劉麗亞 溫小明 楊西曉 劉晨旭

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摘 要 目的：在藥物治療管理（MTM）實(shí)踐中引入歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統(tǒng)，探討其在解決住院2型糖尿病患者藥物相關(guān)問題（DRPs）中的作用及對(duì)患者臨床結(jié)局的影響。方法：對(duì)我院內(nèi)分泌科2018年7月10日-10月31日住院診斷為2型糖尿病的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為臨床藥師主導(dǎo)（“醫(yī)-藥-護(hù)”模式）的藥學(xué)干預(yù)組和僅接受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)（“醫(yī)-護(hù)”模式）的對(duì)照組。藥師在藥學(xué)干預(yù)組中依據(jù)PCNE分類，分析并評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的DRPs的數(shù)量、問題類型、發(fā)生原因、干預(yù)類型、干預(yù)方案的接受及結(jié)果等;比較2組患者住院期間（或出院時(shí)）和出院3個(gè)月時(shí)用藥依從性（最高分為8分）、糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)（<7%）情況等指標(biāo)。結(jié)果：納入病例76例，其中藥學(xué)干預(yù)組40例，對(duì)照組36例。藥學(xué)干預(yù)組在住院期間共發(fā)現(xiàn)51個(gè)DRPs，問題類型主要涉及治療有效性（42個(gè)），問題發(fā)生原因主要是用法用量不當(dāng)（23個(gè)），干預(yù)類型主要是針對(duì)患者層面（24個(gè)），接受干預(yù)38個(gè)（接受率達(dá)74.51%），有32個(gè)問題（占62.75%）完全解決;與入院時(shí)相比，3個(gè)月隨訪時(shí)藥學(xué)干預(yù)組患者用藥依從性評(píng)分低（<6分）的患者從26人降至8人（P<0.000 1），評(píng)分中等（6～8分）的患者從10人增加至22人（P=0.006 2），評(píng)分高（8分）的患者從4人增加至10人，用藥依從性提高顯著;對(duì)照組患者的用藥依從性無顯著性變化;與出院時(shí)比較，出院3個(gè)月隨訪時(shí)，藥學(xué)干預(yù)組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率從25.00%提高到77.50%，對(duì)照組從25.00%提高到55.56%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 1），且藥學(xué)干預(yù)組患者隨訪時(shí)的HbA1c達(dá)標(biāo)率升高幅度明顯大于對(duì)照組。結(jié)論：在MTM服務(wù)實(shí)踐中，臨床藥師利用PCNE分類系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)DRPs的系統(tǒng)收集、分析、干預(yù)、解決和評(píng)價(jià);建立的MTM服務(wù)模式可為規(guī)范藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。

關(guān)鍵詞 歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng);藥物治療管理;用藥依從性;藥物相關(guān)問題

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To introduce Pharmaceutical Care Network Europe （PCNE） classification system to develop medication therapy management （MTM）， and to investigate the application of PCNE classification system in solving drug-related problems （DRPs） in type 2 diabetic patients and the effect of it on clinical outcomes. METHODS： The patients with type 2 diabetes diagnosed in endocrinology department of our hospital from Jul. 10， 2018 to Oct. 31， 2018 were randomly divided into clinical pharmacist-led intervention （“physician-pharmacist-nurse” mode） group and control group receiving only traditional medical services （“physician-nurse” mode）. According to PCNE classification， the number of DRPs found in the pharmaceutical intervention group， the types of problems， causes， the types of interventions， acceptance for interventions and outcomes were analyzed and evaluated. Drug compliance （the highest score is 8） and HbA1c compliance （<7%） were compared between 2 groups during hospitalization （or at the discharge） and 3 months after discharge. RESULTS： Totally 76 cases were included （40 cases in pharmaceutical intervention group and 36 cases in control group）. During hospitalization， 51 DRPs were found in the pharmaceutical intervention group， among which 42 problems were related to the effectiveness of treatment， mainly due to improper usage and dosage （23 problems）; the types of intervention was mainly aimed at the patient level （24 problems）. 38 problems received intervention （acceptance rate was 74.51%） and 32 problems （62.75%） were completely solved. Compared with those at admission， after following up for 3 months patients with low score （6 points） in the drug compliance of the pharmaceutical intervention group decreased from 26 to 8 （P<0.000 1）， patients with medium score （6-8 points） increased from 10 to 22 （P=0.006 2）， patients with high score （8 points） increased from 4 to 10， and drug compliance improved significantly， while there was no significant change in drug compliance in the control group. Compared with those at the discharge， after 3 months’ follow-up， the HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group increased from 25.00% to 77.50%， and that of the control group increased from 25.00% to 55.56%. There were statistical differences （P<0.000 1）， and HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group was significantly higher than that of the control group. CONCLUSIONS： In the practice of MTM service， clinical pharmacists use PCNE classification system to collect， analyze， intervene， solve and evaluate DRPs systematically. The service mode can provide reference for standardizing pharmaceutical care mode.

