鄒茂權(quán)　陳榮伴　劉德　楊明惠　王文珊

【摘要】 目的：分析急性白血病患者應(yīng)用血栓彈力圖對(duì)其出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2018年5月收治的≤60歲的129例急性白血病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)臨床有無出血表現(xiàn)劃分為兩組，有出血表現(xiàn)79例為A組，無出血表現(xiàn)50例為B組，再將其中血小板計(jì)數(shù)<30×109/L的79例根據(jù)臨床有無出血分為兩組，有出血66例為C組，無出血表現(xiàn)13例為D組，所有患者均抽取靜脈血，采用全血復(fù)鈣法，用TEG5000血栓彈力圖儀檢測(cè)TEG 4項(xiàng)指標(biāo)凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）、凝固角（α-Angle）、最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度（MA）及血小板計(jì)數(shù)（PLT計(jì)數(shù)）。結(jié)果：A組患者R值、K值均顯著高于B組（P<0.05），α-Angle、MA值、PLT計(jì)數(shù)均顯著低于B組（P<0.05）;PLT計(jì)數(shù)<30×109/L的患者中，C組K值顯著高于D組（P<0.05），α-Angle、MA值均顯著低于D組（P<0.05），R值、PLT計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;MA值、PLT計(jì)數(shù)的AUC均高于0.7，診斷價(jià)值高，且PLT計(jì)數(shù)的AUC值顯著高于其他4個(gè)指標(biāo)的AUC值（P<0.05）;TEG 4個(gè)指標(biāo)中，MA值的AUC值顯著高于其他3個(gè)指標(biāo)（P<0.05）;PLT計(jì)數(shù)的診斷敏感性、準(zhǔn)確性均顯著高于TEG的R值、K值、α-Angle三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的敏感性、準(zhǔn)確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TEG各指標(biāo)對(duì)急性白血病患者出血風(fēng)險(xiǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用MA值與PLT計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

【關(guān)鍵詞】 急性白血病; 血栓彈力圖; 出血風(fēng)險(xiǎn); 預(yù)測(cè)效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.030 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-03

急性白血病（AL）是一種造血干細(xì)胞克隆性惡性血液疾病，因血管內(nèi)皮功能損傷、機(jī)體纖溶系統(tǒng)被激活、血小板功能障礙等原因引發(fā)的骨髓原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞的克隆性增生，進(jìn)而對(duì)骨髓正常造血功能造成影響[1]。出血是AL的常見并發(fā)癥之一，也是AL患者的常見致死病因之一，根據(jù)WHO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，AL患者2級(jí)出血發(fā)生率為14.5%，3級(jí)出血發(fā)生率為6.9%，4級(jí)出血發(fā)生率為3.2%[2]。血栓彈力圖（TEG）是一種全血、點(diǎn)式凝血試驗(yàn)，它提供了血栓形成、成熟與纖維蛋白溶解時(shí)的動(dòng)力學(xué)與機(jī)械特性信息，通過全血同時(shí)評(píng)估凝血細(xì)胞與血漿成分，利用凝血的全過程評(píng)估為單個(gè)動(dòng)物的凝血平衡性提供完整的圖像，動(dòng)態(tài)、宏觀、綜合評(píng)估凝血因子、血小板功能、纖維蛋白及纖維蛋白溶解等指標(biāo)[3]。本研究對(duì)TEG在AL患者出血風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將其預(yù)測(cè)效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2018年5月收治的129例急性白血病患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)骨髓穿刺及活檢等方法確診為急性白血病，男62例，女67例，年齡14～60歲，平均（37.75±13.57）歲。根據(jù)臨床有無出血表現(xiàn)劃分為兩組，出血表現(xiàn)79例為A組，無出血表現(xiàn)50例為B組，129例患者中79例患者血小板計(jì)數(shù)<30×109/L，將79例患者根據(jù)臨床有無出血表現(xiàn)分為兩組，出血表現(xiàn)66例為C組，無出血表現(xiàn)13例為D組。臨床出血表現(xiàn)劃分依據(jù)為大便和尿液檢查有明顯的出血證據(jù)、影像學(xué)檢查提示有出血現(xiàn)象。

