時(shí)間為2 ~ 4 周。