胡宇樂

[摘要] 護理不良事件的上報在保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮著重要作用。護理不良事件上報一直是學者研究的焦點。目前，隨著我國全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，護理不良事件上報工作已取得了一定的成果。但我國現(xiàn)階段如實上報的情況并不樂觀，存在“高發(fā)生率”和“低上報率”的總體態(tài)勢。當下學界對護理不良事件上報的研究多集中于區(qū)域性數(shù)據(jù)調(diào)查，缺乏統(tǒng)一的歸納總結，該文擬對我國護理不良事件上報現(xiàn)狀及存在問題進行系統(tǒng)性的研究分析，并提出相應的應對策略。

[關鍵詞] 護理不良事件;上報;護理管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0095-04

Reporting Existing Problems and Coping Strategies in Nursing Adverse Events in China

HU Yu-le

Peking Union Medical College， Beijing， 100043 China

[Abstract] The reporting of adverse care events plays an important role in ensuring patient safety， improving medical quality and promoting the reform of the medical and health system. Reporting adverse care events has always been the focus of scholars' research. At present， with the comprehensive deepening of the reform of the medical and health system in China， the reporting of nursing adverse events has achieved certain results. However， the fact that China is reporting truthfully at this stage is not optimistic， and there is an overall situation of “high incidence rate” and “l(fā)ow reporting rate”. In the current academic circles， the research on nursing adverse events is mostly concentrated on regional data surveys， and there is no unified summary. This paper intends to systematically study and analyze the status quo and existing problems of nursing adverse events in China， and propose corresponding countermeasures.

[Key words] Nursing adverse events; Reporting; Nursing management

針對護理不良事件，目前學界尚未形成統(tǒng)一的定義。美國將其定義為因護理行為對患者造成傷害，使患者住院時間延長、或致殘、或二者都有[1]。國內(nèi)較權威學者認為護理不良事件是醫(yī)療不良事件的重要組成部分，其本質(zhì)上可以總結為醫(yī)療護理行為給患者造成不良臨床結局或使患者有受到傷害的風險[2]。該文將護理不良事件定義為由護理行為引起的患者在住院期間發(fā)生，與其安全問題相關的非正常的意外事件。近年來，醫(yī)療不良事件頻發(fā)。有研究顯示，醫(yī)療差錯已上升為美國的第三大死因[3]。在英國，最近的統(tǒng)計表明，平均每35 s就有一次患者傷害事件被報告。在其中，護理不良事件有著較高的發(fā)生率。調(diào)查顯示，護理不良事件占醫(yī)療不良事件的40%[4]。WHO報告，在中低收入國家的醫(yī)院中，每年發(fā)生約1.34億起不良事件，其中每年因不安全護理導致260萬人死亡[5]。保障患者安全，減少護理不良事件的發(fā)生既是護理管理的重要任務，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生的工作重點。當下學界對護理不良事件上報的研究多集中于區(qū)域性數(shù)據(jù)調(diào)查，缺乏統(tǒng)一的歸納總結，該文擬對我國護理不良事件上報現(xiàn)狀及存在問題進行系統(tǒng)性的研究分析，并提出相應的應對策略。

1? 護理不良事件上報的必要性

在最新一輪的三甲醫(yī)院評審中，醫(yī)療不良事件上報的相關內(nèi)容已被納入評審的核心條款中。護理不良事件的上報管理是醫(yī)療管理過程中的重要一環(huán)，其在保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮著重要作用。

對護理不良事件進行統(tǒng)一規(guī)范的上報可以健全患者安全體系并提高醫(yī)療質(zhì)量。具體來說，可總結為以下幾個方面：首先從管理角度而言，一方面，管理者可以對已發(fā)生的護理不良事件，尤其是上報頻率較高的不良事件進行有效的統(tǒng)計、歸類，分析發(fā)生的規(guī)律和趨勢，繼而從中吸取經(jīng)驗，完善管理制度的漏洞，以預防和監(jiān)測類似不良事件的再發(fā)生。Pierson等[6]學者在對美國的25家護理中心進行為期1年的調(diào)查后提出，部分醫(yī)療護理不良事件是可以通過加強安全管理等預見性措施而避免發(fā)生的;另一方面可使某醫(yī)院創(chuàng)新出的有效預防差錯的系統(tǒng)管理方法在醫(yī)療領域內(nèi)進行廣泛傳播學習，促進其他醫(yī)院的反思和改進。其次從制度制定方面，對已經(jīng)發(fā)生的護理不良事件，只有積極上報才能引起更廣泛的關注，才能強有力地推動相關制度的變革，例如醫(yī)護人力資源的合理配置等。第三從臨床實用指南制定方面，上報的不良事件在醫(yī)護領域集中討論分析后，可有利于推動實用指南標準的統(tǒng)一修改和制定。第四對于上報的個別重大護理不良事件，僅幾例就可以引起醫(yī)療領域的高度重視和研究，避免同類錯誤再犯[7]。

