黃小鳳,林榮金,蔡韶濱,黃建梅,白海濤
(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學院,福建 漳州 363000;2.廈門大學附屬第一醫(yī)院兒科,福建 廈門 361000)
目前川崎病(Kawasaki Disease, KD)的年齡分段及報道結論不盡一致[1-3],本資料根據(jù)小兒年齡分期,將川崎病患兒分為≤1歲組、1~3歲組和>3歲組,比較3組的臨床表現(xiàn)和實驗室指標,旨在提高對不同年齡段川崎病的認識,有助其早期診斷。
1.1研究對象
1.1.1病例來源我院兒科2012年12月到2018年6月收集到符合川崎病診斷標準及資料完整的病例250例。按年齡分為≤1歲組72例、1~3歲組120例和>3歲組58例。所有病例均在病程5~10 d未使用丙種球蛋白及阿司匹林前完成實驗室指標檢測(進行多次檢測,則取最低或最高值):血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、電解質(zhì)(血鈉)、白細胞總數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和隨訪發(fā)病后6個月的心臟彩超結果。
1.2診斷標準
1.2.1典型川崎病的診斷標準[4]發(fā)熱≥5 d,并具有以下主要臨床表現(xiàn)5項中4項或以上:①雙側(cè)眼球結膜充血;②口唇和口腔改變(口唇紅,楊梅舌,彌漫口腔及咽部黏膜充血);③多形性皮疹;④四肢末端改變(急性期手足硬性水腫,掌趾及指趾端紅斑,恢復期甲床皮膚移行處膜樣脫皮);⑤頸部淋巴結腫大。如具備除發(fā)熱≥5 d以外3項主要臨床表現(xiàn)并證實有冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張者,也可診斷為典型KD。
1.2.2不完全型川崎病的診斷標準[4]即除發(fā)熱5 d或以上外,應具有至少2項川崎病主要臨床表現(xiàn),并具備炎癥反應指標明顯升高,在除外其他疾病時,可診斷為不完全型川崎病。
1.2.3冠狀動脈(簡稱冠脈)損害(CAL)診斷標準[5]①超聲心動圖(UCG)示冠脈內(nèi)膜回聲增強;②冠脈擴張:~3歲≥2.5 mm,~9歲≥3.0 mm,~14歲≥3.5 mm;③冠脈瘤(CAA):不同形狀的冠脈擴張,冠脈內(nèi)徑為 4~7 mm;④巨大冠脈瘤(GCAA):冠脈內(nèi)徑≥8 mm。
1.3排除標準①相應的輔助檢查不完整者;②存在心血管及風濕等疾病史;③急性期使用過丙種球蛋白、阿司匹林或激素的病例;④不符合川崎病診斷標準的病例。
2.1不同年齡組川崎病臨床表現(xiàn)比較250例KD患兒均有發(fā)熱。3組之間口唇充血皸裂、結膜充血、淋巴結腫大、楊梅舌和卡巴紅斑有顯著差異。肛周脫皮、指趾脫皮、手足紅腫和皮疹3組之間差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。
表1 不同年齡組KD臨床表現(xiàn)比較
注:3組之間比較,*P<0.05。3組之間的兩兩比較采用χ2分割法,α'取0.012 5。
>3歲組與1~3歲組比較,▲P<0.012 5;分別與≤1歲組比較,#P<0.012 5。
2.2不同年齡組川崎病實驗室指標比較3組間Hb、PLT、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平差異有統(tǒng)計學意義;ESR、CRP、血鈉、WBC和CD3+水平在3組間差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。
表2 不同年齡組KD實驗室指標比較
注:3組之間比較差異,*P<0.05。>3歲組與1~3歲組比較,▲P<0.05;分別與≤1歲組比較,#P<0.05。
2.3不同年齡組iKD和CAL比較CAL和iKD的發(fā)生率在3組之間比較差異有統(tǒng)計學意義,≤1歲組發(fā)生率明顯增高,>3歲組明顯降低(見表3)。
表3 不同年齡組iKD和CAL比較
注:3組之間比較,*P<0.05。3組之間的兩兩比較采用
χ2分割法,α'取0.012 5。>3歲組與1~3歲組比較,
▲P<0.012 5;分別與≤1歲組比較,#P<0.012 5。
KD是以臨床表現(xiàn)為主的排他性疾病,目前無特異性的診斷標準,可因不同地區(qū)、季節(jié)、國家、種族等存在一定差異。
