李玲霞,高東梅,胡 彬,代玲杰

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(延安716000)；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛康復(fù)中心(延安716000)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的逐漸改變，兒童超重及肥胖的數(shù)量在全球范圍內(nèi)呈高速度增長趨勢[1]，且兒童肥胖率上升速度高于成年人。目前中國是兒童超重和肥胖人數(shù)最多的國家[2]。同時，隨著兒童日間手術(shù)數(shù)量的增加[3]，肥胖兒童全麻機械通氣也越來越普遍，然而兒童機械通氣參數(shù)如潮氣量等的設(shè)置尚無統(tǒng)一標準，主要按照成人潮氣量 (10～12ml/kg) 進行參數(shù)設(shè)置[4]。潮氣量參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會引起患者循環(huán)的不穩(wěn)定、呼吸機相關(guān)性肺損傷或肺不張性肺炎[5]，同時影響手術(shù)質(zhì)量，不利于肥胖兒童的預(yù)后，更不符合當(dāng)前提倡的ERAS理念。因此，對肥胖兒童機械通氣潮氣量的設(shè)置進行進一步的探索非常重要。

資料與方法

1 一般資料 選取 2016年 4月至2019月4于本院全麻機械通氣下行四肢手術(shù)的8～12歲學(xué)齡期肥胖兒童患者150例， 男80例,女70例，手術(shù)時間1～ 1.5h，年齡8～ 12歲。同時經(jīng)我院倫理委員會批準，經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。并將患者隨機分為實際體重組(ABW)、理想體重組(IBW)和校正體重組(CBW)三組，每組 50 例。納入標準：①年齡8～12歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②體重指數(shù)大于等于兒童各年齡體重指數(shù)的P95值[6]；③手術(shù)時間1～1.5h者；排除標準：①有哮喘病史者；②心功能不全者；③肝腎功能明顯異常者。其中兒童理想體重計算公式理想體重(kg)=實足年齡×2+8；兒童校正體重(kg)=理想體重+(實際體重-理想體重)×30%。

2 研究方法 患者入室監(jiān)測呼吸、HR、SpO2和無創(chuàng)橈動脈檢測。記錄患兒平躺5min后一般生命體征。建立靜脈通路，給予術(shù)前藥地塞米松2mg、東莨菪堿0.1mg。10min后開始麻醉，使用咪達唑侖0.05 mg/kg芬太尼2～4μg/kg 苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚2mg/kg進行誘導(dǎo)，使用內(nèi)徑ID=年齡/4+4加強導(dǎo)管，插管深度(cm)=年齡/2+12，并根據(jù)情況選擇管徑大小和插管深度。三組均采用氣管插管機械通氣，三組潮氣量分別為實際體重、理想體重、校正體重后10ml/kg，呼吸頻率為16次/min，術(shù)中以七氟烷吸入維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5min停止吸入，每40min給肌松藥1mg。

3 觀察指標 術(shù)中監(jiān)測患兒SpO2、HR、MBP(MAP)，并通過呼吸機 觀察PETCO2、VT、氣道平臺壓、氣道峰壓。機械通氣后25 min采集動脈血1ml，使用進行血氣分析，記錄血氣分析氧分壓PaO2、二氧化碳分壓 (PaCO2) 。當(dāng)PaCO2>45 mm Hg或<35 mm Hg時，調(diào)整潮氣量大小(PaCO2>45 mmHg時調(diào)大潮氣量，PaCO2<35 mmHg時調(diào)小潮氣量，直到PETCO2接近40mmHg為止)。記錄每組需要調(diào)整潮氣量的例數(shù)。

結(jié) 果

1 三組患者一般資料比較 對三組患者一般資料如身高、體重、年齡、體重指數(shù)等進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2 機械通氣25min后三組患者潮氣量、PETCO2、氣道壓力的比較 機械通氣25min后對三組患兒進行觀察，實際體重組潮氣量明顯大于理想體重組和校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；實際體重組PETCO2明顯小于理想體重組和校正體重組，理想體重組PETCO2高于校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而實際體重組氣道壓和氣道峰壓明顯高于理想體重組和校正體重，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

3 機械通氣25min后三組患兒血氣分析及需要調(diào)整潮氣量參數(shù)的人數(shù) 理想體重組PaCO2明顯高于實際體重組和校正體重組，三組患兒PaO2、氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而實際體重組和理想體重組需要調(diào)整潮氣量的人數(shù)明顯多于校正體重組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表2 機械通氣25min后三組患者潮氣量、PETCO2、氣，道壓力的比較

