夏俊陽(yáng) 徐星洋 徐曉鳳

[摘要] 目的 探討通過(guò)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為動(dòng)力提高臨床用血管理得到不斷改善。方法 依據(jù)江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）為實(shí)施準(zhǔn)則，完善該院輸血組織框架結(jié)構(gòu)，建立臨床用血管理質(zhì)量體系，健全該院臨床用血管理制度，輸血應(yīng)急預(yù)案。將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn)再次細(xì)化整理，運(yùn)用QCC品管圈等質(zhì)量管理工具提高臨床用血管理，收集并統(tǒng)計(jì)2018年第3季度、第4季度臨床用血的專項(xiàng)檢查資料，對(duì)臨床用血管理的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析比對(duì)。結(jié)果 通過(guò)創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院，該院臨床用血專項(xiàng)檢查質(zhì)量控制指標(biāo)有明顯改善，自體輸血率從 6.6%升高到23.1%;臨床用血不合理率從5.8%下降至2.8%。結(jié)論 通過(guò)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院為動(dòng)力，采用QCC品管圈提高臨床用血管理有明顯效果，輸血病歷質(zhì)量明顯規(guī)范，自體輸血率以及臨床用血合理性上長(zhǎng)升效果顯著，提高了用血安全以及科學(xué)合理用血規(guī)范化。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)量控制;醫(yī)院評(píng)審;臨床用血管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0093-03

依據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》為實(shí)施準(zhǔn)則[1]，完善該院輸血組織框架結(jié)構(gòu)，建立臨床用血管理質(zhì)量體系，健全該院臨床用血管理制度，輸血應(yīng)急預(yù)案。將輸血條款“4-18 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)”所有指標(biāo)分類細(xì)化整理，基于PDCA循環(huán)的QCI小組有效實(shí)施改進(jìn)活動(dòng)[2-3]，應(yīng)用QCC品管圈質(zhì)理管理工具進(jìn)行根因分析持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量控制指標(biāo)。該院臨床用血不合理率大幅下降，用血安全及科學(xué)合理用血得到規(guī)范，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2018年3季度和4季度該院臨床科室用血輸血病歷專項(xiàng)檢查信息，每月在病案室隨機(jī)調(diào)閱。

1.2? 方法

輸血病歷，對(duì)輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程、輸血后效果評(píng)價(jià)進(jìn)行檢查。對(duì)輸血病歷專項(xiàng)檢查、自體輸血率等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

①根據(jù)該院臨床用血實(shí)際情況，調(diào)研周邊醫(yī)院輸血科現(xiàn)況，該院按照《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部和臨床用血管理委員會(huì)制定適合我院臨床用血質(zhì)量管理評(píng)分指標(biāo)。

②整理2018年第3季度臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)具體數(shù)據(jù)，QCC品管圈并進(jìn)行根因分析，制定持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)。針對(duì)該院在輸血病歷專項(xiàng)檢查和自體輸血中存在的問(wèn)題，成立了降低臨床不合理輸血率、提高輸血病歷專項(xiàng)檢查合格率、提高自體輸血率的QCC品管圈質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)圈，各圈員分別按照戴明環(huán)PDCA四大步驟：P計(jì)劃階斷、D實(shí)施階斷、C檢查階斷、A處理階斷來(lái)持續(xù)改進(jìn)輸血管理質(zhì)量[4-5]。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 2017統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料（x±s）運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2018年該院用血基本情況

該院目前是三級(jí)綜合性醫(yī)院，每年用血量約為9 000單位左右，隨著醫(yī)院總體布局的合理化，學(xué)科建設(shè)持續(xù)發(fā)展。每年住院例數(shù)以及手術(shù)例數(shù)穩(wěn)步上升的背景下，該院臨床用血其中紅細(xì)胞基本穩(wěn)定，血漿用量顯著下降。臨床用血不合理率明顯下降。見(jiàn)表1。

2.2? 落實(shí)QCC質(zhì)量管理前后用血情況綜合比對(duì)

針對(duì)該院在輸血病歷專項(xiàng)檢查和自體輸血中存在的問(wèn)題，成立了降低臨床不合理輸血率、提高輸血病歷專項(xiàng)檢查合格率、提高自體輸血率的QCC品管圈質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)圈，落實(shí)QCC質(zhì)量管理前后用血情況綜合比對(duì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

