肖琛輝　曾廣川　廖武　李瑜明　賈曉靜　李萍萍

【摘要】 目的：探究高度近視后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂參數(shù)的關(guān)系。方法：對(duì)2017年10-12月本院收治的臨床診斷高度近視63例（80只眼）患者分別進(jìn)行B超檢查與相干光斷層掃描儀（OCT）檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)患者后鞏膜葡萄腫形態(tài)進(jìn)行分型，分析各形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂參數(shù)的相關(guān)性。

結(jié)果：弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于其他形態(tài)（P<0.05）。62只眼發(fā)生后極部或黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜劈裂。各形態(tài)后鞏膜葡萄腫視網(wǎng)膜劈裂眼發(fā)生情況與發(fā)生位置比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生與發(fā)生位置均存在相關(guān)性。結(jié)論：高度近視患者的后鞏膜葡萄腫形態(tài)對(duì)于其視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生與發(fā)生的位置均存在影響。

【關(guān)鍵詞】 高度近視; 鞏膜葡萄腫; 形態(tài); 視網(wǎng)膜劈裂; 相關(guān)性

Study on the Relationship between Shapes and Retinal Splitting Parameters for Posterior Scleral Staphyloma with High Myopia/XIAO Chenhui，ZENG Guangchuan，LIAO Wu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-050

【Abstract】 Objective：To explore the posterior scleral staphyloma after high myopia shapes relationships with retinal splitting parameters.Method：From October to December 2017 in our hospital were clinical diagnosis of 63 patients（80 eyes）with high myopia，they were given ultrasound examination and optical coherence tomography（OCT）instrument examination，according to the inspection results for patients posterior scleral staphyloma morphology classification，the correlation of the morphology of patients with retinal fracturing parameters was analyzed.Result：The anteroposterior diameter of the eyeball in patients with arc posterior scleral staphyloma was lower those of other shapes（P<0.05）.The retinal splitting in the posterior pole or macular region occurred in 62 eyes.The occurrence and location of eye retina split occurred in each shapes posterior scleral staphyloma were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The posterior scleral staphyloma shape was correlated with the occurrence and location of retinal splitting.Conclusion：The shapes of posterior scleral staphyloma in patients with high myopia have an effect on the occurrence and location of the retina split.

【Key words】 High myopia; Scleral staphyloma; Shape; Retinal splitting; Correlation

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.012

臨床發(fā)現(xiàn)，高度近視后鞏膜葡萄腫患者常見繼發(fā)視網(wǎng)膜劈裂，但在進(jìn)行常規(guī)眼底檢查時(shí)往往缺乏特征性，導(dǎo)致誤認(rèn)為是視網(wǎng)膜淺脫離或者黃斑水腫，生物顯微鏡下也很難發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜劈裂[1-4]。近年來，隨著相干光斷層掃描儀（OCT）的影像診斷技術(shù)的發(fā)展，在此類患者的臨床檢查中可獲得較清晰的偽彩色視網(wǎng)膜橫切面解剖結(jié)構(gòu)圖像，通過OCT技術(shù)可顯示出視網(wǎng)膜在不同層次上的細(xì)微變化以及玻璃體-視網(wǎng)膜的牽拉作用情況，能為高度近視后鞏膜葡萄腫患者在繼發(fā)視網(wǎng)膜劈裂的成因方面提供參考價(jià)值[5-9]。本研究通過本院納入的63例（80只眼）高度近視后鞏膜葡萄腫眼進(jìn)行了B超與OCT檢查，探討后鞏膜葡萄腫的形態(tài)與高度近視視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年10-12月本院收治臨床診斷高度近視眼63例（80只眼），雙眼患者17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過驗(yàn)光、眼軸測(cè)量、間接檢眼鏡詳細(xì)檢查確定近視600度以上者，經(jīng)B型超聲確診伴后鞏膜葡萄腫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在系統(tǒng)性全身疾病者，存在眼部手術(shù)史患者以及由青光眼所引起的視網(wǎng)膜厚度變薄疾病者。納入患者中，男22例、女41例。年齡27～75歲，平均（40.6±14.8）歲。眼球前后徑25.41～34.58 mm，平均（28.71±2.04）mm。