2? 我國護理不良事件上報管理現(xiàn)狀

國家衛(wèi)健委規(guī)定，醫(yī)療不良事件要實行逢疑必報的原則。從2004年起，護理不良事件的上報工作開始在我國各地醫(yī)院展開;截止到2008年，全國已有超過98%的醫(yī)院開展了這項工作[8]。在上報管理制度方面，為促進護理人員積極主動上報不良事件，我國醫(yī)療機構多采用激勵、非懲罰性制度。近年來，為進一步有效督促護理人員主動上報，管理者開始將閉合管理理念加入臨床管理中。與此同時，信息化上報系統(tǒng)也逐漸普及，以提高管理效率，實現(xiàn)護理信息資源共享。

2.1? 閉環(huán)管理理念下的護理不良事件上報系統(tǒng)

近年來，閉環(huán)管理理念開始在臨床中應用。閉環(huán)管理是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法。駱金鎧[9]、王秀珍等[10]學者研究發(fā)現(xiàn)將閉環(huán)管理應用于護理不良事件上報中可明顯降低護理不良事件的發(fā)生率，縮短管理路徑，有效提高管理工作的效率。閉環(huán)管理系統(tǒng)本質(zhì)上是加入了反饋環(huán)節(jié)的管理系統(tǒng)，包括風險評估、預警提示、信息上報與整改分析以及漏報篩查4個環(huán)節(jié)。其中，風險評估和預警提示環(huán)節(jié)是利用信息化手段，根據(jù)電子輸入系統(tǒng)中的患者評估基本信息，在護士辦公系統(tǒng)中生成提示，使護士能有一定的警醒和預判，進而引導護士對高?；颊叩脑僭u估，在一定程度上減少了護理不良事件的發(fā)生。漏報篩查環(huán)節(jié)，即由成立的監(jiān)督小組根據(jù)高危因素，在病案信息系統(tǒng)中追蹤不良事件的發(fā)生痕跡。一旦發(fā)現(xiàn)有護士出現(xiàn)漏報行為，將對其進行績效扣分。這一環(huán)節(jié)可激發(fā)護士的自覺上報意識，并減少漏報、不報行為的發(fā)生。這一管理制度與非懲罰性上報管理制度相比，可提示護士對不良事件發(fā)生的高危因素進行再評估，且其漏報篩查環(huán)節(jié)可有效督促護士主動上報，提高了上報率。

2.2? 護理不良事件信息化上報系統(tǒng)的應用

近年來，由于上報護理不良事件的種類增加;醫(yī)院管理需整理存儲信息量加大以及護士因擔心扣績效、“礙面子”等致的漏報、瞞報現(xiàn)象仍頻發(fā)不減，構建功能強大、保密性能較高的護理不良事件管理系統(tǒng)已成為必然趨勢。在信息化時代，信息化上報系統(tǒng)應運而生并在各地醫(yī)院開始逐步實施。其運作流程大致如下：首先，當要上報護理不良事件時，護士可憑個人賬號、密碼登錄系統(tǒng)，在選擇事件類型后，按照系統(tǒng)提示逐步填寫提交。之后，系統(tǒng)會向有事件處理權限的片區(qū)護士長等管理人員的個人端上發(fā)送處理提示，登錄后即可進行處理。在提交處理結果之后，系統(tǒng)通過抓取事件的關鍵字來對其進行分類歸檔，并可定期生成不良事件統(tǒng)計報表。負責處理的管理人員可根據(jù)不良事件發(fā)生的科室以及類別等進行查詢，并根據(jù)統(tǒng)計結果總結季度報告以組織全院進行反思學習。與紙質(zhì)版、Excel電子表格報表填寫系統(tǒng)相比，這種系統(tǒng)改善了護士采用手工填報系統(tǒng)時費時、費力、遲報、漏報、報表填寫不全及不清楚的現(xiàn)象，同時實現(xiàn)了護理信息資源的共享[11]。許陽子等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用信息化填報系統(tǒng)后，不良事件上報的平均時間和處理時間都有明顯縮短。另一方面，由于信息化填報系統(tǒng)簡化了上報流程，具有較高保密性的個人權限設置，使上報的護理不良事件例數(shù)明顯增加，其中主要以隱患事件上報增加為主，提高了護理人員上報的積極性。

