劉菊紅 韓琤琤 何志宏 謝妍 溫秀芹 趙潔

100120北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著生活水平的不斷提高，糖尿病已成為嚴(yán)重危害人們健康的常見疾病，中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2010年對中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況進(jìn)行了調(diào)差，結(jié)果顯示糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者經(jīng)常伴有心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂紊亂等[1]。故血脂、血糖、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)成為社區(qū)2型糖尿病管理的理想目標(biāo)。2011年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心在《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》中明確提出發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，推廣踐行家庭醫(yī)生式服務(wù)，以居民健康管理為主要內(nèi)容，為居民提供連續(xù)、主動、綜合的健康責(zé)任制管理[2]，糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)工作，2型糖尿病患者管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的內(nèi)容，德勝中心組建了醫(yī)-護(hù)-助家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對簽約的2 型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理。本文就北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下2 型糖尿病管理效果進(jìn)行探究，旨在為探索家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在社區(qū)2 型糖尿病綜合管理中的作用，為社區(qū)2型糖尿病管理研究提供借鑒。

資料與方法

2016年4月-2017年4月選取簽約隨訪管理的2型糖尿病患者192例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：③對本研究知情同意，愿意配合問卷調(diào)查和隨訪管理。①經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②在本社區(qū)居住時(shí)間1年以上的常住人口。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重精神障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病者。其中男73 例(38%)，女119 例(62%)；年齡48～90 歲，平均(69±8)歲；病程0.3～26.2年，平均(10±6)年；合并高血壓117 例(61%)，合并血脂異常78 例(41%)，合并冠心病21 例(11%)。

干預(yù)方法：本研究干預(yù)周期為1年，采用德勝社區(qū)醫(yī)-護(hù)-助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實(shí)施管理干預(yù)[3]，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、護(hù)士助理、藥師組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同為2 型糖尿病患者服務(wù)。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)從生理-心理-社會3 個(gè)維度對患者進(jìn)行整體評估，發(fā)現(xiàn)主要健康問題；制定個(gè)體化的治療方案，長期隨訪，必要時(shí)與上級醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，與上級三級醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體綠色雙向轉(zhuǎn)診通道。對2 型糖尿病患者按照《中國2 型糖尿病防治指南(2013年版)》進(jìn)行規(guī)范化管理，社區(qū)護(hù)士在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，主要負(fù)責(zé)非藥物干預(yù)，一對一健康教育。設(shè)立糖尿病專病護(hù)士[4]，專病護(hù)士經(jīng)過綜合性醫(yī)院糖尿病3個(gè)月的脫崗?？婆嘤?xùn)，具有較高的專業(yè)知識水平。評估患者生活方式，進(jìn)行面對面、個(gè)體化的健康教育干預(yù)，對患者飲食、運(yùn)動生活方式指導(dǎo)，對肥胖、超重等高危因素管理。干預(yù)時(shí)間≥20 min/次，至少1 次/月；護(hù)士助理無醫(yī)療背景，護(hù)士助理主要負(fù)責(zé)建立健康檔案，采集健康信息；藥師負(fù)責(zé)藥事咨詢，完善團(tuán)隊(duì)服務(wù)。全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和護(hù)士助理，既分工明確，又相互協(xié)作，共同為患者提供連續(xù)性、綜合性健康管理。全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、護(hù)士助理每次管理后將自己的干預(yù)內(nèi)容輸入健康檔案，每個(gè)月隨訪管理的次數(shù)至少1 次，督促患者培養(yǎng)良好的生活方式。若關(guān)于健康方面患者及其家庭成員有任何問題，可隨時(shí)撥打團(tuán)隊(duì)電話進(jìn)行健康咨詢，必要時(shí)可提供上門服務(wù)。

效果評價(jià)指標(biāo)及方法：采用相同的測量工具和方法由相同人員分別于干預(yù)前后對患者進(jìn)行血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)檢測，獲得相應(yīng)資料進(jìn)行比較分析。具體評價(jià)指標(biāo)：①于管理前、管理1年后檢測兩組血糖、血脂及血壓水平：依據(jù)中國2 型糖尿病防治指南(2013年版)，以血壓＜140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓達(dá)標(biāo)，血糖達(dá)標(biāo)為HbA1c＜7%，血脂達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞1.8 mmol/L(合并冠心病)或＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)，共同滿足以上標(biāo)準(zhǔn)為血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)。②血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率計(jì)算方法：血壓達(dá)標(biāo)率=收縮壓(SBP)＜140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒張壓(DBP)＜80 mmHg患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血糖達(dá)標(biāo)率=HbA1c＜7.0%患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血脂達(dá)標(biāo)率=LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)+(LDL-C)＜1.8 mmol/L(合并冠心病)患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