KEYWORDS? ?Pharmaceutical Care Network Europe classification system; Medication therapy management; Medication compliance; Drug related problems

2型糖尿病在我國的患病率高達(dá)10.4%[1]，常合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者同時(shí)服用多種藥物。有研究表明，在服藥的患者中，有 50% 以上存在藥物相關(guān)問題（Drug? related problems，DRPs）[2]，DRPs也日益受到廣大學(xué)者的關(guān)注，但國內(nèi)DRPs相關(guān)研究尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系及規(guī)范，一過性處方點(diǎn)評(píng)和個(gè)體化給藥等片段式藥學(xué)干預(yù)研究占比較大，而對(duì)患者所用治療藥物進(jìn)行全面管理等研究則較少[3]。近年來，國內(nèi)陸續(xù)開始開展藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）服務(wù)模式，不同于藥師傳統(tǒng)配方工作，其“以患者為中心”，關(guān)注患者整個(gè)藥物治療方案的持續(xù)性管理，已被證實(shí)可以提高用藥依從性，幫助患者識(shí)別和解決DRPs，使患者藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)減少，避免不合理用藥，改善患者的臨床結(jié)局[4-6]。

目前國際上已經(jīng)有不同的理論框架用于確認(rèn)DRPs，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統(tǒng)（8.02版）是一種國際化的分類系統(tǒng)，其構(gòu)建了一種DRPs的分類方案[7]，對(duì)大多數(shù)使用者來說，這是一種費(fèi)時(shí)少且易于使用的工具。國外有研究顯示，2型糖尿病患者使用該分類系統(tǒng)可幫助臨床藥師明確DRPs，以盡早開始干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥[8-9]，我國目前對(duì)此研究較少。本研究探索將PCNE分類系統(tǒng)引入2型糖尿病住院患者M(jìn)TM服務(wù)中，對(duì)患者進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)，對(duì)診療過程中出現(xiàn)的 DRPs 的類型、原因、干預(yù)等進(jìn)行條理化的解析，優(yōu)化給藥方案，促進(jìn)臨床藥物的合理使用，以期為2型糖尿病住院患者M(jìn)TM服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和可操作性提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

入選病例為2018年7月10日-10月31日在我院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為藥學(xué)干預(yù)組和對(duì)照組。入選條件：1）根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病者;2）意識(shí)清醒，交流無障礙;3）簽署知情同意書（接受相關(guān)服務(wù)信息和服務(wù)價(jià)值告知）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者符合下列任一項(xiàng)，則不能入組本試驗(yàn)：1）無法正常交流;2）住院期間出現(xiàn)與藥物無關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥且導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng);3）非醫(yī)囑出院或死亡;4）無法隨訪。

1.3 干預(yù)措施

1）對(duì)照組：接受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)即“醫(yī)-護(hù)”服務(wù)模式。2）藥學(xué)干預(yù)組：接受“醫(yī)-藥-護(hù)”綜合服務(wù)模式。內(nèi)分泌專科臨床藥師為藥學(xué)服務(wù)主要負(fù)責(zé)人，患者除接受傳統(tǒng)的住院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之外，另由臨床藥師為其提供同質(zhì)化的MTM服務(wù)。按照MTM服務(wù)模式的5個(gè)核心要素：藥物治療評(píng)估（Medication therapy review，MTR）、個(gè)人藥物記錄（Personal medication record，PMR）、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（Medication-related action plan，MAP）、干預(yù)和/或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪[10]，對(duì)患者進(jìn)行全程藥學(xué)服務(wù)。其中藥學(xué)干預(yù)組增加了運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)對(duì)藥學(xué)服務(wù)過程中的DRPs進(jìn)行分析處理，包含醫(yī)囑審核、用藥重整、用藥監(jiān)護(hù)及用藥宣教等方式的干預(yù)措施。