3? 我國護理不良事件上報的現(xiàn)存問題

目前，隨著我國全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，護理不良事件上報在工作開展、管理體系的探索以及上報范疇的完善等方面已取得了一定的成果，但仍存在著缺乏統(tǒng)一標準的上報范疇;如實上報的情況不樂觀，存在“高發(fā)生率”和“低上報率”的總體態(tài)勢;護士存在選擇性上報行為以及部分基層管理者忽視對護理不良事件的上報等問題。具體分析如下。

3.1? 國內(nèi)護理不良事件上報的范疇缺乏統(tǒng)一標準

清晰的護理不良事件的上報范疇有利于全面有序地收集和統(tǒng)計已發(fā)生的不良事件，便于管理者分析并制定改進的方案。同時，也有利于明確護理人員的職責范圍，使管理者能準確落實事件問責和績效評定，減少對護士不必要的責罰。明確護理不良事件的上報范疇是臨床工作有效管理的基礎。

美國護理質(zhì)量保證委員會（Nursing Care Quality Assurance Commission）在2011年統(tǒng)一規(guī)定，上報的護理不良事件的范疇為：病人管理、保護不當事件（如患者失蹤或擅自離院、自殺、墜床跌倒等）、給藥錯誤導致患者受到傷害甚至死亡的不良事件（如錯誤的藥物、劑量、患者、給藥時間、配置比例和給藥途徑等）、輸血反應、生物標本丟失或檢驗結果與患者身份匹配錯誤以及病室環(huán)境因素導致的不良事件（燒傷、與吸氧有關的不良事件、物理約束不當、發(fā)生觸電）[13]。英國衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)定護理不良事件的上報范疇為：患者在入院、出院以及轉院期間發(fā)生的不良事件（包括患者走失）、護患溝通交流、攻擊舉動（包括患者之間）、臨床護理評估不當、病案管理及書寫、感染控制、醫(yī)療產(chǎn)品或設備障礙、患者受到虐待、患者自殘、給藥差錯等[14]。

與美國、英國相比，我國大陸地區(qū)目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的護理不良事件上報范疇，這在一定程度上給臨床護理管理工作的開展帶來了阻力。國內(nèi)大部分地區(qū)以及醫(yī)療機構是依據(jù)其開展醫(yī)療過程中的實際情況總結確定上報不良事件的范疇。近年來，國內(nèi)上報的護理不良事件涉及的類型可總結為墜床/跌倒類、管道類（導管非預期脫出、觀察漏項）、用藥錯誤、壓瘡、針刺傷、治療操作錯誤或不規(guī)范、標本類（標本信息與患者信息不符或檢查結果耽擱）、設施類（連接錯誤或機器故障）、護理投訴、失竊、靜脈外滲以及意外事件等。龍艷芳等[8]學者在2011年通過對我國大陸地區(qū)的28個省、直轄市、自治區(qū)的288家醫(yī)院進行護理不良事件上報的抽樣調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，我國上報的護理不良事件范疇主要集中為：給藥差錯（54.9%）、壓瘡（47.7%）、跌倒（24.2%）、管路滑脫（19.1%）和意外事件（21.3%）。

與國外相比，我國護理不良事件上報范疇雜亂，歸類不明確，且大部分地區(qū)的醫(yī)療機構根據(jù)各自醫(yī)療工作開展過程中暴露的問題經(jīng)驗總結性地制定上報范疇，故而缺乏統(tǒng)一的標準，給護理不良事件上報，尤其是報表的填寫帶來極大不便。

