萬素馨 方偉 孫秋艷

中圖分類號 R952 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）23-3199-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.06

摘 要 目的：實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化，提升區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)能力。方法：建立醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建一體化藥學(xué)服務(wù)體系，對該體系的關(guān)鍵、切入點、成效進行介紹。結(jié)果：以重慶三峽中心醫(yī)院為中心，構(gòu)建了“1+4+30”（1個中心、4個醫(yī)共體和30個醫(yī)聯(lián)體）的一體化藥學(xué)服務(wù)體系。該體系包括供管體系一體化（供應(yīng)目錄銜接、藥品考核一體化）、藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范、建立和實施統(tǒng)一的藥房服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、建立藥物治療管理門診藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）、人才培養(yǎng)一體化和體系內(nèi)信息共享四個關(guān)鍵，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”慢病患者藥物治療全程管理（包括線下和線上的構(gòu)架、院內(nèi)和院外的服務(wù)流程、建立慢病患者藥物全程管理平臺）一個切入點，取得了患者受益明顯、基層的藥學(xué)服務(wù)能力提升、牽頭單位的藥學(xué)服務(wù)能力提升、科研數(shù)據(jù)得到積累等四大成效。結(jié)論：“1+4+30”服務(wù)體系實現(xiàn)了體系內(nèi)管理和服務(wù)水平同質(zhì)化及對慢病患者藥物治療的全程管理，建設(shè)了有利于患者、有利于基層、有利于牽頭單位的藥學(xué)服務(wù)新模式。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng);醫(yī)聯(lián)體;一體化;藥學(xué)服務(wù)體系;構(gòu)建;實踐

Construction and Practice of Integrated Pharmaceutical Care System of “Internet + Medical Consortium”

WAN Suxin，F(xiàn)ANG Wei，SUN Qiuyan（Dept. of Pharmacy， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To achieve the homogenization of pharmaceutical care in medical consortium and improve the capacity of pharmaceutical care in the region. METHODS： Medical consortium should be established， and then integrated pharmaceutical care system should be constructed; key points， entry points and effects of the system were introduced. RESULTS： Taking Chongqing Three Gorges Central Hospital as the center， “1+4+30” integrated pharmaceutical care system （which means “1 center， 4 medical communities and 30 medical consortium”） has been established. The system included four key points， such as the integration of supply and management system （the connection of supply catalogue， the integration of drug evaluation）， the standardization of pharmaceutical care （the establishment of pharmaceutical care standards or norms in medical consortium， the establishment and implementation of unified pharmacy service standards， the establishment of outpatient pharmaceutical care standards in drug treatment management）， the integration of personnel training and the sharing of information in the system; one breakthrough point which was “Internet+medical consortium” chronic disease drug treatment whole process management （including offline and online framework， hospital and out of hospital service process， the establishment of chronic disease drug management platform）. The establishment of this system could bring four effects， such as obvious benefits to patients， improvement of the pharmaceutical care ability in basic medical institutions， improvement of pharmaceutical care ability of leading units， accumulation of scientific research data. CONCLUSIONS： “1+4+30” integrated pharmaceutical care system realizes the homogeneity of management and service level within the system， realizes the whole process management of drug treatment for patients with chronic diseases， and constructs a new pharmaceutical care mode that is beneficial to patients， grass-roots units and leading units.

KEYWORDS Internet; Medical consortium; Integration; Pharmaceutical care system; Construction; Practice

基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式是當(dāng)前的研究熱點，醫(yī)院藥學(xué)工作模式轉(zhuǎn)型、醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)型是社會發(fā)展使然，勢在必行。利用互聯(lián)網(wǎng)、信息化平臺、醫(yī)聯(lián)體等技術(shù)和平臺創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式是醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的重要方向[1]。醫(yī)院藥師應(yīng)積極思考、主動創(chuàng)新，探索適合自身藥學(xué)發(fā)展、適應(yīng)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新型藥學(xué)服務(wù)，從疾病診療、用藥服務(wù)、質(zhì)量評價等多維度發(fā)揮藥師的作用。