患者近視6.00～20.00 DS，矯正視力：眼前指數(shù)至1.0。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者分別進(jìn)行B超檢查與OCT儀檢查。（1）B超檢查。通過眼科A/B超聲診斷儀（法國(guó)光太，AVISO S型）對(duì)后鞏膜葡萄腫與球壁進(jìn)行B超檢查，探頭頻率設(shè)置10 MHz，選擇機(jī)械扇形掃描方式。對(duì)所有患者均于水平軸位掃描下進(jìn)行眼球的前后徑測(cè)量，從水平軸位與垂直軸位多方位進(jìn)行掃描，觀察其眼球壁后部膨突形態(tài)以及后部球壁內(nèi)表面狀況。（2）OCT儀檢查。通過ZeissCirrus HD-OCT儀對(duì)后鞏膜葡萄腫視網(wǎng)膜劈裂進(jìn)行檢查。眼底后極部應(yīng)用6條經(jīng)黃斑中心凹的放射狀線性掃描，對(duì)掃描線的間隔設(shè)置為60 b，近周邊部眼底采用垂直或水平的單線掃描。掃描線長(zhǎng)取6或9 mm。視網(wǎng)膜劈裂指的是視網(wǎng)膜神經(jīng)的上皮層間發(fā)生分離。高度近視眼繼發(fā)視網(wǎng)膜劈裂經(jīng)OCT圖像檢查可分成外層視網(wǎng)膜劈裂與內(nèi)層視網(wǎng)膜劈裂兩種。根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)患者后鞏膜葡萄腫形態(tài)進(jìn)行分型，分析各形態(tài)患者與視網(wǎng)膜劈裂參數(shù)的相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂情況。根據(jù)B超探查結(jié)果將后鞏膜葡萄腫分為弧形、矩形、楔形、錐形4種不同的形態(tài)，其中弧形后鞏膜葡萄腫各角度探查的眼球后壁弧度相似、未見明顯的錐形出現(xiàn)，與錐形后鞏膜葡萄腫相鑒別;楔形后鞏膜葡萄腫水平或垂直軸位探查的后部球壁形態(tài)為錐形，與之垂直角度的形態(tài)為矩形與錐形、矩形后鞏膜葡萄腫相鑒別，見表1。視網(wǎng)膜劈裂的B超影像主要表現(xiàn)后鞏膜葡萄腫后部的眼球壁內(nèi)表面欠光滑，或者纖細(xì)膜狀回聲帶在球壁附著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用列聯(lián)系數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查后鞏膜葡萄腫形態(tài)的情況 在80只眼中弧形10只（12.50%）、矩形26只（32.50%）、楔形27只（33.75%）、錐形17只（21.25%），其中在17例雙眼后鞏膜葡萄腫中，4例為雙眼楔形、5例為雙眼矩形、8例為楔形+矩形。在各形態(tài)后鞏膜葡萄腫中，楔形與矩形比例最高?；⌒魏箪柲て咸涯[患者的眼球前后徑（26.79±0.56）mm、矩形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.22±2.37）mm、楔形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.20±2.26）mm、錐形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（28.58±1.42）mm。

弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于矩形、楔形、錐形，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.182、3.307、3.849，P<0.05）。

2.2 OCT檢查的后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系 經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，62只眼（62/80，77.50%）發(fā)生后極部或者黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜劈裂。各形態(tài)后鞏膜葡萄腫發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=22.343，P<0.05）。視網(wǎng)膜劈裂眼位于后極部的數(shù)量與位于黃斑區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.120，P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生存在相關(guān)性（r=0.388，P<0.05）且與視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生位置存在相關(guān)（r=0.395，P<0.05）。見表2。