3.2? 我國護理不良事件上報率低且選擇性上報情況明顯

我國很多護士缺乏良好的不良事件上報習慣，尤其對無傷害的不良事件上報存有僥幸心理。毛秋云等[15]、田歡歡[16]學者調(diào)查顯示臨床護士不良事件的報告頻率多介于“從不”和“偶爾（頻率小于50%）”之間，護士上報習慣總體較差。另外，據(jù)調(diào)查，我國護理不良事件的上報類型多為對患者造成較嚴重傷害的事件，對于對患者傷害較低、無傷害或僅有潛在傷害可能的事件多選擇漏報、瞞報或不報。劉麗艷等[17]調(diào)查顯示，僅 59.1%護理人員會選擇上報“錯誤發(fā)生，但尚未對患者造成傷害”的不良事件。邵文利等[18]學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有60%左右的護士選擇對潛在的患者安全問題上報。分析其原因，目前護理人員存在的“經(jīng)濟人”屬性突顯，“道德人”屬性式微[19]的現(xiàn)狀對其主動上報護理不良事件行為產(chǎn)生影響。具調(diào)查顯示，“擔心受到批評和處罰”“擔心個人能力受質(zhì)疑、影響職業(yè)發(fā)展”和“擔心主動上報同事的不良事件會影響到人際關系”等心理因素為目前上報率低的主要影響因素，這與逯艷麗等[20]學者的調(diào)查研究結果一致?？梢娮o士的“經(jīng)濟人”屬性使其對上報后的“隱形懲罰”仍存有顧慮。

3.3? 基層管理者對護理不良事件上報忽視

長期以來，研究者大都將目光集中在護士層面，對管理者特別是科室護士長等基層管理者的關注較少。但其實，何梅等[21]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士長對科室不良事件有意或無意的漏報、瞞報的行為以及其在管理方面的疏忽是造成護理不良事件上報率低的一個重要原因。因此，醫(yī)療機構不僅要加強對護士上報行為的管理，也應加強對管理者的監(jiān)督。

4? 對策建議

4.1? 制定統(tǒng)一標準，明確護理不良事件的上報范疇

我國需盡快制定落實護理不良事件上報的統(tǒng)一標準。缺乏統(tǒng)一的標準，不僅無法對已上報的護理不良事件進行系統(tǒng)的歸類分析，還會導致不良事件的漏報以及增加對護士不必要的責罰等不良結果。我國可在基于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境背景下，參考美國、英國等國家制定的上報標準，形成統(tǒng)一的、適于國情的上報范疇。

4.2? 需對護理不良事件發(fā)生進行正確定位

美國醫(yī)學研究院（The Institute of Medicine，IOM）強調(diào)大多數(shù)不良事件的發(fā)生是由系統(tǒng)問題造成的，而非個人的差錯。所以，應將降低護理不良事件發(fā)生的焦點聚集在系統(tǒng)完善方面，而非過多地指責個人，應采用非懲罰性的方式鼓勵個人積極上報。

4.3? 平衡護士“經(jīng)濟人”屬性和“道德人”屬性

要杜絕護理不良事件漏報、瞞報現(xiàn)象的發(fā)生，管理者需認識到護士的“經(jīng)濟人”屬性是客觀存在的。護士在決定是否上報不良事件時會考慮上報是否會影響個人職業(yè)發(fā)展。因而，在實行“非懲罰性”上報制度的同時，管理者應理解并根除護士“擔心個人職業(yè)發(fā)展”“失面子”以及“擔心影響人際關系”等心理障礙。要幫助護理人員意識到只有積極上報不良事件，才能有效促進個人、團隊的共同學習和發(fā)展，上報是把“壞事”變成了“好事”。另一方面，要注意教育提高護理人員對上報不良事件行為的道德責任感，弱化其“經(jīng)濟人”屬性。

護理不良事件上報關系著護理工作的改進和患者安全，是構建優(yōu)質(zhì)護理的重要部分。政府應盡快制定統(tǒng)一的護理不良事件上報范疇和內(nèi)容，為管理工作的開展奠定基礎。在信息化時代，醫(yī)院管理者應與時俱進，根據(jù)本院特色積極構建信息化上報系統(tǒng)，完善現(xiàn)有的管理體系。同時，要鼓勵護理人員積極主動上報不良事件，保障不良事件上報系統(tǒng)的有效運行，降低護理不良事件的發(fā)生率。

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