田昀

[摘要]目的：探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：擇期行開胸手術(shù)患者96例，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況隨機(jī)分為A、B、C組，每組各32例（A組：鹽酸右美托咪定0.05μg/kg'h+舒芬太尼0.05μgkg'+生理鹽水共120mL進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛;B組：鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg°h+生理鹽水共120mL進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛;C組：鹽酸右美托咪定0.1μg/kg°h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛）。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和改良警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分，評價(jià)3組患者術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜情況，記錄各組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物情況及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后2h3組患者VAS及OAA/S評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C兩組患者術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h的VAS及OAAS評分顯著低于A組（P<0.05）;B、C兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均顯著低于A組（P<0.05）;A、B兩組患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組（P<0.05）。結(jié)論：胸科手術(shù)患者采用鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h聯(lián)合舒芬太尼0.05μgkg.h進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可以取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;胸科手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-066-04

DOI：10.11876/mimt201902017

胸外科手術(shù)主要包括肺部和食管的手術(shù)，手術(shù)常需要開胸進(jìn)行，手術(shù)傷口大，術(shù)后疼痛劇烈。而胸外科手術(shù)患者多為老年患者，術(shù)前身體狀態(tài)差，基礎(chǔ)疾病多，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫等多種疾病"。良好的術(shù)后疼痛不僅能夠減少患者圍術(shù)期心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期呼吸功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后早期下床及盡早拔出胸腔閉式引流管，促進(jìn)患者早期康復(fù)。臨床上常采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛來抑制胸外科：手術(shù)術(shù)后疼痛，由于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的影響，靜脈自控鎮(zhèn)痛在臨床中得到了廣泛的使用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后大量使用舒芬太尼，也可能會(huì)抑制患者術(shù)后咳嗽，不利于患者肺部分泌物的排出同時(shí)還會(huì)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定是一種選擇性的a2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感神經(jīng)反應(yīng)的作用。有研究表明右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用及其所產(chǎn)生的副作用的發(fā)生。因而本研究將探討不同劑量的右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對胸外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月至2018年2月在我院擇期行胸外科手術(shù)的患者96例，ASAI-II級，48～60歲，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量不同隨機(jī)分為3組，各32例，A組采用鹽酸右美托咪定0.05μgkg.h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛;B組采用鹽酸右美托咪定0.075μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg°h+生理鹽水共120mL行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛;C組采用鹽酸右美托咪定0.1μg/kg.h+舒芬太尼0.05μg/kg.h+生理鹽水共120mL術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。排除有嚴(yán)重高血壓、心功能不全、精神異常、肝腎功能異常、長期使用鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥物等患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有參加患者均知情同意。

1.2方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲，開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征（心電圖、心率、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度）。靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg，待肌肉完全松弛后快速行支氣管內(nèi)插管。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷吸人、順阿曲庫銨維持合適的麻醉深度。關(guān)胸前給予格拉司瓊3mg靜脈注射，預(yù)防惡心嘔吐。兩組患者手術(shù)結(jié)束縫皮后立即連接PCIA鎮(zhèn)痛泵（參數(shù)設(shè)置為首次劑量2.5mL，背景劑量2mL.h，單次給藥量2mL，鎖定時(shí)間15min）。

3組患者手術(shù)均由同組外科醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)中順利，術(shù)后患者蘇醒脫氧觀察15min后生命體征平穩(wěn)，拔出雙腔支氣管導(dǎo)管送胸外科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后常規(guī)吸氧及生命體征監(jiān)測，如按壓PCA裝置后仍無法達(dá)到滿意的效果，予以莫非氏管緩慢滴注100mg鹽酸曲馬多注射液進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，記錄追加次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

所有數(shù)據(jù)采集均由同一位麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)但該醫(yī)生不參加手術(shù)麻醉，統(tǒng)計(jì)3組患者圍術(shù)期出血量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒期拔管時(shí)間;采用VAS評分量表評估患者術(shù)后4、8、12、24、48小時(shí)的疼痛評分;采用OAA/S評分量表評估患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況記錄患者術(shù)后48小時(shí)患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物情況;記錄患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢）的發(fā)生情況。0AA/S評分如下：5分：完全清醒;4分：意識清醒，一般反應(yīng)減慢;3分：嗜睡，對大聲或反復(fù)呼喊有反應(yīng);2分：昏睡，言語刺激物反應(yīng);1分：輕度刺激無反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（mean+SD）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者一般情況的比較

3組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及手術(shù)類別情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。2.23組患者術(shù)后疼痛評分情況的比較

B、C組患者術(shù)后4、8、12、24和48小時(shí)VAS疼痛評分均低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.33組患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)靜評分情況的比較

B、C兩組患者術(shù)后OAA/S鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.43組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)的比較

B、C兩組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均少于A組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.53組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生情況

3組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)頭暈和皮膚瘙癢的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05;A、B兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著低于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表5。

3討論

胸外科手術(shù)術(shù)后劇烈的創(chuàng)傷疼痛會(huì)引起患者術(shù)后呼吸變?nèi)踝儨\，不利于患者術(shù)后痰液的排出，進(jìn)而誘發(fā)肺部炎癥、高碳酸血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生以。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能夠減少患者麻醉圍術(shù)期心腦管并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠減少蘇醒期的躁動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)。舒芬太尼是臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用與劑量大小呈正相關(guān)。但隨著用藥劑量的增加，也增加了術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等副作用的發(fā)生率。如何獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛并減少相關(guān)副作用的發(fā)生率是目前臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。有研究表明采用右美托咪定聯(lián)合用藥可以大好良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。但有關(guān)不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究并不多見，因而本研究探討了不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在胸外科手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，與低濃度右美托咪定（0.05μg/kg：h）相比，中濃度右美托咪定（0.075μg/kg.h）、高濃度右美托咪定（0.1μg/kg°h）聯(lián)合舒芬太尼（0.05μg/kg°h）用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛能提供更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過抑制去甲腎上腺素的釋放來抑制疼痛的傳導(dǎo)，并能通過激動(dòng)突觸后膜的a2受體來抗交感神經(jīng)作用并產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，大量研究表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果與劑量有關(guān)，隨著藥物劑量的增加，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果具有“封頂效應(yīng)”。本研究表明與中等濃度右美托咪定相比，高濃度右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼并不能為胸科手術(shù)患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，兩組患者術(shù)后VAS及OAA/S評分、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)PCIA用藥量及追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)的差異均沒有統(tǒng)計(jì)意義;高濃度右美托咪定組患者術(shù)后惡心嘔吐和心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯高于中低濃度組患者。研究表明當(dāng)右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果達(dá)“封頂效應(yīng)”后，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其在術(shù)后24h以后患者的應(yīng)激反應(yīng)逐漸減弱，而大量的右美托咪定可增加患者的迷走神經(jīng)反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)心動(dòng)過緩，血壓下降。本研究結(jié)果表明0.1μg/kg.h右美托咪定可能已接近或者已經(jīng)超過“封頂效應(yīng)”值，安全性較低。

綜上所述，中等濃度右美托咪定（0.075μg/kg.h）聯(lián)合舒芬太尼（0.05μg/kg°h）用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛在產(chǎn)生較好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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