戴文娟，邵銀進(jìn)，康良鳴，黎玉婷，郭 峰，黃中惠

(贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000)

肩手綜合征(shoulder hand syndrome,SHS)是偏癱后突然出現(xiàn)的手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約占偏癱患者的12.5%～27%，嚴(yán)重的疼痛將影響患者全面康復(fù)，如果不給予治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形，影響手的功能[1]。肩手綜合征分為三期[2]，Ⅰ期出現(xiàn)肩痛、活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛，此期可持續(xù)3～6個(gè)月，治療應(yīng)盡早進(jìn)行，力爭(zhēng)避免進(jìn)入Ⅱ期、Ⅲ期[2]，功能性電刺激(FES)是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的刺激程序來(lái)刺激肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的[3]。我院自2013年2月以來(lái)對(duì)47例腦卒中后伴肩手綜合征Ⅰ期的患者采取功能性電刺激配合系統(tǒng)化康復(fù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月～2017年2月在本院住院接受康復(fù)治療的腦卒中患者47例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并通過(guò)CT或MRI明確診斷，并證實(shí)為初次發(fā)病，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(MMSE>17分)，患者的臨床表現(xiàn)均符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除其疼痛是由頸椎病、心肌梗死、丘腦病變等引起，均為Ⅰ期肩手綜合征患者，本組患者中，男29例，女18例；年齡33～82歲，平均54.3歲；腦出血16例，腦梗死31例。

1.2治療方法患者均存在肩手綜合征,除給予常規(guī)藥物治療和運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子治療、針灸等常規(guī)康復(fù)治療外，我們還給予功能性電刺激和針對(duì)肩手綜合征的系統(tǒng)化康復(fù)治療，方法如下。

1.2.1功能性電刺激本組47例患者全部佩戴上肢FES設(shè)備接受治療，選用國(guó)產(chǎn)德長(zhǎng)生物反饋治療儀500,電極片大小3 cm×3 cm，第一刺激器置于橈側(cè)腕伸肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，功能性電刺激的刺激閾值為患者可忍受的最大值[6],刺激強(qiáng)度為引起腕背伸、拇指外展，第二刺激器置于前臂橈側(cè)肌群和尺側(cè)肌群，刺激強(qiáng)度為引起腕屈及指屈動(dòng)作(抓握)，兩個(gè)刺激器配對(duì)后依次輸出，間隔時(shí)間為2 000～3 000 ms,以保證患者能夠充分完成腕背伸、指伸和腕屈、指屈兩組動(dòng)作。

1.2.2系統(tǒng)化康復(fù)治療入選的患者均告知患者及家屬我們針對(duì)肩手綜合征采取的系統(tǒng)化康復(fù)治療方案及目的，以取得配合，保證治療的延續(xù)性。①正確的體位擺放：坐位時(shí)上肢抬高置于前面的桌板上，為了保證抬高和舒適性，可在臂下墊一枕頭，避免肩胛帶后縮下沉，腕關(guān)節(jié)避免被迫屈曲位，可使用腕夾板、石膏繃帶等將腕關(guān)節(jié)處于適度背曲位，患者全天佩戴夾板，只有在檢查皮膚、清潔及治療時(shí)才取下，持續(xù)應(yīng)用夾板直到水腫和疼痛消失，手的顏色恢復(fù)正常。②正確的被動(dòng)活動(dòng)，避免超出生理范圍的腕背伸，動(dòng)作輕柔，不應(yīng)當(dāng)引起疼痛，治療師在患者腕屈曲時(shí)不能再屈手指，避免任何程度的暴力，以免引起炎癥的發(fā)生。③降溫：冰療，1/3水與2/3冰，治療師將患者手浸入冰水中3次，每次有短暫的間隔，每日兩次。④加壓：壓迫性向心性纏繞、空氣壓力波治療，每日兩次。⑤主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：治療中只要可能，盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)肌肉泵作用減輕水腫，仰臥位時(shí)可練習(xí)Bobath握手雙上肢上舉動(dòng)作，坐位下在確保肩胛骨正確位置后練習(xí)抓握、松開(kāi)的動(dòng)作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1目測(cè)類比量表法(VAS)評(píng)定疼痛強(qiáng)度，采用10 cm長(zhǎng)的直線，按毫米畫(huà)出10格，兩端分別表示“無(wú)痛”(0)和“極痛”(10)，被測(cè)者根據(jù)其感受程度，畫(huà)出與其疼痛強(qiáng)度相符合的某點(diǎn)，從“無(wú)痛”至記號(hào)之間的距離即為痛覺(jué)分?jǐn)?shù)，一般重復(fù)兩次，取兩次平均值。