1.4 藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容

1.4.1 藥物治療評(píng)估 在患者入院第1～2天時(shí)進(jìn)行。藥師接診新入院患者，收集患者信息，包含基本信息、既往病史、用藥史（藥物的名稱、用法用量、服藥周期、適應(yīng)證等） 、免疫接種史、藥物食物過敏史、不良反應(yīng)史等。對(duì)患者進(jìn)行較全面的藥學(xué)評(píng)估。藥物治療評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)性收集患者個(gè)人信息、評(píng)價(jià)藥物治療效果、明確DRPs的過程。

藥師同時(shí)根據(jù)8條目Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）中文版的要求對(duì)兩組患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，將結(jié)果記錄于Morisky用藥依從性問卷表中。MMAS-8[11]廣泛用于多種疾病治療的用藥依從性評(píng)價(jià)，MMAS-8包含了8個(gè)條目，分別為：①您是否有時(shí)忘記服藥？②在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？③治療期間，當(dāng)您覺得服用藥物而感覺更不好時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥？④當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服藥了嗎？⑥當(dāng)您覺得自己的病情得到控制時(shí)，您是否有時(shí)會(huì)停止服藥？⑦每天服藥對(duì)于一些人來說是很不方便的，您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？⑧您會(huì)覺得要記住按時(shí)按量服用所有藥物很難嗎？（表中條目1～7答案均為是、否，分別計(jì)0、1分;條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分，答案設(shè)置為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計(jì)0、0.25、0.5、0.75、1分）。該量表總分（0～8分） 為各條目評(píng)分之和，總分越高，代表患者用藥依從性越好;其中，8分為依從性高，6～<8分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.4.2 個(gè)人用藥記錄及藥學(xué)干預(yù) 在住院期間進(jìn)行。從患者入院接受藥物治療開始，全面記錄患者的用藥情況，用藥變更時(shí)，注明用藥的起始時(shí)間，隨時(shí)維護(hù)更新。同時(shí)運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)對(duì)患者治療過程中發(fā)現(xiàn)的DRPs進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。PCNE分類系統(tǒng)（8.02版）主要包含5個(gè)部分：①問題（Problem，P），包括發(fā)生個(gè)數(shù)及類型;②原因（Cause，C）;③計(jì)劃干預(yù)（Planned interventions，I），包括干預(yù)類型;④干預(yù)方案的接受（Intervention acceptance，A）;⑤DRPs狀態(tài)（Status of the DRPs，O），即干預(yù)結(jié)果。每個(gè)部分均包含子目錄。對(duì)DRPs進(jìn)行分類、原因分析等，開展相應(yīng)干預(yù)并記錄結(jié)果。

干預(yù)類型主要分為患者、醫(yī)師和藥物3個(gè)層面?；颊邔用妫瑢?duì)患者進(jìn)行用藥宣教、咨詢、監(jiān)護(hù)等藥學(xué)干預(yù)，主要告知患者使用藥物的藥品名稱、適應(yīng)證、用法用量、服藥時(shí)間（空腹、餐時(shí)、餐后、睡前等）、服藥方法、用藥療程、常見的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)（包括低血糖的處理、胰島素的注射和儲(chǔ)存等）、相應(yīng)的治療性生活方式改變，提高患者的自我用藥管理與自身健康掌控能力;醫(yī)師層面，結(jié)合藥物特點(diǎn)，與其交流信息，包括藥物選擇、用藥建議、監(jiān)護(hù)意見等，解決現(xiàn)有或者潛在的DRPs，必要時(shí)，建議將患者轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步評(píng)估和診斷。藥物層面則包括用法用量調(diào)整等。

