藍 丹，左 筠，吳齊紅，李 蘭，李洪松

(重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院藥劑科，重慶 400000)

在醫(yī)院處方行為過程中，醫(yī)師、藥師和患者如同“瑞士奶酪模型”的3個層面，不適宜處方就像一個不間斷的光源，剛好能透過這3個層面的“漏洞”，最終導致用藥風險[1]。根據(jù)合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組數(shù)據(jù)，2016年全國上報的用藥錯誤中，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤所占比例高達56.5%，居第1位，而處方環(huán)節(jié)用藥錯誤相比其他環(huán)節(jié)更易被攔截[2]。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[3]，第四條明確規(guī)定：“所有處方均應當經(jīng)審方藥師審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”。處方審核模式已從用藥的事中干預轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑皩崟r干預。傳統(tǒng)審方模式是審核醫(yī)師的處方行為，是以處方為導向，往往通過“藥品名稱-藥理作用-適應證-用法與用量”的既定思路對用藥的適宜性做出評價[4]；在實際工作中對處方審核標準的簡單化、機械化理解，常出現(xiàn)遺漏審核、過度審核及審核錯誤等，出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果，從而走入一些判斷的誤區(qū)[5-6]。本研究旨在探討利用以患者為導向，形成“患者基礎(chǔ)情況-病情發(fā)展現(xiàn)狀-適應證-用法與用量-藥理作用-藥品名稱”的思維模式進行門診前置審方，對患者的處方或藥物治療方案進行合理性評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2018年重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院(以下簡稱“我院”)6 298張門診處方。

1.2 審核依據(jù)

處方審核依據(jù)包括：《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件；《新編藥物學》(17版)、臨床診療規(guī)范、各種臨床疾病相關(guān)指南、臨床路徑、藥品說明書、《中國國家處方集》及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)等國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范。

1.3 審核內(nèi)容

審核處方的合法性、規(guī)范性和適宜性。隨著電子處方系統(tǒng)的普遍應用，兒科處方，麻醉藥品、精神藥品處方，醫(yī)師處方權(quán)限等合法性問題以及醫(yī)師處方書寫不規(guī)范化問題，逐漸被強制規(guī)范化。合法性、規(guī)范性已不是當今處方審核的重點，藥師審核的重點和難點是適宜性審核。以處方為導向的思維模式中，對處方適宜性的審核包括適應證、禁忌證、已知過敏反應、不良反應史、相互作用、重復給藥、特殊人群用藥(年齡、性別、基因檢查、肝功能、腎功能、妊娠期及哺乳期)和藥品經(jīng)濟合理性等多重因素。以患者為導向的思維模式中，對處方適宜性的審核采用以下幾點作為評估依據(jù)。(1)患者的病理、生理情況：這需要藥師通過信息系統(tǒng)獲取相關(guān)的信息，不僅是電子處方，還應包括醫(yī)學相關(guān)檢查、檢驗學資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史及過敏史等電子病歷信息，如肝腎功能、血液檢測等生化指標以及有無并發(fā)癥等。(2)特殊患者(老年患者、肝腎損傷患者、妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童等)的藥歷：藥師應為特殊患者建立藥歷，因醫(yī)師主要是確認、解決和預防疾病問題，其對藥物更關(guān)注的是療效問題，而藥師關(guān)注的不僅是療效，更關(guān)注于藥品不良反應、患者用藥錯誤及用藥不明確等藥物相關(guān)問題。(3)對藥物的評估：患者使用的藥物(處方藥、非處方藥、替代藥物、傳統(tǒng)植物藥、維生素或營養(yǎng)補充劑等)評估需要做到系統(tǒng)和全面，通過評估以上患者的具體情況，確認每種藥物是否適用于病情，是否有效并達到治療目標，存在合并癥及患者正在服用其他藥物的情況下是否安全等。