該院在準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審時(shí)，將輸血條款“4-18 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)”所有指標(biāo)分類細(xì)化整理，在分析條款的基本要求下，對(duì)該院輸血管理制度進(jìn)行整理完善，建立健全了不僅要達(dá)到三級(jí)醫(yī)院輸血管理最低要求，而且符合該院實(shí)際狀況且可執(zhí)行的輸血前、輸血過(guò)程、輸血后覆蓋全過(guò)程的質(zhì)量控制度管理，梳理該院輸血管理的組織架構(gòu)，明確臨床用血管理委員會(huì)職責(zé)和輸血質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)，臨床用血管理委員會(huì)對(duì)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建評(píng)審實(shí)施細(xì)則的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化整理，結(jié)合該院臨床用血特點(diǎn)制定管理流程和質(zhì)量控制指標(biāo)。通過(guò)根因分析對(duì)輸血管理質(zhì)控指標(biāo)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，以頭腦風(fēng)暴成立了以降低臨床不合理輸血率、提高輸血病歷專項(xiàng)檢查合格率、提高自體輸血率為目標(biāo)的QCC質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)品管圈，應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具進(jìn)行輸血管理，自體輸血率以及臨床用血合理性上上升效果顯著，提高了用血安全以及科學(xué)合理用血規(guī)范化。所有努力在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審期間獲得了江東省專家的一致認(rèn)可。輸血病歷屬于病歷書(shū)寫(xiě)管理范疇，其質(zhì)量是規(guī)范臨床醫(yī)師用血以及護(hù)理人員輸血的綜合體現(xiàn)。輸血病歷是否完整是評(píng)價(jià)臨床用血的合理性，輸血治療是否有效的統(tǒng)一反映。尤其國(guó)家法律規(guī)定輸血文書(shū)需要保存10年以上，更是對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為規(guī)范的有效保障。創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院前該院對(duì)輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性雖有制度上的規(guī)定，但沒(méi)有具體落實(shí)。

自體輸血不僅能夠保障病人安全用血，而且可以降低發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠節(jié)約血液成本等社會(huì)資源。自體輸血率是麻醉科手術(shù)室開(kāi)展圍手術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)，安全輸血的關(guān)鍵考核指標(biāo)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全考核重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建前該院自體輸血開(kāi)展比較困難，對(duì)此該院臨床用血管理委員會(huì)及輸血科通過(guò)等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題一一解決：①加大自體輸血優(yōu)點(diǎn)宣傳，醫(yī)院管理層面上通過(guò)每季度臨床用血管理委員會(huì)會(huì)議宣傳自體輸血優(yōu)勢(shì)，由科主任負(fù)責(zé)組織傳達(dá)全科學(xué)習(xí);②建立更加明確的指標(biāo)考核體系和加分機(jī)制，促使臨床科室和醫(yī)生選擇自體輸血;③對(duì)適宜開(kāi)展科室如骨科一、骨科二、婦科、腦外科、心胸外科等科室布置自體輸血每個(gè)月任務(wù)，達(dá)標(biāo)者進(jìn)行科室加分計(jì)入考核作為促進(jìn)鼓勵(lì);④通過(guò)加強(qiáng)臨床醫(yī)生與患者的溝通，使患者充分了解輸異體血的危害和自體輸血的益處，實(shí)踐證明很多患者對(duì)自體輸血因?yàn)椴涣私馄浜锰帲ㄟ^(guò)醫(yī)患溝通到位，當(dāng)他們了解了自體輸血不會(huì)產(chǎn)生異體輸血風(fēng)險(xiǎn)后，大部分有適應(yīng)證的患者都能接受自體輸血。完善自體輸血管理體系，保障自體輸血安全。嚴(yán)格執(zhí)行自體輸血適應(yīng)證，由輸血科牽頭，醫(yī)務(wù)部發(fā)文建立規(guī)范的自體輸血流程，醫(yī)患雙方共同簽署自體輸血同意書(shū)，如患者尚未成年，則應(yīng)有監(jiān)護(hù)人或代理人的簽名同意。麻醉科在自體輸血中的肩負(fù)主要責(zé)任，因?yàn)榛厥帐阶泽w輸血在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，麻醉師應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)中回收血液的適應(yīng)證及禁忌證，確保自體血回收的質(zhì)量和安全。自體血回輸應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，如有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

經(jīng)過(guò)以上具體改善措施該院2018年第4季度自體輸血率由6.6%升高到23.1%;自體輸血率有顯著上升，最終達(dá)到創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院要求。該次QCC質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)品管圈發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題在接下來(lái)的PDCA循環(huán)過(guò)程中繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院輸血質(zhì)量管理起非常大的推動(dòng)力[6]。通過(guò)創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院為動(dòng)力，以《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》為遵照，與該院臨床用血實(shí)際情況相結(jié)合，通過(guò)QCC品管圈以及PDCA質(zhì)量管理工具對(duì)自體輸血以及輸血全過(guò)程進(jìn)行輸血管理的持續(xù)改進(jìn)，收到了明顯效果。對(duì)提高該院臨床用血合理性，科學(xué)安全用血有積極的促進(jìn)價(jià)值，提高了該院臨床用血管理。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 江蘇衛(wèi)生計(jì)生委.江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]1號(hào)）.

[2]? 徐紅燕.PDCA在臨床用血審核中的應(yīng)用效果分析[J].醫(yī)院管理論壇，2017，34（9）：42-45.

[3]? 徐榮華，秦雯，熊春花，等.PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（25）：137-140.

[4]? 杜江，余先祥，楊孝亮，等.PDC循環(huán)法在臨床輸血前評(píng)估管理中的應(yīng)用性研究[J].臨床血液學(xué)雜志，2017，30（8）：647-648.

[5? 陳燁，江曉明.淺析PDCA循環(huán)在臨床輸血考核管理中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（2）：244-246.

[6]? 楊梅，曹興毅，曾家偉，等.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)臨床輸血管理工作的促進(jìn)作用[J].臨床血液學(xué)雜志，2016，29（2）：148-151.