王玉鳳

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球大概有五分之一的兒童和青少年存在心理行為問題，其中只有五分之一的患者得到了適宜的治療。我國(guó)兒童行為問題的檢出率為18.2%～22%，與WHO估計(jì)基本持平。

重視ADHD疾病的影響

注意力與人的多個(gè)認(rèn)知功能密切相關(guān)，也與兒童青少年多種心理行為問題密切相關(guān)，注意缺陷多功能障礙（ADHD）問題的探討有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。盡管目前有很多有效的方法可以用于ADHD治療，但是還有很多跟這個(gè)疾病有關(guān)的問題沒有得到很好的解決。目前的研究證明，各個(gè)不同的文化背景下ADHD的患病率是有差別的。以加拿大為例，加拿大有118萬(wàn)ADHD患者，其中38萬(wàn)ADHD兒童。中國(guó)人口是他們的40倍，那么估計(jì)我國(guó)至少有4720萬(wàn)ADHD患者。ADHD不僅影響自己、影響父母，并且影響周圍的人，所以涉及的人群不只是4720萬(wàn)，可能是上億的人口都受到ADHD疾病的影響。

ADHD發(fā)病于早年，癥狀呈慢性與持續(xù)過程，主要表現(xiàn)為與年齡和性別不相稱的注意力不集中，不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)并伴有社會(huì)功能的損害。一般來(lái)說，注意缺陷多動(dòng)障礙患者智力正?；蚪咏?，也有不少兒童伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。

有這樣一個(gè)病例，一個(gè)男孩兒從幼兒園的時(shí)候就出現(xiàn)包括小動(dòng)作多、不聽指令、排隊(duì)困難等問題，醫(yī)生與家長(zhǎng)和老師交談后確認(rèn)他存在注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)。這個(gè)患者曾用派甲酯緩解劑治療，治療后癥狀有一些改善，但是存在一些粗心大意的毛病，以及學(xué)習(xí)成績(jī)差、沒有朋友等問題。每個(gè)班幾乎都有這些問題的孩子。ADHD的癥狀影響著孩子的一整天，比如從早晨起來(lái)開始，爸爸媽媽讓他起床很費(fèi)勁，穿衣服、刷牙、吃飯磨磨蹭蹭，上課遲到;到了學(xué)校上課注意力不集中，不遵守課堂紀(jì)律，影響別人，還愛打架;放學(xué)以后，完成家庭作業(yè)成了家長(zhǎng)的一個(gè)應(yīng)急事件;到了晚上，他依然折騰，就想玩、想蹦、想跳。晚上睡覺時(shí)間延遲，早上自然起不來(lái)，就這樣形成惡性循環(huán)。這樣的孩子從早到晚、從小到大都讓人不省心。他們?cè)趯W(xué)前就有一些行為的問題——多動(dòng)，愛推搡別人，跟人打架……一直不消停。到了小學(xué)，注意力不集中的問題就更加突出，低年級(jí)有五分之一的孩子出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，到了高年級(jí)甚至有一半多以上的孩子有學(xué)習(xí)困難，伙伴關(guān)系不好，進(jìn)而影響他們的自尊心。我曾經(jīng)在接診時(shí)問那些小朋友“說說你們的優(yōu)點(diǎn)是什么”。這些孩子往往低頭想半天，最后說：“我找不到我的優(yōu)點(diǎn)?！彼ь^看看自己的媽媽還是想不起來(lái)。這讓醫(yī)生聽了都覺得心酸與難受，所以這些孩子的自尊心會(huì)受到很大的影響。

到了青年，他們的自尊心出現(xiàn)更大的問題，開始出現(xiàn)更嚴(yán)重的行為問題，有的甚至違反學(xué)校紀(jì)律，吸煙喝酒的比例特別大，飆車、打架，不顧后果，意外傷害的事件也比較多，有人在高速公路上做過研究，飆車出現(xiàn)交通事故的比例，在這部分人群里面特別多。到了成年，這些人找工作比較困難，容易職業(yè)失敗，人際關(guān)系較差，自控力薄弱，網(wǎng)絡(luò)成癮。