1.2 方法

所有患者均在禁食8～12 h后，于次日清晨空腹抽取2 ml靜脈血，采用EDTA-K2抗凝劑進(jìn)行抗凝處理，取全血給予血常規(guī)檢測(cè)。再抽取2 ml靜脈血，采用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝處理，取全血給予TEG檢測(cè)。送至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，并抽取抗全凝血，采用TEG5000血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope公司）以全血復(fù)鈣法進(jìn)行檢測(cè)。

檢測(cè)數(shù)據(jù)包括：凝血反應(yīng)時(shí)間（R），即血標(biāo)本開始檢測(cè)到纖維蛋白形成所需要的時(shí)間，正常參考值為5～10 min，R值延長(zhǎng)則表示凝血因子功能缺乏或受抗凝劑影響，血液呈低凝狀態(tài)，有高出血風(fēng)險(xiǎn);R值縮短則表示凝血因子活性增強(qiáng)，血液呈高凝狀態(tài)。血凝塊形成時(shí)間（K），即凝血開始到TEG描記圖振幅到達(dá)20 mm時(shí)所需要的時(shí)間，是血凝塊形成所需要的時(shí)間，正常參考值為1～3 min。凝固角（α-Angle），即血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大弧線切線和水平線之間的夾角，表示血凝塊形成的速率，正常參考值為53°～72°，其中K延長(zhǎng)、α-Angle減小則表示纖維蛋白原功能低下;K縮短、α-Angle增大則表示纖維蛋白原功能亢進(jìn)。最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度（MA），表示血小板功能，是血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度與最大振幅的表現(xiàn)，正常參考值為50～70 mm，MA減小表示血小板功能不足，有出血風(fēng)險(xiǎn);MA增大則表示血小板功能增強(qiáng)，血液呈高凝狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間差異采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，計(jì)算各指標(biāo)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的敏感性、特異性、曲線下面積（AUC），以判斷該指標(biāo)的診斷效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AL兩組患者TEG與PLT計(jì)數(shù)比較

A組患者R值、α-Angle均顯著高于B組（P<0.05），K值、MA值、PLT計(jì)數(shù)均顯著低于B組（P<0.05），見表1。

2.2 PLT計(jì)數(shù)<30×109/L的兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

PLT計(jì)數(shù)<30×109/L的患者中，C組MA值顯著低于D組（P<0.05），α-Angle均顯著高于D組（P<0.05），R值、K值、PLT計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 各指標(biāo)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能比較

MA值、PLT計(jì)數(shù)的AUC均高于0.7，診斷價(jià)值高，且PLT計(jì)數(shù)的AUC值顯著高于其他4個(gè)指標(biāo)的AUC值（P<0.05）;TEG 4個(gè)指標(biāo)中，MA值的AUC值顯著高于其他3個(gè)指標(biāo)（P<0.05）;PLT計(jì)數(shù)的診斷敏感性、準(zhǔn)確性均顯著高于R值、K值、α-Angle的單獨(dú)檢測(cè)的敏感性、準(zhǔn)確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

急性白血病在臨床上主要表現(xiàn)為貧血、持續(xù)高熱、血小板減少、不同程度出血等，其中出血是急性白血病在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，患者因骨髓造血功能障礙及白細(xì)胞浸潤(rùn)正常組織導(dǎo)致血象檢查異常，一般采用PLT計(jì)數(shù)及凝血象檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查方法預(yù)測(cè)或診斷患者出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板計(jì)數(shù)能夠用于患者化療過程中出血傾向的監(jiān)測(cè)，并用以調(diào)整治療方案及血小板輸注方案，但因血小板計(jì)數(shù)僅能反映血小板數(shù)量，而無法體現(xiàn)血小板功能[4]，也不能有效反應(yīng)纖維蛋白原及凝血因子等其他血液成分水平，同時(shí)對(duì)凝血象進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也無法有效反應(yīng)各血液成分在凝血過程中的相互作用情況，因此，這兩種出血監(jiān)測(cè)方法有較大局限性。