已有研究探索利用醫(yī)聯(lián)體或互聯(lián)網(wǎng)為慢病患者提供長期的藥學(xué)服務(wù)、給特殊人群（如兒童）提供特色藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容[1-3]。但如何克服醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理松散、藥學(xué)服務(wù)水平參差不齊等問題[4-5]，建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系還有待進一步探索。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，利用自身地域特色，對4家醫(yī)共體、30家醫(yī)聯(lián)體成員單位藥學(xué)服務(wù)進行同質(zhì)化管理，構(gòu)建“1+4+30”一體化藥學(xué)服務(wù)體系。“1+4+30”即1個中心（以我院為中心），4個醫(yī)共體（重慶市龍駒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、重慶市分水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、重慶市武陵鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、重慶市甘寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院），30個醫(yī)聯(lián)體（與我院建立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)）探索突破醫(yī)聯(lián)體松散困境、實現(xiàn)線下藥學(xué)資源與線上藥學(xué)服務(wù)有效融合、實現(xiàn)體系內(nèi)信息共享、資源共通，最終達到“1+1>2”的效應(yīng)，建設(shè)有利于患者、有利于基層、有利于牽頭單位的藥學(xué)服務(wù)新模式。本研究對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系進行探索，旨在解決醫(yī)聯(lián)體間信息孤立、管理松散、藥學(xué)服務(wù)水平參差不齊等問題。

1 構(gòu)建背景

1.1 互聯(lián)網(wǎng)+

近年來，國家陸續(xù)出臺多部政策強調(diào)要創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)模式，在醫(yī)療健康領(lǐng)域引入互聯(lián)網(wǎng)+。鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，支持通過互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療探索醫(yī)療服務(wù)新模式。國務(wù)院2015年7月《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[6]和2015年9月《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[7]，明確要求“發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)， 積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)療、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用”。指出要“加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用”。

1.2 醫(yī)聯(lián)體

2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[8]中指明了新醫(yī)改的工作重心即全面啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，要求三級公立醫(yī)院全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。醫(yī)聯(lián)體主要有4種模式，即城市醫(yī)療集團模式（“1+X”模式）、縣域醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟模式以及遠程醫(yī)療協(xié)作模式[1-5]。各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)自身特點及所在地域情況，建立或加入適合自身發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體模式。我國醫(yī)聯(lián)體的主要實踐模式及典型案例見表1。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”

2018年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[9]，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù);推動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合，豐富服務(wù)供給，進而“推動構(gòu)建有序的分級診療格局”。分級診療至今還沒有完全落地，其根源在于百姓對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的不信任，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力不能滿足百姓的健康需求[10]。

國家政策指明了新醫(yī)改的工作重心即醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，同時強調(diào)了醫(yī)療健康服務(wù)的創(chuàng)新即互聯(lián)網(wǎng)+。因此，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”模式加快切入醫(yī)療核心，可作為合理配置醫(yī)療資源的重要載體，更好地實現(xiàn)協(xié)同就診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療、遠程教學(xué)和分級診療等功能。

2 “1+4+30”一體化藥學(xué)服務(wù)體系

我院是大型綜合性三級甲等醫(yī)院，設(shè)有一個總院、八個分院、六大中心，系渝東北區(qū)域性醫(yī)療中心。依賴我院所處地域優(yōu)勢，我院藥學(xué)部與4家醫(yī)共體成員單位緊密合作，建立“1+4”一體化藥學(xué)服務(wù)體系，通過“1+4”的經(jīng)驗摸索，最終建立“1+4+30”一體化藥學(xué)服務(wù)體系?！?+4+30”一體化藥學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建至少包括四個關(guān)鍵、一個切入，并著力于藥品統(tǒng)一采購配送、共享信息化平臺、同步管理考核機制、統(tǒng)一人才培養(yǎng)等，至少可帶來四大成效?！?+4+30”一體化藥學(xué)服務(wù)體系的內(nèi)涵見圖1。

通過“1+4”一體化藥學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建，充分發(fā)揮我院作為龍頭醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和引領(lǐng)作用，對成員單位藥學(xué)服務(wù)進行同質(zhì)化管理，填補了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中藥物治療管理的空缺，促進了成員單位藥學(xué)服務(wù)能力提升，并為醫(yī)院藥學(xué)工作模式轉(zhuǎn)型、醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)型提供了很好的思路。