1.4.3 藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃 于出院前1～2 d進(jìn)行。藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃是以患者為中心的記錄，用于追蹤患者院外自我管理進(jìn)程的行動(dòng)清單?；颊叱鲈呵?～2 d，藥師及時(shí)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢核對(duì)患者出院后的治療藥物，更新個(gè)人藥物記錄。同時(shí)向患者講解出院后的藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃，即告訴患者在用藥過程中接下來需要做什么、怎么做、何時(shí)做等關(guān)鍵事項(xiàng)，以幫助患者達(dá)到特定的健康目標(biāo)。內(nèi)容包含對(duì)患者進(jìn)行出院藥學(xué)教育，包括藥品名稱、適應(yīng)證、用藥方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、注意事項(xiàng)、生活方式改變、隨訪等，將具體操作事項(xiàng)一一列在行動(dòng)計(jì)劃表中，方便患者自我操作。

1.4.4 藥學(xué)隨訪 于出院3個(gè)月時(shí)進(jìn)行。采用電話隨訪的形式，于患者出院3個(gè)月時(shí)，由專人進(jìn)行隨訪工作，將調(diào)查結(jié)果記錄于患者隨訪問卷表中，包含患者出院后的用藥依從性及治療達(dá)標(biāo)情況，后者即糖化血紅蛋白（HbA1c）水平等。

1.5 考察指標(biāo)

1.5.1 DRPs 住院期間運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)分析藥學(xué)干預(yù)組DRPs的問題類型、發(fā)生原因、干預(yù)的類型及結(jié)果、狀態(tài)。

1.5.2 用藥依從性和HbA1c水平 在入院時(shí)評(píng)估并在出院時(shí)、出院后隨訪患者的用藥依從性和HbA1c水平。HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，可反映既往2～3個(gè)月的平均血糖水平，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。在本研究中，患者HbA1c<7%視為控制達(dá)標(biāo)，HbA1c≥7%視為不達(dá)標(biāo)?；颊?個(gè)月后入院復(fù)診，評(píng)估血HbA1c水平采用糖化血紅蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

將患者的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理：其中計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)干預(yù)組患者40例，對(duì)照組患者36例，基本情況見表1。

2.2 藥學(xué)干預(yù)組發(fā)現(xiàn)的 DRPs

2.2.1 DRPs的個(gè)數(shù) 在住院期間，藥學(xué)干預(yù)組患者共發(fā)現(xiàn)51個(gè)DRPs（某些患者存在的DRPs不止1例）。

2.2.2 DRPs的類型 對(duì)藥學(xué)干預(yù)組患者中發(fā)現(xiàn)的DRPs采用PCNE分類進(jìn)行匯總分析。結(jié)果顯示，在51個(gè)DRPs中關(guān)于治療有效性的問題最多，有42個(gè) （占總DRPs個(gè)數(shù)的82.35%）;關(guān)于治療安全性問題7個(gè) （占13.73%） ，其他問題2個(gè) （占3.92%） ，詳細(xì)情況見表2。

2.2.3 DRPs的發(fā)生原因 藥師分析藥學(xué)干預(yù)組DRPs的原因主要是選藥不適宜、用法用量不當(dāng)、療程不當(dāng)?shù)?，其中以用法用量不?dāng)?shù)脑蜃疃?，?3個(gè)（占45.10%），其次是選藥不適宜，有17個(gè)（占23.53%），其中有2例具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，有治療指征，但未給予阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防，詳細(xì)情況見表3。

2.2.4 DRPs干預(yù)的類型 一旦確認(rèn)DRPs，藥師即從3個(gè)層面采取相應(yīng)的干預(yù)措施。最終，針對(duì)患者層面的干預(yù)24個(gè)，多為用藥時(shí)間的調(diào)整，如阿司匹林腸溶片服用時(shí)間由餐后改成餐前，阿卡波糖餐后服用改成餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服;針對(duì)醫(yī)師層面的干預(yù)14個(gè)，多為劑量的調(diào)整和藥物的選擇，如糖尿病足感染伴腎功不全患者萬古霉素劑量的調(diào)整，糖尿病合并妊娠患者解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的選擇（推薦對(duì)乙酰氨基酚）;針對(duì)藥物層面的干預(yù)12個(gè)，都是藥物使用方法的調(diào)整，如前列地爾注射液由稀釋后靜滴改為緩慢靜注，未進(jìn)行干預(yù)1例。DRPs干預(yù)類型見圖1。

