林深，于春宇，饒辰飛，喬樹(shù)賓，顏紅兵，竇克非，唐熠達(dá)，吳永健，楊新春，沈珠軍，劉健，鄭哲，國(guó)人冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性指南的臨床評(píng)價(jià)研究項(xiàng)目組

近年來(lái)，我國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)發(fā)展迅速，2017 年我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病例數(shù)突破75 萬(wàn)例，冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）病例數(shù)突破4.5 萬(wàn)例[1]。但是，近年的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)重建僅緩解穩(wěn)定性冠心病患者癥狀，未顯著改善患者遠(yuǎn)期生存率[2-3]。考慮到血運(yùn)重建的臨床獲益不明確，且可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、增加醫(yī)療花費(fèi)，穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建指征的規(guī)范化受到重視。2016 年，為規(guī)范我國(guó)血運(yùn)重建手術(shù)指征選擇，國(guó)家心血管病中心受?chē)?guó)家衛(wèi)健委委托起草了《中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇血運(yùn)重建指征，并作為血運(yùn)重建指征選擇適宜程度的一項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。但是，目前尚無(wú)研究描述我國(guó)穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建指征選擇的適宜程度。本研究旨在描述穩(wěn)定性冠心病指征選擇的合理程度，分析指征選擇不適宜的影響因素及臨床場(chǎng)景，評(píng)價(jià)不適宜指征選擇在術(shù)者間的差異。

1 資料與方法

研究設(shè)計(jì)：本研究是一項(xiàng)多中心、橫斷面研究，共覆蓋我國(guó)4 家大型心臟中心。研究遵循人體試驗(yàn)委員會(huì)制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已得到各研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者均簽署知情同意書(shū)。

研究對(duì)象：研究連續(xù)入選于4 家心臟中心行擇期冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)現(xiàn)至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的穩(wěn)定性冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無(wú)痛性心肌缺血或無(wú)癥狀）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往行CABG 者；（2）無(wú)法獲得“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”推薦者；（3）分次進(jìn)行PCI 者。

中國(guó)血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)：2016 年，國(guó)家心血管病中心借鑒2012 版美國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的方法，制定了符合我國(guó)國(guó)情的“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)（1）患者診斷；（2）心絞痛癥狀[加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）勞力型心絞痛分級(jí)]；（3）是否進(jìn)行充分的抗缺血治療；（4）無(wú)創(chuàng)檢查提示心臟缺血的范圍和程度；（5）冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍，設(shè)計(jì)了92 個(gè)常見(jiàn)臨床場(chǎng)景。隨后專(zhuān)家小組根據(jù)臨床指南、臨床證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)獨(dú)立分析每個(gè)臨床場(chǎng)景中患者從血運(yùn)重建手術(shù)中的獲益情況，并進(jìn)行兩輪評(píng)分（1～9 分）。根據(jù)所有專(zhuān)家成員評(píng)分的中位數(shù)，對(duì)每個(gè)臨床場(chǎng)景給予 “適宜（7～9 分）”、“可能適宜（4～6 分）”、“不適宜（1～3 分）”行血運(yùn)重建的推薦。

研究結(jié)局指標(biāo)：研究結(jié)局指標(biāo)為臨床決策的適宜程度，包括臨床決策的適宜率、可能適宜率及不適宜率。臨床決策的適宜率為決策依從“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”的比率；可能適宜率為被“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”判定為指征可能適宜的患者比率；不適宜率為決策未依從“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”的比率。指征選擇的適宜程度由兩位未參與數(shù)據(jù)采集的臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，如評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)爭(zhēng)議，將由第三位臨床醫(yī)生參與決定最終適宜程度。

數(shù)據(jù)收集：研究護(hù)士在院內(nèi)通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷前瞻性獲取與血運(yùn)重建適宜程度判定相關(guān)的變量，包括患者診斷、CCS 勞力型心絞痛分級(jí)、抗心絞痛藥物治療情況。患者的人口學(xué)特點(diǎn)、病史及危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變程度、無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)均從患者病例中采集。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)分析均使用 SPSS 22.0 版軟件操作完成。研究將分別描述整體指征選擇的適宜程度、各治療方式（藥物治療、PCI、CABG）的適宜程度，并分析與指征選擇不適宜相關(guān)的因素及臨床場(chǎng)景。描述指征選擇不適宜率在不同術(shù)者間的差異（該分析排除手術(shù)量少于10 例的術(shù)者）。分類(lèi)變量以頻數(shù)來(lái)描述，采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間的比較；連續(xù)變量以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（P25，P75）描述，組間比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。本研究應(yīng)用多因素Logistic 逐步回歸研究不適宜決策的影響因素，模型納入所有基線變量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入選情況