所以ADHD患者，從早到晚，從小到大，人生的每個(gè)階段都面臨著不同的問題，如果診療不足就會(huì)造成影響一生的不良后果。

ADHD是神經(jīng)發(fā)育性疾病

ADHD患者存在明顯的腦發(fā)育遲緩，特別是前額葉皮質(zhì)，這個(gè)重要的控制認(rèn)知過程的區(qū)域。ADHD和前額葉皮質(zhì)功能失調(diào)相關(guān)，沖動(dòng)、多動(dòng)、注意力不集中，都與這個(gè)特定的皮質(zhì)、紋狀體環(huán)路跟ADHD異常密切相關(guān)。有一些孩子持續(xù)注意困難、組織性差、逃避需持續(xù)努力的任務(wù)，這些都跟外側(cè)的額葉皮層有關(guān)系。還有一些孩子不注意細(xì)節(jié)、粗心大意、不注意聽講、容易丟東西、做事分心、愛忘事，愛沖動(dòng)、愛打斷別人、不能等待等等，都與眶額葉紋狀體丘腦有關(guān)。一般的行為表現(xiàn)是坐立不安、不能靜坐、小動(dòng)作多、難以安靜地玩耍，這又與前額葉運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)紋狀體丘腦有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患者跟正常孩子的發(fā)育曲線不一樣，ADHD的腦子體積的發(fā)育軌跡都落后于正常的孩子。

有一個(gè)對(duì)223名ADHD兒童和223個(gè)對(duì)照組的兒童研究，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童腦的發(fā)育水平比正常對(duì)照兒童的大概落后三年。美國(guó)做了十年的跟蹤對(duì)比，采用顱腦解剖磁共振成像對(duì)152名ADHD患者（包括兒童和成人患者）和139名正常對(duì)照組的腦容量進(jìn)行評(píng)估比較，患有ADHD的兒童和青少年的大腦體積和小腦體積分別比未患病人群小3.2%和3.5% ，且無(wú)論灰質(zhì)還是白質(zhì)都較未患病人群小?？梢?，ADHD是一個(gè)神經(jīng)發(fā)育性疾病。

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD的病因與發(fā)病機(jī)理，遺傳因素占0.8%左右，環(huán)境因素占20%，它是一種基因和環(huán)境、基因和基因相互作用的疾病?？傊?，ADHD存在著發(fā)育病理生理的改變。那么，為什么有的父母很正常，孩子會(huì)出現(xiàn)ADHD呢？這是因?yàn)榛蜃儺?，受環(huán)境影響存在異常變異性，比如吸煙、難產(chǎn)等不良因素的刺激，影響了前額皮層的發(fā)育，導(dǎo)致焦慮抑郁、學(xué)習(xí)障礙等問題，進(jìn)而發(fā)展成為成人的ADHD。

治療對(duì)ADHD的神經(jīng)有保護(hù)作用

ADHD是重要的公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)研究顯示患病率在全球范圍內(nèi)是相似的，統(tǒng)計(jì)為5.3%，成人ADHD患病率2.5%。我們對(duì)我國(guó)7項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查顯示：ADHD患病率為學(xué)齡兒童的4.31%到5.83%。2018年另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，中國(guó)兒童青少年ADHD整體患病率估算為 6.26%， CI 5.36-7.22%。

ADHD是一個(gè)終身慢性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，多動(dòng)、沖動(dòng)的癥狀雖然有所好轉(zhuǎn)，但依舊存在，注意力不集中的狀況很難好轉(zhuǎn)。特別是隨著年齡的增加，共患病特別多，焦慮抑郁、物質(zhì)依賴、失眠的比例特別大。如果他們沒有獲得很好的治療，他的一生發(fā)展都將存在很多社會(huì)功能性問題，如工作困難、人際交往差、自我評(píng)價(jià)低、沖動(dòng)、易激怒等，他們受教育程度低、學(xué)習(xí)困難、職位通常較低，工作成績(jī)較差、經(jīng)常被解雇。這些人中離婚率高，易出現(xiàn)交通事故，被居留、判刑、監(jiān)禁、反社會(huì)行為也比較多?？傊?，到了成人，完全緩解的只有15%到20%，還有一些殘留癥狀和符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的有50%到60%，有10%到15%的轉(zhuǎn)成別的病了，變成其他精神障礙。