2.2.5 DRPs干預(yù)方案的接受 藥學(xué)干預(yù)組51個(gè)DRPs中，接受干預(yù)（包括接受干預(yù)并完全執(zhí)行與接受干預(yù)部分執(zhí)行的患者）38個(gè)，接受率達(dá)74.51%，不接受干預(yù)6例，占11.76%。不接受原因有醫(yī)師對(duì)引起DRPs的原因不贊同，還有2名患者堅(jiān)持認(rèn)為胰島素有成癮性，擔(dān)心依賴拒絕使用。藥師在服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，1例糖尿病合并冠心病患者，在心臟經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后服用阿司匹林腸溶片100 mg聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75 mg進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，住院期間因精神疾患加用馬來酸氟伏沙明片50 mg，藥師發(fā)現(xiàn)這樣的聯(lián)用可能存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榉趁骺赡芤种蒲“寰奂?活化，進(jìn)而升高出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是正在接受抗血小板或抗凝治療的患者。因此，在住院期間藥師加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及凝血功能監(jiān)測(cè)，并警惕其可能出現(xiàn)的胃腸道不適、黑便、皮膚黏膜瘀斑等癥狀，最終發(fā)現(xiàn)該患者住院用藥期間未出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀，進(jìn)而未進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)結(jié)果分類中將此例記入“其他”，具體見表4。

2.2.6 DRPs狀態(tài) DRPs狀態(tài)反映了干預(yù)的結(jié)果。在患者住院期間，51個(gè)DRPs中有32個(gè)（占62.75%）完全解決，如患者遵囑調(diào)整給藥時(shí)間后胃腸道不適消失;部分解決的有9個(gè)（占17.65%），如患者或醫(yī)師接受藥師意見調(diào)整方案后，患者病情改善仍不明顯;沒有解決的有10個(gè)（占19.61%），主要是醫(yī)師和患者不接受藥師建議的藥學(xué)干預(yù)方案，詳見表5。

2.3 患者用藥依從性

患者出院3個(gè)月后，對(duì)上述兩組患者進(jìn)行了電話隨訪，依據(jù)Morisky用藥依從性問卷結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)組的用藥依從性差的患者從入院時(shí)的26例降至8例（P<0.000 1），相應(yīng)的用藥依從性中等的患者從入院時(shí)的10例增加到22例（P=0.006 2），用藥依從性高的患者從入院時(shí)的4例增加到10例。但對(duì)照組患者出院3個(gè)月隨訪時(shí)的用藥依從性結(jié)果與入院時(shí)相比無顯著性差異，從中可以看出，經(jīng)藥學(xué)服務(wù)后，患者的用藥依從性顯著提高，相關(guān)結(jié)果見表6。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析，藥學(xué)干預(yù)組患者的用藥依從性顯著性改善，特別是依從性差的患者從65.0%下降至20.0%（P<0.000 1），依從性有大幅度提升。

2.4 HbA1c水平達(dá)標(biāo)情況

兩組患者出院時(shí)HbA1c達(dá)標(biāo)率均為25.00%。藥學(xué)干預(yù)組患者經(jīng)過住院治療以及藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，出院3個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)患者的HbA1c水平較出院時(shí)顯著降低，HbA1c達(dá)標(biāo)率從25.00%提高到77.50%，其中有5例初診糖尿病患者的HbA1c水平超過15%，3個(gè)月隨訪時(shí)HbA1c水平都降至7%以下;對(duì)照組患者3個(gè)月隨訪時(shí)HbA1c達(dá)標(biāo)率提高到55.56%，較出院時(shí)升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但藥學(xué)干預(yù)組患者干預(yù)后HbA1c達(dá)標(biāo)率升高幅度大于對(duì)照組，達(dá)標(biāo)患者的數(shù)量明顯高于對(duì)照組，相關(guān)結(jié)果見表7。