2.3 B超檢查的后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系 B超檢查發(fā)現(xiàn)，54只眼發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂（54/80，67.50%）。對(duì)于各型的后鞏膜葡萄腫中，弧形患者的視網(wǎng)膜劈裂占比為20.00%，明顯低于其他類型。而錐形的后鞏膜葡萄腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的比率為76.47%，明顯高于其他類型，各形態(tài)后鞏膜葡萄腫發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.316，P<0.05）。視網(wǎng)膜劈裂眼位于后極部的數(shù)量與位于黃斑區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.815，P<0.05）。后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生存在相關(guān)性（r=0.376，P<0.05），與視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生位置存在相關(guān)（r=0.384，P<0.05）。見表3。

3 討論

高度近視眼患者因屈光異常所產(chǎn)生后極部膨突樣的病理性改變被稱之為后鞏膜葡萄腫，該癥狀是導(dǎo)致患者發(fā)生視功能障礙的一個(gè)主要原因，其可能使病理性近視眼進(jìn)一步發(fā)生眼底病變，從而影響到視功能[10-13]。而繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂是作為高度近視的主要一種眼底病變[14-15]。由于視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)病較隱匿，常規(guī)檢查當(dāng)中難以察覺，導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)，引起黃斑裂孔并最終導(dǎo)致發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。而由于病理性高度近視眼屈光間質(zhì)的影響，使臨床通過檢眼鏡對(duì)后鞏膜葡萄腫位置進(jìn)行判斷，進(jìn)而對(duì)其分類的傳統(tǒng)分類方法在應(yīng)用中受一定限制。B超檢查則不受到屈光間質(zhì)的影響，是作為當(dāng)前用以眼部探查眼內(nèi)、眶內(nèi)組織的一種重要的檢查手段[16]。本研究通過應(yīng)用B超檢查中的不同軸位掃描，觀察患者的后鞏膜葡萄腫的后部球壁膨突有弧形、楔形、錐形以及矩形等形態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫形態(tài)中，楔形與矩形的占比最高，弧形占比最低?；⌒魏箪柲て咸涯[患者的眼球前后徑（26.79±0.56）mm、矩形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.22±2.37）mm、楔形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（29.20±2.26）mm、錐形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑（28.58±1.42）mm，其中弧形后鞏膜葡萄腫患者的眼球前后徑短于其他形態(tài)（P<0.05）。