1.4 方法

分別采用不同思維模式對6 298張門診處方進行審核。其中，傳統(tǒng)的以處方為導向的思維模式審核為A組，以患者為導向的思維模式審核為B組。以處方點評小組的處方點評結(jié)果作為評判標準，以假陽性及假陰性率為指標，對兩組處方審核結(jié)果進行對比分析。假陽性處方：以處方為導向思維模式審核處方為不合理處方而以患者為導向思維模式審核處方為合理處方。假陰性處方：以處方為導向思維模式審核處方為合理處方而以患者為導向思維模式審核處方為不合理處方。假陽性及假陰性率：假陽性及假陰性處方數(shù)占A組不合理處方數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 不同思維模式審核處方結(jié)果

A組總不合理處方數(shù)為396張，B組降至187張；其中，假陽性及假陰性處方209張，假陽性及假陰性率為52.78%；不合理處方類型中，假陽性或假陰性率排序居前3位的分別為用法與用量不適宜、存在配伍禁忌或不良相互作用和無適應證用藥，其假陽性或假陰性率分別為74.00%、61.00%和58.00%，見表1。分析認為，出現(xiàn)假陽性或假陰性的重要原因是由于醫(yī)師、藥師對患者信息掌握的不對稱性及缺乏即時有效的溝通所致。例如，傳統(tǒng)的以處方為導向思維模式審核為不合理處方，返回醫(yī)師處修改處方，其中很大一部分處方醫(yī)師認為符合病情，不認可修改；而以患者為導向思維模式審核為不合理處方，返回醫(yī)師處修改處方，大部分處方醫(yī)師認可修改。

表1 不同思維模式審核處方結(jié)果Tab 1 Review of prescriptions by different thinking modes

2.2 典型處方分析

2.2.1 遴選藥品不適宜處方：某42歲女患者，臨床診斷為“冠心病、不穩(wěn)定心絞痛和高脂血癥”，處方開具“單硝酸異山梨酯緩釋片，60 mg，口服，1日1次；阿司匹林腸溶片，100 mg，口服，1日1次；硫酸氫氯吡格雷片，75 mg，口服，1日1次；阿托伐他汀鈣片，20 mg，口服，1日1次”。根據(jù)以處方為導向的思維模式審方，該處方每種藥物都有相對應的適應證，且用法與用量、給藥方式均無問題。而根據(jù)以患者為導向的思維模式審方，結(jié)合患者的生化指標，該患者血清總膽固醇4.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.95 mmol/L，三酰甘油5.65 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇1.10 mmol/L，該處方中，患者三酰甘油水平偏高卻未選用以降低三酰甘油為主的貝特類藥物。他汀類藥物是以降低膽固醇和低密度脂蛋白為主，對有冠心病的患者還具有消除動脈粥樣硬化斑塊的作用。故該處方對于高脂血癥不能產(chǎn)生預期的療效，該藥物治療方案是失敗的，該處方不合理，審核應不通過。利用以患者為導向的思維模式審方，能發(fā)現(xiàn)以處方為導向的思維模式審方所不能發(fā)現(xiàn)的潛在用藥問題。

2.2.2 無適應證用藥處方：某48歲男性患者，臨床診斷為“高血壓病”，處方開具“纈沙坦氨氯地平片，85 mg，口服，1日1次；阿司匹林腸溶片，100 mg，口服，1日1次；阿托伐他汀鈣片，20 mg，口服，1日1次”。根據(jù)以處方為導向的思維模式審方，該處方中，阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片均為無適應證用藥，屬于不合理處方。通過獲取患者病歷信息，該患者身高170 cm，體質(zhì)量85 kg，體質(zhì)量指數(shù)29.41 kg/m2，為肥胖患者；且有吸煙史20年，血壓(收縮壓/舒張壓)170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低密度脂蛋白膽固醇5.30 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L。根據(jù)《中國心血管病預防指南》評估，該患者屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群，需要使用阿司匹林與阿托伐他汀進行一級預防，故該處方中阿司匹林腸溶片與阿托伐他汀鈣片的使用合理。通過本處方案例可知，以患者為導向的思維模式審方將患者的基礎(chǔ)病情及潛在的疾病聯(lián)系起來，審方更個體化。

