徐燕玲 霍莉莉 武藝林 劉輝

摘要：目的? 通過比較單用及聯(lián)用伏九穴位敷貼療法、四時辨體捏脊療法防治兒童反復(fù)呼吸道感染的臨床療效，選擇最佳治療方案。方法? 采用隨機數(shù)字表法將96例患兒分為伏九穴位敷貼組、四時辨體捏脊組、伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組各32例，3組分別脫落2、4、1例。伏九穴位敷貼組予冬夏伏九敷貼，四時辨體捏脊組予四時辨體捏脊，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組聯(lián)合應(yīng)用上述2種療法。隨訪1年。比較3組臨床療效，觀察3組治療前后呼吸道感染疾病類型、發(fā)病次數(shù)、發(fā)作期病程，分析療效相關(guān)影響因素（性別、年齡、起病年齡、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、病程、疾病類型）。結(jié)果? 隨訪1年，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組臨床療效優(yōu)于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組減少單位時間內(nèi)發(fā)病次數(shù)、縮短感染期病程、轉(zhuǎn)變疾病類型（病種）優(yōu)于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析顯示，各組生產(chǎn)方式、病程比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。影響療效的有序logistic回歸分析顯示，生產(chǎn)方式、病程、起病年齡在模型中均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 3種外治法防治兒童反復(fù)呼吸道感染療效顯著，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時辨體捏脊療法療效更佳。

關(guān)鍵詞：兒童;反復(fù)呼吸道感染;伏九穴位敷貼;四時辨體捏脊;臨床研究

中圖分類號：R272.956;R245.8??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0035-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.008????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Objective To compare the clinical efficacy of single use of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method with the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method in the prevention and treatment of recurrent respiratory tract infections in children; To optimize the treatment. Methods Totally 96 cases of recurrent respiratory tract infection in children were randomly divided into three groups， namely the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group， the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， and the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group， with 32 cases in each group， with 2 cases， 4 cases and 1 case lost， respectively. The acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice group was given the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice every year; the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given the physical differentiation in four seasons of knead ridge method therapy; the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was given both therapies mentioned above. The follow-uplasted for 1 year. The clinical efficacy of the three groups was compared. The disease types， the number of episodes， and the duration of the respiratory tract infection before and after treatment were observed. The related factors （gender， age， age of onset， birth weight， mode of birth， duration of disease， type of disease） were analyzed. Results During the follow-up for one year， the clinical efficacy of the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other groups， with statistical significance （P<0.05）. The combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method group was better than the other two groups in the aspects of reducing the number of episodes per unit time， shortening the duration of infection period， and changing the type of disease （disease type）， with statistical significance （P<0.05）. Monofactor analysis showed that there was statistical significance in the mode of birth and duration of disease among the groups （P<0.05）. Ordered logistic regression analysis affecting efficacy showed that there was no statistical significance in the mode of birth， duration of disease， and age of onset （P>0.05）. Conclusion The three external therapies are effective in the prevention and treatment of children's recurrent respiratory tract infections. Among them， the combination of the acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice and the physical differentiation in four seasons of knead ridge method is the best one.

Keywords： children; recurrent respiratory tract infection; acupoint application in both dog days and three nine-day periods after the winter solstice; physical differentiation in four seasons of knead ridge method; clinical study

反復(fù)呼吸道感染（簡稱“復(fù)感”）是指單位時間（1年）內(nèi)頻繁出現(xiàn)上呼吸道、下呼吸道感染超過一定次數(shù)的一組臨床綜合征[1]。復(fù)感患兒（簡稱“復(fù)感兒”）若治療不徹底，容易向慢性化發(fā)展，甚至并發(fā)哮喘、心肌炎、腎炎等，嚴重影響患兒身心健康[2]。關(guān)于伏九穴位敷貼[3-4]、四時辨體捏脊療法[5]已有報道，但穴位選擇、時機、頻率、療程、方法等尚未統(tǒng)一，臨床療效有一定差異。本研究在前期基礎(chǔ)上聯(lián)合敷貼與捏脊，篩選兒童復(fù)感的優(yōu)化方案，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年10月-2017年1月本院治未病科門診復(fù)感兒96例，采用隨機數(shù)字表法分為伏九穴位敷貼組、四時辨體捏脊組、伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組各32例。治療過程中共脫落7例，其中伏九穴位敷貼組失去聯(lián)系1例，皮膚過敏1例;四時辨體捏脊組搬家換醫(yī)院治療1例，自覺療效一般自行退出1例，失去聯(lián)系2例;伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組患兒出國學(xué)習(xí)1例。伏九穴位敷貼組30例，年齡3～11歲，平均（4.63±1.73）歲;男15例，女15例;病程1～3年。四時辨體捏脊組28例，年齡3～7歲，平均（4.29±1.15）歲;男19例，女9例;病程1～4年。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組31例，年齡3～8歲，平均（4.19±1.28）歲;男21例，女10例;病程1～3年。各組性別、年齡、起病年齡、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、病程、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準（2016-016-1）。