Meta分析表明，治療對(duì)ADHD的神經(jīng)有保護(hù)作用。前面提到ADHD患者的大腦皮層發(fā)育比正常兒童落后三年，進(jìn)行干預(yù)之后，他們的大腦皮層發(fā)育可能有趕上的趨勢(shì)，他們的反應(yīng)抑制、工作記憶、持續(xù)注意、執(zhí)行記憶、非執(zhí)行記憶等，都可以得到很好的改善。

托莫西汀對(duì)治療ADHD有著顯著的效果，可以改善日常生活功能，包括管理指數(shù)、認(rèn)知指數(shù)等。我們?cè)鲭p盲研究，發(fā)現(xiàn)用藥之后，對(duì)ADHD患者的言語(yǔ)工作記憶改善的幅度很大，它可以改善執(zhí)行控制的一些情況，包括額葉下的功能活性的增加。ADHD患者在服用派甲酯和托莫西汀后，可以使ADHD的某些腦區(qū)正常化，視空間記憶、言語(yǔ)工作記憶、學(xué)習(xí)能力等也得到了改善，注意力不集中明顯改善，多動(dòng)、沖動(dòng)減少，社會(huì)交往、認(rèn)知功能包括警覺性、認(rèn)知沖動(dòng)性等都有明顯的提高。

除了藥物治療，還有一些認(rèn)知方面的治療，比如物理療法，經(jīng)顱直流電刺激治療可以有效改善ADHD患者的認(rèn)知功能。此外，還有運(yùn)動(dòng)治療、有氧代謝的運(yùn)動(dòng)等可以改善ADHD孩子的執(zhí)行功能。

家庭、學(xué)校、醫(yī)院協(xié)同干預(yù)

從積極的視角來(lái)看，ADHD的孩子天資并不差，智商也不低。我們要多找他的長(zhǎng)處，發(fā)揮他的長(zhǎng)處，不要在乎他沒有什么，要更好地看他有什么。他沖動(dòng)，但他創(chuàng)造性比較強(qiáng);他多動(dòng)，但有活力;他莽撞，但熱心善良……我們要看到缺點(diǎn)后面的優(yōu)點(diǎn)。注意力不集中不是他的錯(cuò)誤，都是基因惹的禍，但他也會(huì)有好前程，家長(zhǎng)和學(xué)校要有耐心。

在臨床實(shí)踐中，我們常常會(huì)給老師提一些建議，比如為這些孩子減少一些作業(yè)量，讓他們?cè)谝欢〞r(shí)間里集中精力;為他們?cè)O(shè)定大目標(biāo)、小步驟，以便孩子能夠完成任務(wù);上課時(shí)間時(shí)常留點(diǎn)空余時(shí)間，讓孩子在桌旁動(dòng)動(dòng)身體;不要僅僅獎(jiǎng)勵(lì)完成快的孩子，要多鼓勵(lì)A(yù)DHD的孩子，讓他們?cè)诎嗌县?fù)責(zé)一些工作;幫助他們克服沖動(dòng)，在班上自我監(jiān)督，學(xué)會(huì)控制自己的行為;每周每日填寫進(jìn)步報(bào)告卡，對(duì)他們好的行為進(jìn)行獎(jiǎng)賞;合理安排孩子的座位;延長(zhǎng)考試時(shí)間等。老師要對(duì)孩子做出明確的要求和規(guī)定，始終如一完成矯正方案，從而更好地調(diào)動(dòng)他們的積極性。

家長(zhǎng)要完成自身的心理建設(shè)，客觀科學(xué)地了解ADHD的表現(xiàn)，接受現(xiàn)實(shí)，積極配合必要的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，調(diào)整對(duì)孩子的期待，善于發(fā)現(xiàn)孩子的其他優(yōu)勢(shì)，根據(jù)教育規(guī)律來(lái)因材施教。父母的行為往往是孩子的一面鏡子，要調(diào)整親子關(guān)系和養(yǎng)育方式，改善親子關(guān)系，增加孩子的依從性和正性行為。

總之，ADHD是最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，影響全生命周期，與多個(gè)認(rèn)知功能密切相關(guān)。我們要整合社會(huì)、教育、醫(yī)學(xué)和家庭等各方面的力量，采用合適的干預(yù)治療方式，改善患者的認(rèn)知功能和質(zhì)量生活，全面恢復(fù)他們的社會(huì)功能，還他們一個(gè)美好的生活、一個(gè)美好的未來(lái)。