王凱君 楊雪 宋秀麗 魯艷 侯雅楠

摘要：?目的 觀察兩種不同途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)止血方法的效果。方法：選取大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial intervention，TRI）的患者466例，按隨機(jī)數(shù)表分為繃帶組（N=233）與止血器組（N=233），繃帶組為經(jīng)煙窩處橈動(dòng)脈穿刺采用自制彈力繃帶壓迫止血，止血器組為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺采用TR-Band壓迫止血。觀察比較兩組止血效果及數(shù)字疼痛評(píng)分、術(shù)側(cè)肢體并發(fā)癥及腫脹情況。觀察比較兩組穿刺部位及術(shù)肢并發(fā)癥、出血、水泡、肢體腫脹程度、減壓更換以及患者的舒適度。結(jié)果 兩種橈動(dòng)脈止血裝置在術(shù)后并發(fā)癥、出血、水泡、腫脹程度、減壓更換以及患者舒適度的無(wú)差異（P>0.05）。結(jié)論：與應(yīng)用TR Band止血器相比自制彈力繃帶對(duì)TRI術(shù)后患者壓迫止血是安全、有效的。

關(guān)鍵詞：自制彈力繃帶，冠狀動(dòng)脈，止血

【中圖分類(lèi)號(hào)】R331.3 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-004-03

冠狀動(dòng)脈造影是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary hear disease，CHD）確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，心外膜下主要冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)可同臺(tái)或分次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架術(shù)，PCI是治療CHD的主要方法。介入診療有不同的穿刺入徑選擇，包括股動(dòng)脈入徑、橈動(dòng)脈入徑、尺動(dòng)脈入徑等。隨著技術(shù)和手術(shù)器材的發(fā)展，徑橈動(dòng)脈入徑行冠狀介入治療已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外冠狀介入治療的首選介入入徑。2017年Kiemenei j報(bào)道了經(jīng)左手鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑行冠脈介入治療是安全可行的，彌補(bǔ)了常規(guī)橈動(dòng)脈入徑的缺點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)比觀察TRI術(shù)后自制彈力繃帶與TR Band止血器穿刺部位及術(shù)肢并發(fā)癥、出血、水泡、肢體腫脹程度、減壓更換以及患者的舒適度等方面，探討自制彈力繃帶對(duì)經(jīng)鼻煙窩橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后壓迫止血的安全性和有效性。

1對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月在我院行經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial intervention，TRI）的患者466例。按隨機(jī)數(shù)表分為繃帶組（N=233）及止血器組（N=233），繃帶組為經(jīng)煙窩處橈動(dòng)脈穿刺采用自制彈力繃帶壓迫止血，止血器組為經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺采用TR-Band壓迫止血。

納入標(biāo)準(zhǔn) ?①患者意識(shí)清楚，言語(yǔ)溝通無(wú)障礙②患術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，尺橈動(dòng)脈動(dòng)脈間良好的側(cè)枝循環(huán)③血小板、凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn) ??①血小板計(jì)數(shù)<10 ×10/L ②肝腎功能異常。

1.2方法

繃帶組：TRI術(shù)畢，將一塊無(wú)菌中號(hào)紗布，卷成實(shí)且緊，厚1cm、長(zhǎng)3～4cm的紗布卷長(zhǎng)軸沿橈骨縱向走形方向覆蓋穿刺點(diǎn)，后應(yīng)用兩層紗布對(duì)折后長(zhǎng)軸方向覆蓋前紗布，其上用1條（5～6）cm×（8～12）cm的彈力繃帶從橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的尺側(cè)開(kāi)始經(jīng)穿刺點(diǎn)加壓包扎，松緊程度至患者腕部無(wú)明顯疼痛感，可觸及橈動(dòng)脈。

對(duì)照組：TRI術(shù)畢，將氣囊袋綠色標(biāo)記點(diǎn)置于皮膚穿刺處，固定后撤出橈動(dòng)脈鞘管，然后自氣囊袋側(cè)閥注入空氣13-15 mI（總量不超過(guò)18 ml）。術(shù)后0.5-2.0h放氣減輕橈動(dòng)脈壓力1次，其后每隔0.5 - 2.0 h減壓1次，術(shù)后6 - 8h臨床解除橈動(dòng)脈壓力，觀察橈動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血l min，如無(wú)滲血可以解除加壓裝置。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后每2小時(shí)由護(hù)士巡視患者，觀察有無(wú)術(shù)肢腫脹、出血、水泡、迷走反射發(fā)生等情況，詢問(wèn)患者術(shù)肢的舒適程度，指導(dǎo)患者術(shù)后上肢活動(dòng)。如發(fā)生腫脹，醫(yī)生判斷是否為出血，如為靜脈回流不暢，囑家屬予以適度力量擠壓手掌，以保證患者足夠舒適且無(wú)出血為宜來(lái)松緊止血器以及止血帶。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ檢驗(yàn)，p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5結(jié)果