2.1 四個關(guān)鍵

2.1.1 供管體系一體化 （1）供應(yīng)目錄銜接。藥品供應(yīng)目錄不一致是影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療順利實施、藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化的主要問題之一。由于醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄存在較大差異，在牽頭醫(yī)院就診的患者，回到社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)后，其藥物可及性、治療連續(xù)性、用藥依從性等成為一體化藥學(xué)服務(wù)體系內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化的重要因素[11-12]。我院通過與醫(yī)共體成員單位進行藥品供應(yīng)目錄銜接、統(tǒng)一采購和配送，逐步實現(xiàn)了藥品目錄并軌和資源共享，為藥學(xué)服務(wù)縱向流動提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，保障藥學(xué)服務(wù)的可延續(xù)性。目前重慶市萬州區(qū)龍駒鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供應(yīng)目錄已納入我院的藥品采購目錄，實行統(tǒng)一采購配送。（2）藥品管理考核一體化。為實現(xiàn)“1+1>2”的效應(yīng)，需建立“上下貫通”的激勵機制并進行嚴格的管理考核[13]。本研究對體系內(nèi)的藥品庫存實行三級管理，總院庫房為一級庫，醫(yī)共體藥房為二級庫，藥房下設(shè)的門診藥房和住院藥房為三級庫。常規(guī)的藥品信息流和物流從一級庫到三級庫逐級請領(lǐng)，對于臨床急需或特殊情況，三級庫也可直接向一級庫請領(lǐng)。為保證各級庫存的藥品質(zhì)量，進一步對三級庫的藥品按藥品性質(zhì)、貨架等將門診藥房和住院藥房的庫存分小組管理，組內(nèi)藥品每日盤點、結(jié)算，按需請領(lǐng)。實行三級管理，能更好地保證庫存與實物統(tǒng)一，保證臨床有藥可用且不過期浪費。對體系內(nèi)的藥品庫存實行三級管理的步驟見圖2。

2.1.2 藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化 （1）探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。為標(biāo)準(zhǔn)化體系內(nèi)的各項藥學(xué)服務(wù)，本研究探索建立了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，如構(gòu)建統(tǒng)一供應(yīng)藥品的知識庫、處方審核規(guī)則庫、制訂醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)藥學(xué)服務(wù)類型的不同，制訂并統(tǒng)一相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)項目，如服務(wù)的構(gòu)成要素、服務(wù)承諾、服務(wù)質(zhì)量要求等[14]，并做出具體說明;根據(jù)藥學(xué)服務(wù)崗位的不同，制訂并統(tǒng)一相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對工作內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)做出具體說明。藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的建立和實施主要體現(xiàn)在藥房服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和藥物治療管理門診藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等。（2）建立和實施統(tǒng)一的藥房服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在藥房服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化方面，通過統(tǒng)一藥房工作制度、規(guī)范發(fā)藥流程等多方面來進行[15]。在工作制度上，制訂并統(tǒng)一了23項藥房工作制度，并新增了藥房質(zhì)控考核制度，并進一步優(yōu)化了發(fā)藥流程，由專人負責(zé)后臺處方調(diào)配，專人負責(zé)前臺處方審核、藥品核對、發(fā)藥和用藥交待。規(guī)范藥房發(fā)藥流程見圖3。（3）探索建立藥物治療管理門診藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。制訂并統(tǒng)一體系內(nèi)臨床藥師工作規(guī)范、查房工作規(guī)程、病區(qū)醫(yī)囑審核工作規(guī)程、患者教育工作規(guī)程等。選派經(jīng)驗豐富的藥師，采取定點幫扶的形式，對醫(yī)共體單位藥師的用藥咨詢、用藥教育、檢驗結(jié)果解讀、網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)查房等進行帶教指導(dǎo)，幫助基層藥師提高藥學(xué)服務(wù)能力。并定期開展體系內(nèi)專項講座培訓(xùn)（如抗菌藥、抗腫瘤藥、血液制品合理應(yīng)用等專項培訓(xùn)）、門診處方審核與點評培訓(xùn)、臨床指南學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流等活動，通過多形式的培訓(xùn)來提升藥師專業(yè)知識水平，促使藥師的職業(yè)認知由以藥品為中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模鸩介_展以患者為中心的藥學(xué)監(jiān)護[16]。規(guī)范藥物治療管理門診工作流程見圖4。

2.1.3 人才培養(yǎng)一體化 由于醫(yī)共體成員單位的藥師學(xué)歷層次、受教育水平、專業(yè)能力參差不齊，不僅影響藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，也成為人才培養(yǎng)和考核的難題[17]。許多國家或地區(qū)，將藥房從業(yè)人員分為兩種，一是通過職業(yè)培養(yǎng)的“配方員”，二是通過本科及以上高等教育培養(yǎng)的“藥師”，進行專業(yè)分工和科學(xué)管理[16]。參考國外的做法，根據(jù)體系內(nèi)藥師的學(xué)歷層次、職稱和業(yè)務(wù)水平等將藥師培養(yǎng)分為四種類型，如調(diào)劑藥師、審方藥師、臨床藥師、其他藥師等，對不同類型的藥師進行有所側(cè)重的培養(yǎng)。一體化藥師培養(yǎng)方案見圖5。

2.1.4 體系內(nèi)信息共享 受時間和空間的限制，體系內(nèi)信息共享成為影響同質(zhì)化的重大阻礙[18]。因此，打破壁壘，通過網(wǎng)絡(luò)化平臺實現(xiàn)跨時空信息傳遞必不可少。我院醫(yī)共體單位間通過建立慢病患者藥物治療管理平臺，利用微信等互聯(lián)互通方式，已初步實現(xiàn)了體系內(nèi)的信息共享。