管理前后患者HbA1c、血壓(SBP/DBP)、LDL-C水平比較：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 水平均低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；LDL-C 管理前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

管理前后患者HbA1c、血壓(SBP/DBP)、LDL-C達(dá)標(biāo)率比較：管理1年后，2 型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率、2 型糖尿病合并原發(fā)性高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、血糖和血壓與血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)前后血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的重要部分之一為2 型糖尿病患者的社區(qū)管理，已有研究表明社區(qū)管理是行之有效的管理模式[5]，目前基層重點(diǎn)為工作家醫(yī)簽約服務(wù)，如何在家庭醫(yī)生式服務(wù)下持續(xù)、深入地管理慢性病是需要探索的重要課題[6]。糖尿病的控制是一個(gè)長期過程，家醫(yī)簽約服務(wù)模式，形成契約式、連續(xù)性、穩(wěn)定的責(zé)任制醫(yī)患關(guān)系，有利于糖尿病長期的有效管理，有利于綜合控制達(dá)標(biāo)。多項(xiàng)研究也表明，以家庭醫(yī)生為主要管理者的綜合防治對2型糖尿病患者并發(fā)癥和血糖的控制方面均有積極重要的意義[7-8]。

血壓和血脂是2 個(gè)重要且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子。血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。HbA1c可較好反映長時(shí)間血糖的控制，目前，以血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)為2 型糖尿病患者管理的理想目標(biāo)[9]，為此以LDL-C、HbA1c及血壓達(dá)標(biāo)作為聯(lián)合達(dá)標(biāo)，探索家庭醫(yī)生式服務(wù)對患者聯(lián)合達(dá)標(biāo)方面的影響。

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中伴已診斷高血壓的約30%。本研究顯示，2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓患病率為61%，可能與簽約管理患者多數(shù)為老年人有關(guān)。

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂水平比較(±s)

表1 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂水平比較(±s)

組別 HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) LDL-C(mmol/L)管理前 7.4±1.3 140±8 76±10 3.0±0.7管理后 6.6±1.1 128±6 72±6 2.5±0.8 t 5.236 3.012 4.456 0.652 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 管理前后2型糖尿病患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示：管理1年后，2型糖尿病患者HbA1c、SBP、DBP 低于管理前，血糖、 血壓水平明顯改善。2009-2012我國門診2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率僅30%～50%[10]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后糖尿病控制率(HbA1c)61%，高于門診糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率。2015年調(diào)查顯示，18 歲以上人群高血壓控制率為16.8%[11]，本研究干預(yù)后高血壓控制率71%，干預(yù)后血脂異常達(dá)標(biāo)率40%，高于調(diào)查的人群高血壓控制率，兩個(gè)率均高于史超等研究[12]，上海某社區(qū)高血壓達(dá)標(biāo)率為43.6%，血脂(LDL-C)達(dá)標(biāo)率為22.8%。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后血脂達(dá)標(biāo)率沒有差異?？赡茚t(yī)生和患者比較關(guān)注血糖、血壓的控制，未重視血脂的控制有關(guān)，今后要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和糖尿病患者健康教育。

本研究結(jié)果顯示：管理1年后，患者的血糖達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前。目前，我國2 型糖尿病患者中，心血管危險(xiǎn)因素有較高的發(fā)生率但控制率較低，在門診就診的2 型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%，本研究顯示聯(lián)合達(dá)標(biāo)率為25%，明顯高于在門診就診的2型糖尿病患者聯(lián)合達(dá)標(biāo)率，說明管理模式切實(shí)有效，這與德勝社區(qū)醫(yī)-護(hù)-助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式中充分發(fā)揮分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的團(tuán)隊(duì)管理有關(guān)。

綜上所述，德勝中心通過組建醫(yī)-護(hù)-助家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，對糖尿病患者綜合管理，提高了患者的血脂、血糖、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率，提高了2 型糖尿病患者社區(qū)管理的質(zhì)量，對2 型糖尿病的社區(qū)管理取得一定管理效果，值得借鑒。