研究于2016 年8 月至2017 年8 月連續(xù)入選穩(wěn)定性冠心病患者6 315 例。其中，150 例患者因既往CABG 被排除，80 例患者因無(wú)法獲得“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”的推薦被排除，210 例患者因分次進(jìn)行PCI 被排除。最終，5 875 例患者納入分析。

2.2 患者基線特征（表1）

患者平均年齡59.9 歲，男性患者占76.8%，超過(guò)60%的患者有高血壓和血脂代謝異常病史，近1/3 的患者有糖尿病，近一半的患者近一年內(nèi)有吸煙史。其中，3 452 例（58.8%）患者行PCI，376（6.4%）例患者行CABG，2 047 例（34.8%）患者接受藥物治療。

表1 患者基線特征[例(%)]

2.3 血運(yùn)重建指征選擇適宜程度

根據(jù)“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”，18.1%（1 064/5 875）的患者指征選擇被判斷為不適宜，43.6%（2 560/5 875）的患者指征選擇可能適宜，38.3%（2 251/5 875）的患者指征選擇適宜（表1）。在376例行CABG 的患者中，3.5%（13/376）指征選擇不適宜，31.9%（120/376）可能適宜，64.6%（243/376）適宜；在3 452 例行PCI 的患者中，20.9%（723/3 452）指征選擇不適宜，51.1%（1 764/3 452）可能適宜，28.0%（965/3 452）適宜；在2 047 例接受藥物治療的患者中，16.0%（328/2 047）的指征選擇不適宜，33.0%（676/2 047）可能適宜，51.0%（1 043/2 047）適宜（圖1）。

2.4 血運(yùn)重建指征選擇不適宜的影響因素及臨床場(chǎng)景

表2 展示了“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”中用于判定適宜程度的變量在各組患者中的分布情況。在指征適宜、可能適宜和不適宜組間，患者癥狀、術(shù)前用藥、無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果和病變程度均存在顯著差異。多因素Logistic 逐步回歸結(jié)果提示，無(wú)心絞痛癥狀（P＜0.001）、病變復(fù)雜程度高者（與臨界病變相比，P＜0.001）更易出現(xiàn)不適宜決策。

表3 描述了各治療方式中不適宜率較高的臨床場(chǎng)景。行PCI 的患者中的 4 個(gè)臨床場(chǎng)景已占據(jù)不適宜指征的95%；CABG 不適宜率較低，不適宜場(chǎng)景多出現(xiàn)在簡(jiǎn)單病變中；不適宜的藥物治療主要出現(xiàn)在復(fù)雜病變場(chǎng)景。

圖1 5 875 例穩(wěn)定性冠心病患者中三種治療決策的適宜程度

表2判斷血運(yùn)重建指征適宜程度的關(guān)鍵變量[例(%)]

2.5 不同血運(yùn)重建指征選擇不適宜率區(qū)間的術(shù)者數(shù)量（圖2）

手術(shù)量少于10例的21位術(shù)者（255例患者，4.3%）被排除。最終，共42 位術(shù)者納入分析。血運(yùn)重建指征選擇不適宜的比率在不同術(shù)者間差異顯著。指征選擇不適宜率最低的術(shù)者為5.3%，最高達(dá)25.0%（中位數(shù)16.9%，四分位間距13.1%～19.9%）；20 位術(shù)者（47.6%）的指征選擇不適宜率為15%～20%。

表3 血運(yùn)重建指征選擇不適宜的常見(jiàn)場(chǎng)景

圖2 不同血運(yùn)重建指征選擇不適宜率區(qū)間的術(shù)者數(shù)量

3 討論

在這項(xiàng)多中心、橫斷面研究中，我們?cè)u(píng)價(jià)了穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建治療決策的適宜程度。根據(jù)“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”，18.1%的患者指征選擇不適宜。行PCI 的患者中不適宜率為20.9%；行CABG 的患者中不適宜率為3.5%；接受藥物治療的患者中不適宜率為16.0%。不適宜的指征選擇多出現(xiàn)在無(wú)心絞痛癥狀的患者中。指征選擇的不適宜率在不同術(shù)者間差異顯著（5.3%～25.0%）。