2.2.3 用法與用量不適宜處方：某63歲女性患者，臨床診斷為“心力衰竭；高血壓病2級，中?！?，處方開具“培哚普利叔丁胺片，8 mg，口服，1日1次；螺內(nèi)酯片，20 mg，口服，1日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg，口服，1日1次”。根據(jù)治療心力衰竭的“黃金三角”，該處方中同時選用培哚普利與螺內(nèi)酯是合理的，但二者均會引起血鉀水平升高，使用時需注意監(jiān)測血鉀水平。根據(jù)以處方為導向的思維模式審方，該處方中所有藥品均未超過最大劑量，且所有藥品的劑量均未達到最大劑量，因此，可能會認為該處方合理。但根據(jù)以患者為導向的思維模式審方，結(jié)合患者的檢驗指標，血鉀水平4.77 mmol/L，目前患者血鉀水平處于正常值范圍的上限，給予如此大劑量的培哚普利并聯(lián)合應用螺內(nèi)酯，會增加患者高鉀血癥的發(fā)生風險，因此，判斷處方中培哚普利的劑量選用不適宜。由此可見，傳統(tǒng)審方模式對于判斷藥物劑量的使用存在局限性，而這種局限性必將影響患者的健康與安全。

3 討論

患者在藥物使用過程中可能會出現(xiàn)各種各樣的結(jié)果，雖然大多數(shù)患者能從藥物治療中獲益，但有時也會出現(xiàn)相反結(jié)局，這些在藥物使用過程中出現(xiàn)的偏離預期的結(jié)果即為藥物相關(guān)問題[7]。有研究結(jié)果表明，服用藥物的患者中，>50%的患者存在藥物相關(guān)問題[8]。Strand等[9]將藥物相關(guān)問題分為藥品不良反應、劑量過高、劑量過低、藥物無效、需要額外藥物治療、不必要藥物治療和不依從等7個亞組。Gustafsson等[10]在此基礎(chǔ)上將不適當?shù)乃幬锛尤霟o效藥物的類別中，并進一步引入3種類別：相互作用(藥效學和藥動學)、過渡錯誤和需要監(jiān)測。與年齡有關(guān)的藥動學和藥效學的變化，使老年人發(fā)生肝腎損傷等不良反應的風險增加[11]。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人中普遍存在因腎損傷而服用不當藥物的情況，例如口服抗糖尿病藥二甲雙胍、格列苯脲[12-13]。需要審方藥師根據(jù)患者的腎功能，評估患者的用藥劑量和遴選的藥品是否為最優(yōu)選。肝損傷患者服用卡維地洛不適宜，可使其生物利用度顯著提高，導致低血壓和跌倒。因此，對于有肝損傷的患者，在選擇主要經(jīng)肝臟代謝的藥物時需要減少劑量，按正常劑量用藥可能導致藥物劑量過高而產(chǎn)生不良反應等藥物相關(guān)問題。

以患者為導向的思維模式在審方時發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的問題，并提出解決方案，是對患者個體化給藥方案的合理性評價，藥師思維的起點從“處方”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺?。在以處方為導向的思維模式前置審方中，基于合理用藥軟件的支持，審核的信息僅為處方上顯示的信息，在對藥物的適應證、用法與用量、配伍禁忌及藥物相互作用等進行審核時，常常因信息過于簡單，而不能很準確地判斷該處方是否符合患者當前的病情，常出現(xiàn)假陽性及假陰性審核結(jié)果。而以患者為導向的思維模式在實際審核處方時，把患者、疾病和藥物治療聯(lián)系起來，并通過與患者面對面或電話溝通，了解患者的用藥體驗，包括顧慮、偏好和用藥行為等在病歷中無法得到的信息，因此，對患者當前治療方案的評判更為可靠、合理。

綜上所述，以患者為導向的思維模式審方優(yōu)于傳統(tǒng)的以處方為導向的思維模式審方，其有明確的操作標準，能減少藥物相關(guān)問題的發(fā)生，提高患者用藥的安全性，同時也為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。以患者為中心是藥學服務(wù)發(fā)展的方向。