1.2? 診斷標(biāo)準

參照《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[1]確定診斷標(biāo)準。①0～2歲：反復(fù)上呼吸道感染≥7次/年，或反復(fù)氣管支氣管炎≥3次/年，或反復(fù)肺炎≥2次/年;②>2～5歲：反復(fù)上呼吸道感染≥6次/年，或反復(fù)氣管支氣管炎≥2次/年，或反復(fù)肺炎≥2次/年;③>5～14歲：反復(fù)上呼吸道感染≥5次/年，或反復(fù)氣管支氣管炎≥2次/年，或反復(fù)肺炎≥2次/年。2次感染間隔時間至少7 d。若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加下呼吸道感染次數(shù)，反之不能。確定次數(shù)需連續(xù)觀察1年。

1.3? 納入標(biāo)準

①符合上述診斷標(biāo)準;②年齡3～14歲;③處于復(fù)感非急性感染期或急性感染期恢復(fù)后至少1周;④未合并其他基礎(chǔ)性疾病，如先天性心臟病、糖尿病、腎病綜合征、過敏性紫癜;⑤患兒家長對本研究知情，并簽署知情同意書;⑥納入本研究前3個月未參加其他臨床試驗。

1.4? 排除標(biāo)準

①患有原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、先天纖毛不動綜合征、胃食管反流癥等嚴重原發(fā)病者;②近1年使用過免疫抑制劑或免疫增強劑，服用其他治療復(fù)感藥物者;③合并嚴重心、肝、腎、消化及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病者;④對敷貼所用的中草藥或其成分過敏者;⑤根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如生活環(huán)境不穩(wěn)定、交通不便等易造成失訪者。

1.5? 脫落標(biāo)準

①出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止試驗者;②試驗過程中患兒罹患其他疾病，影響療效和安全性判斷者;③依從性差（試驗用藥依從性<80%，或>120%），或自動中途更換治療方法者;④隨機化后發(fā)現(xiàn)嚴重違反納入標(biāo)準或排除標(biāo)準者。

1.6? 治療方法

伏九穴位敷貼組予冬夏伏九敷貼。①藥物制備：芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩（夏季）;芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩、地龍（冬季）。上藥共研細末，加入適量生姜汁，藥粉（g）與姜汁（mL）比例為1.5∶1，搓成直徑2 cm、厚度1.5 cm藥餅，備用。②時間與療程：2017年2月-2018年2月，夏季三伏（初伏前1周至三伏后1周）、冬季三九（一九前1周至三九后1周）各選3周，每周2次，共6周。③操作方法：第1周取大椎、雙側(cè)肺俞、天突和雙側(cè)足三里;第2周取雙側(cè)定喘、身柱、膻中和雙側(cè)足三里;第3周取大椎、雙側(cè)膏肓、天突、神闕及雙側(cè)涌泉?；純鹤谥委熞紊?，將做好的藥餅置于無紡布貼膏，外貼于相應(yīng)穴位，每次20～30 min，以局部皮膚發(fā)紅不起泡為度。若感覺敷貼處燒灼刺痛難忍者，應(yīng)停止;出現(xiàn)皮膚起泡或破損，可用龍膽紫液外擦或消炎軟膏外涂。敷貼期間忌食冷飲、辛辣、油膩等物。