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)發(fā)展迅速，但近年的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建不能改善穩(wěn)定性冠心病患者遠(yuǎn)期生存率[2-3]，使得穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建指征選擇的規(guī)范化備受關(guān)注。為此，2009 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合6 家心臟相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，應(yīng)用RAND 方法起草了《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)》，以規(guī)范臨床指征選擇[6-7]。該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)設(shè)計(jì)常見(jiàn)臨床場(chǎng)景，并融合臨床指南、證據(jù)及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)對(duì)每個(gè)場(chǎng)景基于是否應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建的推薦。但是，“美國(guó)血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)通過(guò)術(shù)前無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果指導(dǎo)臨床決策，但我國(guó)患者中負(fù)荷試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)檢查應(yīng)用率較低（本研究中為2.7%），直接應(yīng)用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致許多患者無(wú)法得到推薦[5-6]。因此，國(guó)家心血管病中心應(yīng)用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)，增加了對(duì)未做無(wú)創(chuàng)檢查患者的推薦，制定了適合我國(guó)國(guó)情的適宜性標(biāo)準(zhǔn)。與臨床指南相比，該標(biāo)準(zhǔn)為臨床實(shí)踐提供了更全面、更具體的推薦，更具有實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。該標(biāo)準(zhǔn)還可作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一。但同時(shí)，我們也應(yīng)正確理解適宜性標(biāo)準(zhǔn)推薦（適宜、可能適宜、不適宜）的含義。適宜性標(biāo)準(zhǔn)起草團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用RAND 方法判斷患者接受血運(yùn)重建手術(shù)獲益的可能性，從而進(jìn)行推薦，該推薦并非判斷醫(yī)生決策是否合理的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中，“不適宜”不能誤解為“不合理、應(yīng)完全避免”，因?yàn)檫m宜性標(biāo)準(zhǔn)僅僅依靠5 個(gè)變量進(jìn)行決策，但在真實(shí)世界中，影響最終決策的因素很復(fù)雜，甚至包含患者意愿[8]。因此，面對(duì)“不適宜”血運(yùn)重建的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估復(fù)雜的臨床情況，更慎重地做出臨床決策即可。

穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建指征選擇不適宜情況廣泛存在。美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)研究（NCDR）CathPCI數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，2009 年6 月至2010 年9 月在美國(guó)1 091 家醫(yī)院進(jìn)行的144 737 例非急診PCI中，11.6%的指征選擇不適宜，各醫(yī)院間差異顯著（0%～55%）[9]。近年來(lái)我國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建發(fā)展迅速，呈現(xiàn)手術(shù)規(guī)模劇增（2017 年全國(guó)血運(yùn)重建手術(shù)量累計(jì)約80 萬(wàn)例）且發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀（2017 年P(guān)CI 與CABG 手術(shù)量比值為17：1），血運(yùn)重建指征選擇是否合理尚不明確[1]。本研究連續(xù)入選4 家大型心臟中心5 875 例穩(wěn)定性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)18.1%的指征選擇不適宜，約20%的PCI 可能超指征操作。研究結(jié)果提示我國(guó)穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建同樣存在指征選擇不當(dāng)。由于不適宜的指征選擇可能增加患者的手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用和遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率，血運(yùn)重建指征的規(guī)范應(yīng)得到重視[10]。

穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建指征選擇亟待改善。在多項(xiàng)注冊(cè)登記研究提示血運(yùn)重建不適宜情況后，為了減少不必要的手術(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者預(yù)后，北美地區(qū)進(jìn)行了一系列的醫(yī)療質(zhì)量改善工作。在國(guó)家層面，一些國(guó)家級(jí)醫(yī)療質(zhì)量改善計(jì)劃將PCI的適宜程度納入其中，例如密西根州政府在2014年將PCI 的適宜程度納入醫(yī)保賠付體系，直接根據(jù)PCI 的適宜程度決定是否進(jìn)行醫(yī)保賠付；在醫(yī)務(wù)人員層面，2011 年，全美1 500 家單位參與的NCDR CathPCI 注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)始向每家單位反饋PCI的適宜程度，并提供全美情況進(jìn)行比較，呼吁各家醫(yī)院減少PCI 的過(guò)度使用；在民間層面，《華盛頓郵報(bào)》等主流媒體、期刊及網(wǎng)站紛紛進(jìn)行宣傳，這使普通民眾開(kāi)始關(guān)注這一問(wèn)題，更加客觀地對(duì)待醫(yī)生的治療建議。在各方的不懈努力下，2014 年NCDR CathPCI 數(shù)據(jù)顯示，PCI 的不適宜率由2009 年26.2%下降至13.3%[11]。我國(guó)醫(yī)療需求量大、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，應(yīng)借鑒北美經(jīng)驗(yàn)改善我國(guó)穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建適宜程度。首先，應(yīng)倡導(dǎo)并宣傳我國(guó)專(zhuān)家制定的“血運(yùn)重建適宜性指南”；第二，建立大型血運(yùn)重建注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)，全面客觀描述我國(guó)血運(yùn)重建適宜程度；第三，遵循“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改善措施；第四，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，指導(dǎo)質(zhì)量改善措施的實(shí)踐，并定期更新“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”；最終降低血運(yùn)重建不適宜率，減小不同術(shù)者間差異，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，不適宜的指征選擇主要出現(xiàn)于無(wú)癥狀的患者。本研究中，約70%的患者在入院前接受了抗心肌缺血藥物治療，使得43%的患者入院時(shí)癥狀已得到控制。2013 年歐洲穩(wěn)定性冠心病指南推薦：接受指南推薦藥物治療后無(wú)臨床癥狀的穩(wěn)定性冠心病患者[除伴有左主干、左前降支近段病變或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）≥0.80]，不建議進(jìn)行血運(yùn)重建（III 類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)）[12]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視對(duì)抗心肌缺血藥物使用后患者癥狀的評(píng)估，合理選擇治療策略。

我國(guó)血運(yùn)重建不適宜表現(xiàn)為過(guò)度應(yīng)用和應(yīng)用不足兩方面。本研究發(fā)現(xiàn)，一方面約20%的PCI不適宜，另一方面16.0%的藥物治療不適宜。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，合理的血運(yùn)重建可顯著改善穩(wěn)定性冠心病患者臨床預(yù)后。例如，JSAP 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PCI 顯著降低低危穩(wěn)定性冠心病患者的3 年死亡及急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率[13]；FAME 2 試驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI 顯著減少穩(wěn)定性冠心病患者2 年不良心血管事件[14]。血運(yùn)重建應(yīng)用不足的情況同樣應(yīng)得到重視。

本研究存在以下局限性：（1）本研究入選北京地區(qū)4 家大型三級(jí)甲等醫(yī)院，研究結(jié)果無(wú)法代表我國(guó)整體狀況，仍需涵蓋不同地域、不同級(jí)別醫(yī)院的研究進(jìn)一步闡明我國(guó)穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建的適宜程度。（2）“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”本身存在一定局限性。首先，雖然該標(biāo)準(zhǔn)融合了最新的指南、證據(jù)及專(zhuān)家共識(shí)，但部分推薦沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)支持，其中可能適宜的推薦對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義有限；第二，場(chǎng)景設(shè)計(jì)未涵蓋所有臨床場(chǎng)景，本研究中80 例患者因未匹配到適宜性標(biāo)準(zhǔn)而被排除。隨著新的證據(jù)產(chǎn)出，“血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)”也應(yīng)進(jìn)一步更新，以更合理指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（3）不同術(shù)者間不適宜率差異的分析排除了21 位年手術(shù)量少于10例的術(shù)者，仍需更大規(guī)模研究描述低手術(shù)量術(shù)者的指征選擇適宜程度。

總之，在這項(xiàng)多中心、橫斷面研究中，18.1%的穩(wěn)定性冠心病患者治療指征選擇不適宜，20.9%的PCI 和16.0%的藥物治療指征選擇不適宜，CABG指征選擇適宜程度較好。不適宜的指征選擇多出現(xiàn)在無(wú)心絞痛癥狀的患者。指征選擇的不適宜率在不同術(shù)者間差異顯著。仍需更大規(guī)模研究進(jìn)一步評(píng)估我國(guó)穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建的適宜程度。

致謝：感謝北京大學(xué)人民醫(yī)院心外科陳彧主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心外科苗齊主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心外科蘇丕雄主任對(duì)研究組織和實(shí)施的幫助。感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院趙艷、張?jiān)?、楊瓊瓊協(xié)助進(jìn)行患者入選及數(shù)據(jù)采集。感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院徐波、謝麗華、管常東、吳帆及北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院導(dǎo)管室的工作人員協(xié)助進(jìn)行造影數(shù)據(jù)獲取。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突