胡志成，鄭黎暉，趙明昊，吳靈敏，丁立剛，姚焰

近年來，隨著心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融術(shù)在我國(guó)迅速推廣，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后心房撲動(dòng)（房撲）在臨床上越來越常見[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)此類房撲多為圍繞整個(gè)左心房的大折返房撲，通常經(jīng)由消融線兩側(cè)傳導(dǎo)恢復(fù)的間隙[3]。而肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是房顫導(dǎo)管消融術(shù)中最常見的操作，導(dǎo)致肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的間隙是導(dǎo)管消融術(shù)后房撲折返形成的最常見路徑之一[4]。通常建議房顫導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房撲患者積極行二次導(dǎo)管消融術(shù)[5]。2017 年美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)/歐洲心律失常學(xué)會(huì)/亞太心臟節(jié)律協(xié)會(huì)/拉美心臟起搏與電生理協(xié)會(huì)(HRS /EHRA /ECAS / APHRS /SOLAECE)房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)以及我國(guó)的房顫治療指南均建議房顫導(dǎo)管消融術(shù)后早期常規(guī)給予抗心律失常藥物[6-7]。但對(duì)于肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)房撲患者，何種藥物能更有效地抑制二次導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)目前尚無(wú)明確結(jié)論。我們回顧性分析了此類患者抗心律失常藥物的使用情況，以期明確不同藥物對(duì)于房性快速性心律失常復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2015 年1 月至2017 年12 月期間，因既往房顫行導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房撲、于我院行二次導(dǎo)管消融術(shù)、經(jīng)電生理檢查證實(shí)新發(fā)房撲為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)所致、術(shù)中證實(shí)達(dá)到消融終點(diǎn)，且隨訪資料完整的患者261 例，平均年齡（58.0 ±10.0）歲，女性67 例（25.7%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷為房顫，行初次導(dǎo)管消融時(shí)已行雙側(cè)PVI，行二次導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)的房撲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA 心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)，或左心室射血分?jǐn)?shù)＜ 35%；（2）嚴(yán)重瓣膜性心臟病和（或）人工瓣膜置換病史；（3）首次導(dǎo)管消融術(shù)前房撲病史或首次導(dǎo)管消融術(shù)中電生理檢查發(fā)現(xiàn)左心房來源的房撲；（4）二次導(dǎo)管消融術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)未能持續(xù)服用抗心律失常藥，或期間更改抗心律失常藥物方案。

電生理檢查和導(dǎo)管消融術(shù)：采用芬太尼或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺房間隔后行左心房及肺靜脈造影。在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO 3,Biosense-Webster，美國(guó)或NavX，Abbott，美國(guó)）指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融術(shù)。本次術(shù)中肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)房撲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Ouyang 等[5]定義如下：（1）電生理檢查提示肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)；（2）房撲心率下于傳導(dǎo)縫隙“補(bǔ)點(diǎn)”消融后房撲停止；（3）二次檢查提示肺靜脈隔離完全；（4）電生理檢查程序刺激無(wú)法二次誘發(fā)房撲。導(dǎo)管消融終點(diǎn)為肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯，發(fā)作的房撲終止。

術(shù)后用藥及隨訪：術(shù)后抗心律失常藥物用法：索他洛爾80 mg/d，分2 次口服，共7 天；第2 周起調(diào)整為160 mg/d，每日2 次維持。胺碘酮600 mg/d，分3 次口服，共7 天；第2 周調(diào)整為400 mg/d，分2次口服，共7 天；第3 周起調(diào)整為200 mg/d，每日1次維持。普羅帕酮300～600 mg/d，分3 次口服。β受體阻滯劑用法、用量根據(jù)患者心率、血壓、心臟功能等指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整。所有抗心律失常藥物均連續(xù)服用3 個(gè)月。術(shù)后抗凝治療3 個(gè)月，服用華法林患者定期監(jiān)測(cè)凝血功能，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0。術(shù)后定期復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，了解患者的癥狀改變情況，期間患者有心悸癥狀隨時(shí)記錄心電圖。持續(xù)30 s 以上的房性快速性心律失常被認(rèn)定為復(fù)發(fā)。

分組：根據(jù)二次導(dǎo)管消融術(shù)后48 h 內(nèi)開始應(yīng)用的抗心律失常藥物分為索他洛爾組（n=78）、胺碘酮組（n=39）、普羅帕酮組（n=42）以及空白組（n=102）。其中，如患者應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等抗心律失常藥物的同時(shí)合用β 受體阻滯劑，則分別歸入對(duì)應(yīng)的抗心律失常藥物組，術(shù)后僅加用β 受體阻滯劑或未加用抗心律失常藥物則歸為空白組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用多因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并行Bonferroni 校正，矯正后的P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者基線資料比較（表1）：各組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、既往房顫類型、合并疾病、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐水平、肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)類型、首次術(shù)后新發(fā)房撲時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞ 0.05）。