四時辨體捏脊組予四時辨體捏脊[6]。①體位：患兒取俯臥位，臥平、臥正，使背部平坦松弛，暴露背部皮膚。施術(shù)者立于患兒左側(cè)。②順序：施術(shù)者首先將患兒肌膚搓熱，在脊背正中線自尾骨部起至第七頸椎，沿督脈循行路線自下而上，自長強至大椎，重提大椎、脾俞、肺俞、腎俞。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹與食指、中指指腹對合，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻動，拇指向前推動，邊捏邊向項枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍為10～15 s，每次連續(xù)5遍。④四時辨體選穴：捏脊結(jié)束后，肺脾氣虛證加脾俞;營衛(wèi)失調(diào)證加肺俞;脾腎兩虛證加脾俞、腎俞;肺脾陰虛證加肝俞、脾俞;立冬加腎俞、膀胱俞;立秋加肺俞、大腸俞;立夏加心俞、小腸俞、脾俞、胃俞;立春加肝俞、肺俞。用雙手拇指指腹從里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮膚稍發(fā)紅則不需再揉按。⑤時間與療程：分別自立春、立夏、立秋、立冬開始，每日早晚各1次，5 d為1個療程，連續(xù)2個療程，共8個療程。⑥注意事項：宜在空腹或餐后2 h進行。遵循由下至上的順序，根據(jù)年齡、病情、忍痛力調(diào)整手法及力度。注意保護皮膚及保暖。

伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組：綜合上述2組方法治療。

3組均隨訪1年。平時予日常生活調(diào)護指導(dǎo)。定期舉辦家長公益課堂，講解復(fù)感發(fā)生的原因、影響因素、家庭環(huán)境控制、幼兒園或?qū)W校集體生活注意事項、均衡飲食、適當(dāng)身體鍛煉并提供就醫(yī)指導(dǎo)等。

1.7? 觀察指標(biāo)及分級

①病種。Ⅰ級：反復(fù)上呼吸道感染;Ⅱ級：反復(fù)上呼吸道感染+反復(fù)氣管支氣管炎或反復(fù)上呼吸道感染+反復(fù)肺炎;Ⅲ級：反復(fù)上呼吸道感染+反復(fù)氣管支氣管炎+反復(fù)肺炎。②發(fā)病次數(shù)。Ⅰ級，平均每個月發(fā)病<1次;Ⅱ級：平均每個月發(fā)病l～2次;Ⅲ級：平均每個月發(fā)病>2次。③病程：Ⅰ級：每次發(fā)病<5 d;Ⅱ級：每次發(fā)病5～10 d;Ⅲ級：每次發(fā)病>10 d[7]。

1.8? 療效標(biāo)準

根據(jù)《反復(fù)呼吸道感染診斷依據(jù)》[7]制定療效標(biāo)準。療效評定條件：治療后無發(fā)病或發(fā)病次數(shù)減少Ⅰ級以上;治療后病程縮短Ⅰ級以上;治療后病種降低Ⅰ級以上。顯效：上述療效評定條件第1項為必備，并具備其余2項中任何1項;有效：具備上述療效評定條件任何1項;無效：上述療效評定條件均不具備?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。分類計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級計數(shù)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。采用有序logistic回歸分析篩選影響療效的相關(guān)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 3組臨床療效比較

伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組總有效率為87.10%（27/31），高于伏九穴位敷貼組（80%）、四時辨體捏脊組（75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.601，P=0.003）。見表1。

2.2? 3組治療前后疾病類型（病種）比較

單純型疾病類型者治療后多為轉(zhuǎn)為正常，其次仍為單純型?；旌闲图膊☆愋驼咧委熀蠖噢D(zhuǎn)為單純型，其次轉(zhuǎn)為正常。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組治療后各病種例數(shù)顯示，反復(fù)上呼吸道感染例數(shù)明顯高于治療前，反復(fù)肺炎比例明顯低于治療前。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組在單純型及混合型反復(fù)呼吸道感染類疾病中的預(yù)后轉(zhuǎn)歸均優(yōu)于另外2組（x2=14.314，P=0.022），見表2。

2.3? 3組治療前后發(fā)病次數(shù)比較

3組治療前后比較，不同發(fā)病次數(shù)等級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=9.554，P=0.008）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組Ⅲ級向Ⅱ、Ⅰ級轉(zhuǎn)化例數(shù)高于其他2組，提示其改善復(fù)感兒發(fā)病次數(shù)優(yōu)勢明顯。見表3。

2.4? 3組治療前后病程比較

3組治療前后不同病程等級組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=213.394，P=0.001）。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組Ⅲ級向Ⅱ、Ⅰ級轉(zhuǎn)化病程例數(shù)高于另外2組。見表4。