2.2 一個切入點

全面一體化是一個長期的過程，本研究前期成果表明，把握以上四個關(guān)鍵點的同時，必須找到合適的角度，切入一體化藥學(xué)服務(wù)，讓一體化藥學(xué)服務(wù)落到實處，縱向延伸再橫向鋪開，逐步實現(xiàn)全面的一體化。

本研究所選取的切入點為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”慢病患者藥物治療全程管理。以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥師合作為基礎(chǔ)，借鑒美國藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）方法[19]，為院內(nèi)、院外患者提供在線的、同質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。本切入點的總體架構(gòu)分為線下及線上藥學(xué)服務(wù)兩個部分。線下藥學(xué)服務(wù)主要依托藥物治療管理門診進行，線上藥學(xué)服務(wù)依托慢病患者藥物治療全程管理平臺、微信公眾號等實現(xiàn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”慢病患者藥物治療全程管理總體架構(gòu)見圖6。

2.2.1 架構(gòu) （1）線下藥學(xué)服務(wù)。在我院及醫(yī)共體單位，依托藥物治療管理門診對患者進行咨詢指導(dǎo)、用藥教育、專題宣教、藥物濃度監(jiān)測及藥物基因檢測等個體化用藥指導(dǎo)。同時以調(diào)查問卷的形式對慢病患者進行用藥風(fēng)險綜合評估，評估結(jié)果分為高風(fēng)險患者和低風(fēng)險患者，將高風(fēng)險患者作為重點患者納入全程管理平臺進行藥物治療全程管理。重點患者一般為多重用藥的老年慢病患者，如高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等。（2）線上藥學(xué)服務(wù)。線上藥物治療管理平臺分為客戶端、基礎(chǔ)應(yīng)用層、核心服務(wù)層、數(shù)據(jù)層。患者通過手機端，臨床藥師通過手機端或電腦端進入線上平臺?；A(chǔ)應(yīng)用層可導(dǎo)入患者信息、進行自主用藥管理、記錄藥物不良反應(yīng)、進行在線用藥咨詢、給患者發(fā)送用藥提醒、推送科普知識等。核心層借鑒美國藥物治療管理模式，為重點患者提供用藥記錄、用藥監(jiān)測、用藥教育、預(yù)約復(fù)診等長期的藥物治療全程管理服務(wù)。數(shù)據(jù)層建立了患者信息庫、報表分析庫、藥品知識庫等，可以定期對患者治療情況進行分析和評估。

2.2.2 流程 （1）院內(nèi)流程。醫(yī)師給患者開具處方后，患者來到藥物治療管理門診，臨床藥師在系統(tǒng)中詳細記錄患者病史、用藥史，對患者進行用藥評估、優(yōu)化用藥計劃，并為患者設(shè)定用藥計劃、用藥提醒和復(fù)診時間?；颊唠x院前，掃碼關(guān)注微信公眾號，通過微信公眾號進入在線管理平臺。慢病患者藥物治療管理門診院內(nèi)服務(wù)流程見圖7。（2）院外流程?；颊唠x院后，按設(shè)定的用藥計劃，系統(tǒng)會定時發(fā)送用藥提醒和復(fù)診提醒，通過患者點擊服藥確認的情況可查看用藥依從性。對用藥依從性差、使用特殊藥物的患者，藥師可發(fā)起在線隨訪，進行用藥教育，或由醫(yī)聯(lián)體藥師進行實地隨訪，確?；颊咚幬镏委煹挠行院桶踩浴＿€可按病種分組，對患有同種疾病的患者發(fā)送同樣的健康資訊，避免盲發(fā)導(dǎo)致患者接收信息過多，無法有效閱讀。慢病患者在線管理平臺服務(wù)流程見圖8。

2.2.3 平臺簡介 本研究建立的慢病患者藥物全程管理平臺基于云端服務(wù)，可無限量存儲數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)自動同步、多重備份、不易丟失。具有幾大特點：①軟硬件一體化，利用手機端，依托微信公眾號，讓患者沒有成本負擔(dān);②依照美國HIPAA（Health insurance portability and accountability act）法案，保障患者信息合規(guī)依照ISO 27001信息安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)，保障患者的信息安全;③通過權(quán)限設(shè)置，醫(yī)聯(lián)體藥師可共享患者信息、藥品信息，并利用平臺對患者進行在線的治療藥物管理。在下一步計劃中，本研究將進行慢病患者藥物治療全程管理平臺與我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，方便藥師查看患者的病歷資料和用藥史，更利于藥師指導(dǎo)患者用藥。