TEG是Hartert于1948年提出的一種全血凝固過程動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，通過監(jiān)測(cè)血栓運(yùn)動(dòng)軌跡獲取特征圖，觀察血栓形成的開始，以及血栓的最大穩(wěn)定性，同時(shí)可用于觀察纖維蛋白溶解導(dǎo)致的血塊的漸進(jìn)分辨率[5]。該方法屬于即時(shí)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，各項(xiàng)指標(biāo)均會(huì)受到不同血液成分的影響，對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合觀察能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)全血凝血過程，從而彌補(bǔ)PLT計(jì)數(shù)與凝血象觀察等傳統(tǒng)檢測(cè)方法的不足[6]。TEG只需要獲取患者少量全血，經(jīng)彈力圖儀對(duì)患者自體纖維蛋白溶解過程進(jìn)行模擬，就能夠?qū)ρ獦?biāo)本中的各種凝血因子及血小板功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、全局化監(jiān)測(cè)，通過R值、K值、α-Angle、MA值等指標(biāo)反應(yīng)患者凝血功能及血小板聚集能力，其動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)功能更能夠反應(yīng)機(jī)體生理狀態(tài)。R值是機(jī)體全部凝血因子在凝血過程中參與度的綜合表現(xiàn);K值則是凝血因子活性、Fbg、PLT及凝血酶質(zhì)與量的反應(yīng);α-Angle則反映了Fbg、PLT及凝血酶質(zhì)與量;MA值反映了Fbg、PLT的質(zhì)與量，因PLT聚集過程中受到PLT的影響要大于Fbg，因此，該指標(biāo)主要反應(yīng)的是PLT的質(zhì)與量[7]。其中，MA值是TEG各指標(biāo)中對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)最為敏感的指標(biāo)，MA水平顯著依賴于PLT計(jì)數(shù)與纖維蛋白原水平，PLT計(jì)數(shù)與MA值呈顯示的正相關(guān)性，PLT計(jì)數(shù)<50×109個(gè)/L時(shí)，MA值就會(huì)顯著降低[8]。本研究中，患者在臨床上表現(xiàn)為明顯的血小板減少癥，PLT計(jì)數(shù)均低于正常值，患者有出血癥狀時(shí)，TEG各項(xiàng)指標(biāo)平均值均未在正常參考值范圍內(nèi)，變化趨勢(shì)有高出血傾向，未出血患者各項(xiàng)指標(biāo)平均值則在正常參考值范圍內(nèi)。

以往研究結(jié)果顯示，成人尤其是老年患者當(dāng)PLT計(jì)數(shù)<30×109/L時(shí)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并可能會(huì)有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，兒童則在PLT計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí)，會(huì)有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中，79例患者中出血率達(dá)到83.54%（66/79），顯著高于患者總出血率的61.24%（79/129），且C組與D組患者在PLT計(jì)數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均接近于10×109/L，

而α-Angle、MA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;因此，在PLT計(jì)數(shù)<10×109個(gè)/L時(shí)，MA值仍可作為患者出血風(fēng)險(xiǎn)的顯著預(yù)測(cè)因子[11-12]。本研究中，MA值、PLT計(jì)數(shù)的AUC均高于0.7，診斷價(jià)值高，可用于AL患者出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的獨(dú)立因子，PLT計(jì)數(shù)的診斷敏感性、準(zhǔn)確性均顯著高于TEG的R值、K值、α-Angle單獨(dú)檢測(cè)的敏感性、準(zhǔn)確性（P<0.05），與MA值的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），采用MA值與PLT計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)AL患者出血風(fēng)險(xiǎn)，判斷出血原因，并用以指導(dǎo)血小板輸注方案。

綜上分析，TEG各指標(biāo)對(duì)急性白血病患者出血風(fēng)險(xiǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用MA值與PLT計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

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（收稿日期：2019-01-15） （本文編輯：何玉勤）