2.5? 療效的影響因素

2.5.1? 影響療效的單因素分析

各組性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;各組年齡、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;各組生產(chǎn)方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;各組病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;各組起病年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5、表6。

2.5.2? 影響療效的有序logistic回歸分析

以療效為因變量，單因素分析P<0.1的指標(biāo)為自變量（生產(chǎn)方式、病程、起病年齡），建立有序logistic回歸模型。結(jié)果顯示，生產(chǎn)方式、病程、起病年齡在模型中均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

中醫(yī)外治療法歷史悠久，適宜于復(fù)感非急性期的防治[8-9]。伏九穴位敷貼療法遵循中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生防病原則，助陽益陰。但治療間隔時間長，受內(nèi)外界影響因素多。四時辨體捏脊療法遵循四時節(jié)律，療程緊湊，影響因素少，但助陽益陰之功遜于伏九穴位敷貼療法。本研究中伏九穴位敷貼組總有效率為80.0%，四時辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組為87.1%。影響療效的有序logistic回歸分析顯示，年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型、病程、生產(chǎn)方式、起病年齡均與療效的相關(guān)性較小，說明凡具有復(fù)感病史均可選擇此法。有研究顯示，病程對療效的影響較小[10]，推測療效可能與個體差異、發(fā)病頻率、家庭防護措施等有關(guān)。本研究顯示，患兒呼吸道感染的病位由下向上改變，疾病類型由混合型向單純型轉(zhuǎn)變，病情由重向輕變化。此外，單位時間內(nèi)呼吸道感染的發(fā)病次數(shù)和感染期病程均呈下降趨勢。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊組改善呼吸道感染的病種、病程、次數(shù)優(yōu)勢明顯。

冬夏伏九穴位敷貼根據(jù)時機、頻率、療程變換穴位、加減藥物，體現(xiàn)因時、因質(zhì)、因證制宜的優(yōu)勢。同時，該療法操作簡便且用時短，每次20～30 min，治療結(jié)束4 h可接觸常溫水，方便患兒日常生活。該敷貼方辛散溫通、豁痰利氣，冬夏選擇不同的藥物配伍及穴位選擇，充分考慮影響兒童復(fù)感的季節(jié)氣候因素和體質(zhì)因素。四時辨體捏脊療法是在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童四時生理、病理、體質(zhì)特點及四時疾病發(fā)展規(guī)律，輔以按揉膀胱經(jīng)不同腧穴以振奮陽氣，固護一身之表。伏九穴位敷貼合四時辨體捏脊，既具備伏九穴位敷貼根據(jù)時機、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物的優(yōu)勢，也具備四時辨體捏脊根據(jù)兒童四時生理、病理、體質(zhì)特點及四時疾病發(fā)展規(guī)律變化運用治療方法的優(yōu)勢，同步規(guī)范該法防治復(fù)感在穴位選擇、時機、頻率、療程、方法的使用條件，療效更加持續(xù)。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則[J].中華兒科雜志，2008，46（2）：108-110.

[2] 陳宣名，汪受傳.小兒反復(fù)呼吸道感染的病因病機認識與治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2（2）：160-162.

[3] 霍莉莉，宣小平，虞堅爾.伏九敷貼防治小兒反復(fù)呼吸道感染臨床觀察及免疫功能分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（4）：701-705.

[4] 沈增暉.冬病夏治穴位敷貼法治療小兒反復(fù)呼吸道感染49例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2016，12（6）：42-44.

[5] 馬融，杜春雁，楊常泉，等.四時辨體捏脊療法預(yù)防小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（5）：1315-1317.

[6] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：27-30.

[7] 胡儀吉.反復(fù)呼吸道感染診斷依據(jù)[J].中華兒科雜志，1988，26（1）：41.

[8] 鄧運正，楊顯，張曉春.中醫(yī)外治療法治療小兒反復(fù)呼吸道感染的研究概況[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，20（3）：55-59.

[9] 黃輝，王鵬.伏九膏貼敷防治小兒反復(fù)呼吸道感染臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（3）：81-82.

[10] 霍莉莉，虞堅爾，夏以琳，等.離子導(dǎo)入三伏貼防治反復(fù)呼吸道感染臨床觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（5）：40-43.

（收稿日期：2019-01-28）

（修回日期：2019-02-26;編輯：季巍?。?/p>