各組患者術(shù)后隨訪及房性快速性心律失常復(fù)發(fā)率的比較：261 例患者平均隨訪（3.7±1.2）個(gè)月，房性快速性心律失常復(fù)發(fā)率為15.3%（40/261）。索他洛爾組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于普羅帕酮組及空白組（6.4%vs 23.8%；6.4% vs 20.6%，P 均＜0.05）。索他洛爾組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于胺碘酮組（6.4% vs 10.3%），胺碘酮組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于普羅帕酮組及空白組，普羅帕酮組復(fù)發(fā)率高于空白組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

表1 各組患者基線資料比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果提示，在PVI 術(shù)后肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)導(dǎo)致的新發(fā)房撲、二次導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)用索他洛爾的患者，與應(yīng)用其他抗心律失常藥物的患者相比，房性快速性心律失常早期復(fù)發(fā)率明顯降低。

房性快速性心律失常導(dǎo)管消融術(shù)后通常會(huì)在術(shù)后前3 個(gè)月內(nèi)給予抗心律失常藥物，以期逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、減少?gòu)?fù)發(fā)。而肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)新發(fā)房撲導(dǎo)管消融術(shù)后抗心律失常藥物的選擇目前并無(wú)高級(jí)別證據(jù)的推薦。臨床上針對(duì)房撲導(dǎo)管消融術(shù)后藥物治療的研究相對(duì)較少，抗心律失常藥物應(yīng)用策略通常也參照房顫。但事實(shí)上，究竟何種抗心律失常藥物對(duì)于房顫治療的效果更好并無(wú)定論。

在有關(guān)抗心律失常藥物預(yù)防房顫導(dǎo)管消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的研究中，有學(xué)者回顧了2 542 例房顫導(dǎo)管消融患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后給予抗心律失常藥物可以減少患者90 天內(nèi)復(fù)發(fā)率，其中胺碘酮效果最好，并且明顯降低了患者的再入院率[8]。但也有學(xué)者開展小樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單用或聯(lián)用何種抗心律失常藥物均無(wú)法減少房顫導(dǎo)管消融術(shù)后60 天心律失常的再發(fā)[9]。美國(guó)一項(xiàng)通過使用植入式電子設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)房顫患者竇性心律維持的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，索他洛爾、胺碘酮、普羅帕酮和氟卡尼四種抗心律失常藥物對(duì)于房顫復(fù)發(fā)預(yù)防的效果并無(wú)差別[10]。與此同時(shí)，一項(xiàng)納入了10 項(xiàng)研究的Meta 分析也指出，在房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)中索他洛爾與IA 類抗心律失常藥物、IC 類抗心律失常藥物和胺碘酮效果均一致[11]。在實(shí)際臨床工作中，較高的不良反應(yīng)發(fā)生率限制了胺碘酮的推廣，而普羅帕酮由于存在負(fù)性肌力作用，因此并不適合應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能不良和明顯左心室肥厚的患者，阻礙了該藥的廣泛應(yīng)用[12]。索他洛爾在房顫患者中維持竇律的成功率與普羅帕酮基本相似，而與胺碘酮相比的研究結(jié)果則不盡相同[10,13]。房撲和房顫在電生理機(jī)制上存在不同之處，相同抗心律失常藥物對(duì)于房撲和房顫的藥物效果也存在差異。早在20 年前就有研究者發(fā)現(xiàn)，成人靜脈給予索他洛爾對(duì)于房撲的轉(zhuǎn)復(fù)效果要明顯優(yōu)于房顫[14]。而在兒童以及胎兒的房撲治療中，索他洛爾因被認(rèn)為更加安全和有效而得以應(yīng)用[15-16]。這也提示相對(duì)于房顫，索他洛爾因可能對(duì)于房撲有著更好的效果。我們的研究也觀察到在肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)的房撲二次導(dǎo)管消融術(shù)后的患者中，應(yīng)用索他洛爾早期復(fù)發(fā)率更低。

肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)新發(fā)房撲行二次導(dǎo)管消融的患者在臨床上并不少見，但此類研究樣本量大多偏小,且主要關(guān)注電生理發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后不同抗心律失常藥物對(duì)于復(fù)發(fā)的影響并不重視[17-19]。本研究回顧性分析了幾種臨床常用的抗心律失常藥物對(duì)該類患者復(fù)發(fā)的影響。我們觀察到索他洛爾組復(fù)發(fā)率最低，這提示索他洛爾對(duì)于肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)的房撲導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性心律的效果可能更好。因此，我們認(rèn)為可以考慮將索他洛爾作為肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)房撲導(dǎo)管消融術(shù)后的首選用藥。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限且隨訪時(shí)間尚短。未來我們希望完善遠(yuǎn)期隨訪，并在多中心開展前瞻性研究，明確不同抗心律失常藥物的效果，以期為該類患者抗心律失常藥物的選擇提供有力的證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突DOI: 10. 1161/01. CIR. 0000151289. 73085. 36.