3.1不同年齡組川崎病臨床癥狀存在差異本資料分析顯示所有KD病例都有發(fā)熱,3組在皮疹、手足紅腫、指趾脫皮和肛周脫皮無明顯差異。但KD≤1歲組淋巴結腫大、楊梅舌和結膜充血發(fā)生率明顯低于1~3歲組和>3歲組,口唇充血皸裂發(fā)生率明顯低于>3歲組,提示嬰兒川崎病的臨床表現(xiàn)相對不典型[1]??ò图t斑KD≤1歲組的發(fā)生率31.94%明顯高于1~3歲組12.50%和>3歲組6.90%,與國外研究基本相符[6],有助于嬰兒期川崎病的早期診斷。1~3歲組與>3歲組比,淋巴結腫大發(fā)生率明顯降低,提示>3歲組KD的臨床表現(xiàn)最典型。
3.2不同年齡組川崎病實驗室指標存在差異本組資料對3組實驗室指標進行比較,提示ESR、CRP、血鈉、WBC和CD3+水平無明顯差異,而Hb、PLT、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計學意義。
目前川崎病急性期Hb降低的發(fā)病機制仍不明確,可能是川崎病骨髓產(chǎn)生紅細胞的功能受到抑制,從而導致貧血[7]。本資料研究顯示KD≤1歲組Hb水平為(102.75±12.25) g·L-1明顯低于1~3歲組(109.84±11.00) g·L-1和>3歲組(113.50±10.90) g·L-1,提示KD患兒年齡段越小Hb水平顯著降低,與國內(nèi)外學者研究結論相符[8-9]。
國內(nèi)外許多學者研究發(fā)現(xiàn)川崎病急性期PLT顯著增高。目前一致認為KD血小板數(shù)量增多且功能增強,是促血小板生成素及一些細胞因子如IL-6、IL-1β共同作用的結果[10]。本資料顯示≤1歲組PLT顯著高于1~3歲組和>3歲組,考慮相關的因素有:①與≤1歲組川崎病不典型發(fā)生率高,導致確診時間延長有關。②采集PLT的時間點不一致,可能對結果產(chǎn)生一定的偏倚。
國內(nèi)外學者[11-13]研究發(fā)現(xiàn)急性期KD外周血T細胞亞群失調(diào),CD4+增加,CD8+減少,CD4+/CD8+增加,提示T細胞亞群失調(diào)在KD免疫系統(tǒng)激活發(fā)揮著重要作用,是導致血管免疫炎癥的始動環(huán)節(jié)和關鍵步驟。本資料顯示CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+在3組KD之間存在顯著差異,提示年齡段越小CD4+、CD4+/ CD8+越高,CD8+越低??紤]的原因為入選病例中≤1歲組冠狀動脈損害和iKD發(fā)生率較1~3歲組和>3歲組高(見表3),疾病炎癥嚴重程度較高有關。
3.3KD不同年齡組iKD和CAL比較存在差異各研究報道不同年齡段iKD 的發(fā)生率隨年齡減少而升高基本一致。Genizi 等[14]報道iKD 在低年齡兒童iKD 的發(fā)生率更高。付培培等[1]報道<1歲患兒iKD的發(fā)生率最高(30.2%)。本資料也顯示iKD<1歲組的發(fā)生率最高為43.06%,其次1~3歲組為25.00%,再次>3歲組為17.24%,且3組存在明顯差異,提示年齡段越小iKD的發(fā)生率越高,特別是嬰兒期。
關于川崎病 CAL 與患病年齡情況的研究,Pucci A等[15]提出3歲以下是 CAL的高危因素,且不同年齡的患病率差異明顯。王良軍等[16]對于KD<1歲組和≥1,≤ 3歲組CAL的嚴重程度進行研究,發(fā)現(xiàn)年齡與CAL嚴重程度呈現(xiàn)低度關聯(lián),說明年齡越小川崎病CAL嚴重程度越重,且發(fā)生率高,推測可能與年齡小的患兒冠狀動脈較易受損有關。本研究CAL組:≤1歲患兒占36.11%,1~3歲患兒占18.33%,>3歲患兒占15.52%,也提示年齡越小CAL的發(fā)生率越高,特別是嬰兒期。嬰兒期iKD發(fā)生率最高,超聲心動圖發(fā)現(xiàn)CAL往往是作為嬰兒期iKD診斷的重要依據(jù)之一。川崎病CAL急性期在3 d內(nèi)出現(xiàn),多見于2~4 周,2個月內(nèi)基本已發(fā)生[16],因此在疾病早期反復進行超聲心動圖檢查可提高CAL 的檢出率,防止嬰兒期iKD漏診。
綜上所述,川崎病在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和合并冠狀動脈損傷方面,具有年齡差異,關注其差異有助于嬰兒期川崎病早期診斷。