視網(wǎng)膜劈裂通常指的是視網(wǎng)膜感覺層的層間開裂，先天性的視網(wǎng)膜劈裂多發(fā)生于視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維層，累及黃斑區(qū)時(shí)主要呈現(xiàn)為微囊樣的外觀，無赤光條件下外觀明顯，在OCT圖像中多表現(xiàn)分隔且較局限的一種無反射囊樣腔隙;而高度近視導(dǎo)致的視網(wǎng)膜劈裂則多發(fā)生于外叢狀層，在眼底像以及造影上均無特征性的表現(xiàn)，OCT圖像中可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜感覺層的內(nèi)層與薄外層間的無反光暗帶間隔層，部分暗帶中存在垂直柱樣組織，此類組織又使視網(wǎng)膜劈裂與視網(wǎng)膜脫離相區(qū)別。在臨床上，OCT技術(shù)因能較清晰、直觀地觀察活體視網(wǎng)膜的切面解剖圖，并可準(zhǔn)確觀察到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變情況，在當(dāng)前已成為診斷、鑒別診斷高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂的一個(gè)重要手段[17-18]。而因屈光間質(zhì)的混濁、注視以及固視功能的影響，有部分OCT圖像也會(huì)在一定程度上受到影響[19]。通過與B超結(jié)合探查后鞏膜葡萄腫后部的球壁情況，可較好的分析患者后鞏膜葡萄腫形態(tài)[20-22]。周黎紋等[23]針對(duì)126例（212眼）高度近視眼后鞏膜葡萄腫患者應(yīng)用OCT檢查發(fā)現(xiàn)，該研究納入患者視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生部位均與后鞏膜葡萄腫的位置相對(duì)應(yīng)，視網(wǎng)膜劈裂的患眼大部分（29/37）中可見到玻璃體牽引視網(wǎng)膜征象，部分（22/37）眼玻璃體后界膜附著點(diǎn)位置與視網(wǎng)膜劈裂、并發(fā)視網(wǎng)膜脫離癥狀的最高點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。該研究提示，視網(wǎng)膜劈裂與玻璃體的牽引存在密切相關(guān)性，高度近視眼后極部發(fā)生葡萄腫患者的視網(wǎng)膜劈裂發(fā)病率較高，通過OCT圖像能較細(xì)致地顯示出玻璃體界面以及視網(wǎng)膜的斷層結(jié)構(gòu)，應(yīng)用OCT圖像檢查能對(duì)視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生發(fā)展起到追蹤作用。在蔣自培等[24]的研究中，通過對(duì)301例伴后鞏膜葡萄腫高度近視患者展開研究發(fā)現(xiàn)，伴后鞏膜葡萄腫高度近視患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)生劈裂和/或脫離應(yīng)用OCT圖像檢查較容易被檢出，在對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜發(fā)生劈裂和/或脫離患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者未見進(jìn)展性視力下降。因納入患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離程度相對(duì)較淺，光感受器細(xì)胞接受脈絡(luò)膜毛細(xì)血管提供的氧與營(yíng)養(yǎng)充足，在形成黃斑裂孔之前，液化玻璃體無法進(jìn)入到視網(wǎng)膜的下間隙，光感受器細(xì)胞與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的信息傳導(dǎo)或不受影響。其研究認(rèn)為，若淺層的視網(wǎng)膜脫離維持時(shí)間較長(zhǎng)，則光感受器細(xì)胞會(huì)進(jìn)一步受到損傷，從而引起視力下降，為對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的劈裂和/或脫離進(jìn)行及早診斷與預(yù)防性治療繼發(fā)黃斑裂孔形成、視力下降，對(duì)高度近視患者需行OCT圖像檢查。本研究結(jié)合B超檢查與OCT檢查發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫形態(tài)與視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)生及發(fā)生的位置存在相關(guān)性。研究結(jié)果提示，應(yīng)用B超檢查可反映出高度近視后鞏膜葡萄腫的形態(tài)，對(duì)后鞏膜的葡萄腫后部球壁情況進(jìn)行觀察，可為高度近視的眼底病變提供診斷參考依據(jù)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，62只眼發(fā)生后極部或者黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜劈裂，研究提示，高度近視后鞏膜葡萄腫患者發(fā)生視網(wǎng)膜劈裂率相對(duì)較高。大部分的后極部視網(wǎng)膜劈裂沿著血管弓分布并以內(nèi)層的視網(wǎng)膜劈裂多見，視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生機(jī)制可能和平行排列神經(jīng)纖維無法對(duì)抗玻璃體后皮質(zhì)合成帶來的垂直牽引矢量相關(guān)，也有可能是受到視網(wǎng)膜的牽引所致，且在各形態(tài)后鞏膜葡萄腫中，楔形與矩形后鞏膜葡萄腫最為最常見?；⌒蔚囊暰W(wǎng)膜劈裂占比明顯低于其他形態(tài)。而錐形的后鞏膜葡萄腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的比率相比其他類型明顯更高，研究推測(cè)，其原因可能與錐形后鞏膜葡萄腫患者后鞏膜葡萄腫的位置多見位于黃斑區(qū)有關(guān)。楔形后鞏膜葡萄腫患者視網(wǎng)膜劈裂則主要發(fā)生于后鞏膜葡萄腫的楔形轉(zhuǎn)角位置。矩形患者的視網(wǎng)膜劈裂則常發(fā)生于后鞏膜葡萄腫的矩形轉(zhuǎn)角位置?？梢姡叨冉暬颊叩暮箪柲て咸涯[形態(tài)會(huì)影響到視網(wǎng)膜劈裂癥狀的發(fā)生與發(fā)生的位置。

綜上所述，高度近視患者的后鞏膜葡萄腫形態(tài)對(duì)于其視網(wǎng)膜劈裂癥狀的發(fā)生與發(fā)生的位置均存在影響，臨床應(yīng)重視應(yīng)用B超探查與OCT探查高度近視后鞏膜葡萄腫患者的視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生情況，為臨床診斷與鑒別診斷提供參考思路。

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（收稿日期：2018-11-26） （本文編輯：田婧）