1.3.2被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)評(píng)定肩肱關(guān)節(jié)屈曲被動(dòng)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)背伸被動(dòng)活動(dòng)度、掌指關(guān)節(jié)(MP)屈曲被動(dòng)活動(dòng)度。

1.3.3偏癱上肢功能評(píng)分(MFS)由4項(xiàng)組成分別是：上肢粗大運(yùn)動(dòng)(A)、把握(G)、圓木柱插板(P)、釘子、墊圈插板(PP),MFS是將測(cè)試的四項(xiàng)得分以公式計(jì)算得出：MFS=(A×0.5+G+P×0.5+PP×0.1)×100/16,最高得分為100分。

1.3.4肩手綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部肌肉無(wú)萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無(wú)效：患者癥狀體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

2 結(jié) 果

本研究中47例患者通過(guò)8周的FES配合系統(tǒng)化康復(fù)治療，肩手綜合征的癥狀都較前有顯著改善，其中顯效29例(61.7%)，有效18例(38.3%)，無(wú)效0例，肩、腕、手關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，偏癱上肢功能評(píng)分均較治療前有顯著改善(P<0.01)，上肢疼痛較治療前明顯下降(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 47例肩手綜合征患者治療前后效果比較

3 討 論

肩手綜合征(shoulder hand syndrome,SHS),又稱Sudeck綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙等，是腦卒中的合并癥之一，關(guān)于SHS的發(fā)病機(jī)制支持的推測(cè)一種是突然的機(jī)械性的原因引起原發(fā)性的水腫，另一種是組織或神經(jīng)損傷發(fā)炎引起繼發(fā)性水腫，這種水腫是因?yàn)榧∪獗貌荒艹浞窒⒀装Y引起的，水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的惡性循環(huán)，隨后累及交感神經(jīng)系統(tǒng)[1]。SHS最主要的臨床表現(xiàn)為肩痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，腕或手疼痛、腫脹，皮膚改變等，其疼痛可在損傷或疾病后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周[6]。如不進(jìn)行積極、正確治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手部肌肉和關(guān)節(jié)的攣縮，最終導(dǎo)致廢用手的發(fā)生[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院和康復(fù)中心對(duì)患者偏癱手腫脹、疼痛引起的重視不夠，甚至將疼痛的原因歸咎于患者“心理因素”，以致于影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)SHS的重視和治療，在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接診手部腫脹和疼痛的患者后，立即明確診斷，確診肩手綜合征后整個(gè)治療小組都會(huì)參與預(yù)防和治療，并取得患者和家屬的合作。Theilig研究發(fā)現(xiàn)2周的肌電誘發(fā)功能性電刺激(electromyography-functional electricalstimulation,EMG-FES)可以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，緩解患側(cè)手的痙攣[8]。本研究采用德長(zhǎng)生物反饋治療儀500兩個(gè)刺激器配對(duì)后，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的程序刺激多組肌肉，完成手指抓握、腕背伸、手指伸展動(dòng)作，促進(jìn)手功能恢復(fù)和重建，也通過(guò)肌肉泵的作用促進(jìn)炎癥的消散。

綜上所述，針對(duì)腦卒中肩手綜合征采用功能性電刺激配合系統(tǒng)化康復(fù)治療，尤其在早期開(kāi)展能取得顯著效果，減輕患者痛苦，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。