3 討論

本研究顯示，藥學(xué)干預(yù)組在有臨床藥師全程參與下，在40例患者中共發(fā)現(xiàn)DRPs 51個(gè)。只有盡早發(fā)現(xiàn)DRPs，才能及時(shí)處理，使威脅患者用藥安全的問題得以解決，保障安全合理用藥。DRPs主要集中在治療有效性方面，有42個(gè)（占82.35%）;分析DRPs的發(fā)生原因主要是用法用量不當(dāng)，有23個(gè)（占45.10%），其次是藥物選擇不適宜和用藥療程不當(dāng)，其他原因具體還包括隨意調(diào)整靜滴速度或價(jià)格原因拒服藥等;DRPs的干預(yù)類型主要是針對(duì)患者層面的干預(yù)（47.06%），針對(duì)醫(yī)師層面的干預(yù)數(shù)（27.45%）較少，此結(jié)果與已有的針對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和腦卒中患者研究報(bào)道結(jié)果不同[12]，該研究以針對(duì)醫(yī)師和藥物層面的干預(yù)占大多數(shù)。藥師提出的干預(yù)（包括接受干預(yù)并完全執(zhí)行與接受干預(yù)部分執(zhí)行的患者）86.27%被接受，干預(yù)意見有74.51%被完全執(zhí)行，這表明藥師所提建議能被較好地接受認(rèn)可，同時(shí)也說明隨著醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型發(fā)展，藥師正逐漸成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不可或缺的一員。

在本研究中，藥師發(fā)現(xiàn)的DRPs較多的藥物有胰島素、口服降糖藥、改善微循環(huán)藥及抗血小板藥等。其問題主要表現(xiàn)在：（1）給藥途徑不適宜。如注射用前列地爾加入到100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，該藥以脂微球?yàn)樗幬镙d體，制劑有其特殊性，與溶劑混合后在須在2 h內(nèi)使用完，靜脈滴注該藥可能會(huì)使制劑中的脂微球破裂，脂微球里包裹的前列腺素E1會(huì)釋放出來，局部刺激血管，引起靜脈炎。（2）患者用藥時(shí)間不適宜。如應(yīng)餐前服用的卻在餐后服用等。（3）胰島素的使用不當(dāng)?shù)取４舜谓Y(jié)果表明，臨床藥師通過為住院糖尿病患者提供床邊MTM服務(wù)，運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)來收集、分析和盡早干預(yù)DRPs，干預(yù)效果明顯，使得這些威脅患者用藥安全的DRPs及時(shí)得到解決，保障患者用藥安全。

在出院3個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)，藥師對(duì)兩組患者的用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，藥學(xué)干預(yù)組的用藥依從性差的患者減少，相應(yīng)的用藥依從性中等及高的患者均增加。從中可以看出，經(jīng)藥師的全程藥學(xué)服務(wù)后，患者的用藥依從性均有提高;同時(shí)，對(duì)照組患者出院3個(gè)月時(shí)隨訪的用藥依從性結(jié)果與入院時(shí)相比無顯著性差異。兩組患者出院時(shí)HbA1c達(dá)標(biāo)率均為25.00%，藥學(xué)干預(yù)組經(jīng)過住院治療以及藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，出院3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的HbA1c水平較出院時(shí)顯著降低，HbA1c達(dá)標(biāo)率升高，對(duì)照組患者3個(gè)月隨訪時(shí)HbA1c達(dá)標(biāo)率也較出院時(shí)升高明顯，但藥學(xué)干預(yù)組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率升高幅度明顯高于對(duì)照組（77.50% vs. 55.56%），說明MTM服務(wù)能更有利于2型糖尿病患者的血糖控制。

綜上，我院將PCNE分類系統(tǒng)引入住院2型糖尿病患者的MTM實(shí)踐中，初步建立起住院患者M(jìn)TM服務(wù)工作模式，為藥師工作的規(guī)范性和可操作性提供參考。在本研究中，藥師借助該P(yáng)CNE分類體系，對(duì)患者診療過程中的DRPs實(shí)現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)、分析、干預(yù)、解決、評(píng)價(jià)結(jié)果”的完整藥學(xué)服務(wù)過程。在這項(xiàng)工作中，藥師占主導(dǎo)地位，綜合考慮臨床、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等多方面因素，能盡快獲取比較全面的信息，給予患者更多的人文關(guān)懷，后期隨訪追蹤患者的藥物治療情況，促進(jìn)了患者治療的連續(xù)性。同時(shí)，在這項(xiàng)服務(wù)中，服務(wù)內(nèi)容均用統(tǒng)一格式的文檔進(jìn)行記錄，有利于患者與醫(yī)務(wù)人員之間的相互交流，保證患者治療的延續(xù)性，優(yōu)化治療方案與治療效果;也有利于量化藥師的工作，體現(xiàn)藥師的工作價(jià)值。

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（收稿日期：2019-04-01 修回日期：2019-07-09）

（編輯：劉 萍）