注：與校正體重組相比，*P<0.05，ΔP<0.05

表3 機械通氣25min后三組患兒血氣分析及需調(diào)整潮氣量人數(shù)比較

注：與校正體重組(CBW組)相比，*P<0.05；與理想體重組(IBW組)相比，ΔP<0.05

討 論

1929年，Drinker和Shawtank首次釆用機械通氣技術(shù)治療臨床重癥病人，1934年Frenkner研制出第一臺氣動限壓呼吸機，到目前廣泛使用的正壓呼吸機，呼吸機在臨床的應(yīng)用已有90年的歷史，但目前為止，臨床對于兒童機械通氣的潮氣量設(shè)置尚無統(tǒng)一標準，主要按照成人潮氣量 (10～12ml/kg) 進行治療[4]。然潮氣量過大或者過小都會引起甚至加重患兒呼吸機相關(guān)性肺部損傷[7]以及參數(shù)設(shè)置不當(dāng)過度通氣或CO2蓄積引起的全身并發(fā)癥[8]。同時隨著兒童全麻手術(shù)量的劇增及肥胖兒童的逐年增多，對肥胖兒童呼吸參數(shù)進行研究尤為重要。

本研究通過對150例學(xué)齡期肥胖患兒機械通氣參數(shù)潮氣量進行研究發(fā)現(xiàn)，進行機械通氣時，按照三種不同體重設(shè)置肥胖患兒潮氣量，患兒PaO2和氧合指數(shù)皆在正常范圍內(nèi)，相互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示三種不同的潮氣量設(shè)置方法均可以滿足肥胖患兒的氧合需要。而在三組患兒機械通氣25min觀察并做動脈血氣分析后發(fā)現(xiàn)，校正體重組PETCO2和PaO2皆在正常范圍內(nèi)，而以實際體重并10ml/kg設(shè)置潮氣量大小的實際體重組患兒的PETCO2、PaCO2較校正體重組明顯減小，提示實際體重組患兒已存在過度通氣現(xiàn)象；而過度通氣會通過影響細胞外H+使腦血管收縮，使腦血流量和腦氧供明顯減少[9]，長時間的大腦氧氣供不足會對患兒產(chǎn)生嚴重影響。另外過度通氣會引起呼吸性堿中毒，從而引起一系列代謝并發(fā)癥，影響患兒蘇醒質(zhì)量。而理想體重組患兒PETCO2、PaCO2較實際體重組高，較校正體重組低，提示其已存在通氣不足、CO2蓄積甚至高碳酸血癥現(xiàn)象，CO2蓄積及高碳酸血癥可使心肌收縮力降低，交感神經(jīng)的興奮性增強，使肺血管收縮、肺循環(huán)阻力增加，當(dāng)高碳酸血癥性酸中毒時可引起腦血管擴張、腦水腫，致顱內(nèi)壓升高[10]。而急性CO2蓄積致高碳酸血癥可使肌張力降低，當(dāng)膈肌的收縮力降低時，患者的脫機時間明顯延長[11]。機械通氣25min后觀察發(fā)現(xiàn)實際體重組患兒氣道平臺壓和氣道峰壓明顯高于其他兩組(P<0.05)，而研究認為氣道壓過高會增加機械通氣相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險[12]。另外，25min后根據(jù)PETCO2及血氣PaCO2大小的重新調(diào)整潮氣量，發(fā)現(xiàn)實際體重組和理想體重組需要調(diào)整的人數(shù)分別為44例和42例，而校正體重組為1例，提示依據(jù)實際體重設(shè)置潮氣量偏大，會引起患兒過度通氣，根據(jù)理想體重設(shè)置潮氣量又偏小，會引起肥胖患兒通氣不足，而依據(jù)校正體重設(shè)置潮氣量大小的調(diào)整人數(shù)只有1例，因此臨床設(shè)置肥胖患兒機械通氣參數(shù)時可采用較重體重方法。

機械通氣時過度通氣或通氣不足都會給患者帶來不利影響，尤其是肥胖兒童患者，因此選擇合適的呼吸參數(shù)非常重要。而本研究根據(jù)校正體重10ml/kg設(shè)置肥胖兒童患者潮氣量的大小為肥胖兒童機械通氣肺保護模式提供了思路，而對于正常兒童是否適用尚需進一步臨床試驗。