1.5.1 ?兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、術(shù)后皮下注射低分子肝素情況差異無(wú)差異，（>0.05），見(jiàn)表1

1.5.2 ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組迷走神經(jīng)反射、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表2。

1.5.3 兩組局部舒適度比較 舒適度方面，分為0、1、2、3分，兩組組間比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表3。

1.5.4 ??兩組局部水泡比較 局部水泡方面，分為0、1、2分，兩組組間比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表4。

1.5.5 ?兩組出血比較 出血方面，分為0、1、2分，兩組組間比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表5。

1.5.6 ?兩組手腫脹比較 手腫脹方面，分為0、1、2分，兩組組間比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表6。

1.5.7 ?兩組減壓更換比較 減壓更換方面，分為0、1、2分，兩組組間比較無(wú)差異（>0.05）。見(jiàn)表7。

2.討論

1989年Camptau首次報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈CAG，1992年Kiemenij完成世界上第一例經(jīng)橈動(dòng)脈PCI，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺逐漸成為冠脈診斷和介入治療的常用路徑。與股動(dòng)脈穿刺相比，橈動(dòng)脈穿刺具有創(chuàng)傷小、局部包扎方便、并發(fā)癥少、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?。但無(wú)論是哪種徑路方法，穿刺點(diǎn)止血都是冠脈介入術(shù)后重要內(nèi)容，關(guān)系到整個(gè)手術(shù)質(zhì)量。TR Band 止血器已被證實(shí)為是一種安全有效的加壓止血設(shè)備，該材料柔軟，在臨床使用中便于對(duì)病情的觀察，可以充分加壓，對(duì)壓力進(jìn)行量化處理，方便地改變壓力大小、壓迫力度;同時(shí)氣囊的兩側(cè)并無(wú)壓力產(chǎn)生，使手部的靜脈回流不受影響，避免了血流阻斷帶來(lái)的壓力;另外還克服了膠帶過(guò)敏的可能。但TR Band 止血器對(duì)放氣間隔時(shí)間、每次放氣量、總放氣量及止血器解除時(shí)間的要求大大增加了護(hù)理工作量。同時(shí)也存在一些其他缺點(diǎn)：1、充血止血綁帶腕帶處沒(méi)有附著棉墊，透氣性能不好，引起皮膚水皰瘀斑;2、捆綁較緊致患者出現(xiàn)腕部疼痛、手部腫脹明顯，甚至影響睡眠;3、從日本公司進(jìn)口的產(chǎn)品，目前價(jià)格在200--400元人民幣，治療費(fèi)昂貴。

選擇鼻煙窩處橈動(dòng)脈入徑，患者及手術(shù)醫(yī)生舒適度高。在術(shù)后3小時(shí)疼痛評(píng)分上，遠(yuǎn)端穿刺較常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺疼痛評(píng)分更低。曹俊雄報(bào)道研究顯示經(jīng)左手解剖學(xué)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療與傳統(tǒng)常規(guī)右橈動(dòng)脈途徑手術(shù)相比，在橈動(dòng)脈置管成功率、手術(shù)并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)操作時(shí)間上橈動(dòng)脈穿刺途徑更具有優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)后壓迫方面，鼻煙壺區(qū)途徑有顯著優(yōu)勢(shì)，壓迫止血時(shí)間大大縮短。

在臨床實(shí)踐中我們借鑒上述止血裝置，研究設(shè)計(jì)制作了壓迫橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的彈力止血帶，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）止血有效性和安全性確切，借助彈力增加穿刺點(diǎn)局部包扎的壓力，有效減少術(shù)后創(chuàng)面滲血。（2）隨機(jī)性、可調(diào)性強(qiáng)，操作方便，隨時(shí)觀察傷口情況。可根據(jù)患者舒適度、皮膚溫度色澤隨時(shí)調(diào)節(jié)彈力止血帶松緊。并有效固定敷料，使之不發(fā)生移位。（3）舒適度明顯高于“8”字繃帶法，皮膚并發(fā)癥少于繃帶法，壓迫時(shí)間短一般只需8 h。（4）操作靈敏、壓力均勻。固定范圍小、透氣性好，有利于患者體位變動(dòng)和術(shù)后活動(dòng)。（5）經(jīng)濟(jì)實(shí)用，成本低，減少了患者的治療費(fèi)用，患者易于接受，采料容易，制作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，清洗、消毒方便，可反復(fù)使用。

本文章觀察發(fā)現(xiàn)：在兩組基本資料無(wú)明顯差異的人群中對(duì)比，兩種止血方法在術(shù)后并發(fā)癥、舒適度、水泡、出血、手腫脹、減壓更換方面均無(wú)明顯差異，而彈力繃帶具有減少護(hù)理工作量及價(jià)格優(yōu)勢(shì)，可以在臨床工作中推廣。

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