劉金峰，李世臻，郭新安

(萊蕪鋼鐵集體有限公司醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100)

腰椎峽部裂是脊柱損傷中的常見(jiàn)類(lèi)型，指兩側(cè)或一側(cè)腰椎椎弓上下關(guān)節(jié)突間峽部骨裂。峽部位于椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突的交界處，在維持脊柱穩(wěn)定中具有重要作用。我院近年對(duì)腰椎峽部裂患者采取U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定與峽部植骨治療，在獲得良好內(nèi)固定的同時(shí)，骨折愈合率較高，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月～2016年11月于本院收治的30例單純性腰椎峽部裂患者，均有高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或勞作史，表現(xiàn)為腰部疼痛，明顯活動(dòng)受限；男23例，女7例；年齡19～49歲，平均(33.23±4.34)歲；雙側(cè)26例，單側(cè)4例；峽部裂部位：L33例，L49例，L518例，合并Ⅰ度滑脫5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，以患椎為中心做縱行切口5 cm，逐層打開(kāi)皮膚及皮下組織，剝離椎旁組織，直至病患椎棘突、上下關(guān)節(jié)突、椎板完全顯露。患者峽部裂探查后確認(rèn)置入螺釘位置與方向，在兩側(cè)椎弓根置入2枚規(guī)格適宜的萬(wàn)向螺釘。對(duì)峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織進(jìn)行仔細(xì)清除，采用咬除鉗進(jìn)行峽部斷端硬化骨質(zhì)咬除，直至斷面有輕微滲血，取適量自體髂骨，修剪成骨粒并植入峽部斷端。植骨注意將大塊及細(xì)碎松質(zhì)骨分布置于峽部斷端底層與表層；斷端加壓適度，防止松質(zhì)骨受擠突入椎管引起神經(jīng)壓迫。再取合適長(zhǎng)度的U型釘棒1枚，根據(jù)患者患椎情況彎曲，于患椎棘突下置入，頭側(cè)適當(dāng)提拉加壓峽部斷端，確保峽部裂椎棘突下緣、U形鈦棒貼合緊密，防止術(shù)后腰部過(guò)伸活動(dòng)是下位棘突上緣與鈦棒下緣碰撞。隨后擰入螺釘尾端螺帽固定，明確固定牢固，給予溫生理鹽水沖洗，隨后在峽部表面植入適量細(xì)碎松質(zhì)骨粒。逐層縫合并行常規(guī)引流，術(shù)畢?；颊吲P床1周，期間可開(kāi)展床上康復(fù)，1周后可在支具輔助下下地活動(dòng)，支具佩戴不低于3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周、6個(gè)月、24個(gè)月評(píng)價(jià)功能癥狀指標(biāo)，ODI指數(shù)[1]：包括疼痛、單項(xiàng)功能以及個(gè)人綜合三個(gè)維度共10個(gè)指標(biāo)，每項(xiàng)共計(jì)5分，分值越高功能障礙越嚴(yán)重，ODI指數(shù)=實(shí)際分?jǐn)?shù)/50分×100%；VAS評(píng)分[2]：視覺(jué)模擬卡尺上標(biāo)注11個(gè)刻度，“0”刻度為無(wú)疼痛，“10”刻度為無(wú)法忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)(90.47±15.50)min，平均失血量(186.62±23.86)ml，住院時(shí)間(10.32±2.01)d?；颊咝g(shù)后1周、6個(gè)月、24個(gè)月ODI指數(shù)、疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，且術(shù)后6月、24月顯著低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。所有手術(shù)切口Ⅰ期愈合，植骨骨性融合，無(wú)感染、慢性疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 30例腰椎峽部裂患者手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1周比較bP<0.05

圖1 患者，男，27歲，腰椎峽部裂，經(jīng)保守治療6個(gè)月后疼痛反復(fù)且加重，予以手術(shù)治療。(a)-(b)：側(cè)位X線片及CT檢查顯示L5椎體雙側(cè)峽部斷裂，合并Ⅰ度滑脫；(c)-(d):術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)固無(wú)松動(dòng)

3 討論

患者腰椎峽部裂后保守治療不佳，則缺損部位被軟骨、纖維組織、骨組織填充，逐漸發(fā)展成慢性不愈合，并伴隨疼痛癥狀。峽部裂隙間清理、修補(bǔ)以及單椎固定是手術(shù)治療的基本原則。本研究排除合并神經(jīng)損傷、滑脫嚴(yán)重及腰椎失穩(wěn)患者，僅給予內(nèi)固定與峽部植骨治療。既往報(bào)道中，橫突-棘突鋼絲捆綁法需暴露橫突并捆綁，創(chuàng)傷大，操作繁瑣，易傷及神經(jīng)根，且鋼絲易斷裂[2]；早期報(bào)道的V形鈦棒節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)優(yōu)良率較低。本研究所用U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定實(shí)質(zhì)上是Altaf等[3]對(duì)Gillet方法的改良，該研究報(bào)道U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎峽部裂疼痛緩解率超過(guò)90%，峽部骨性愈合率超過(guò)80%。本研究ODI指數(shù)、疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后30例患者均獲得骨性愈合，可能與該研究早期僅對(duì)缺損部位軟骨、纖維組織、骨組織進(jìn)行清理，未做峽部斷端植骨有關(guān)。

本研究U形鈦棒能夠以棘突作為支點(diǎn)進(jìn)行雙側(cè)峽部加壓，加壓力量對(duì)稱(chēng)，不侵占峽部需植骨區(qū)域，清除峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織后能更充分地進(jìn)行自體髂骨植骨。在萬(wàn)向螺釘、U形鈦棒固定加壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行峽部植骨，能促進(jìn)骨折端愈合。孫魯琨等[4]報(bào)道U形鈦棒固定范圍僅局限于患病節(jié)段，不影響脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后避免了相鄰節(jié)段退變。該方案手術(shù)操作視野位于關(guān)節(jié)突后方與棘突下方，位置較淺且易于操作；同時(shí)切口較短，降低了局部軟組織損傷。本手術(shù)選擇的連接鈦棒、椎弓根螺釘?shù)染^為常見(jiàn)，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單；同時(shí)術(shù)后隨訪顯示無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全有效。

本手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：(1)U形鈦棒盡量接近上位棘突下緣，防止下位棘突與鈦棒下緣發(fā)生撞擊；(2)加壓力度適中，防止上位棘突骨折[5]；(3)對(duì)于棘突先天性發(fā)育不良者，不建議采用該固定方法[6]。綜上所述，U形鈦棒系統(tǒng)內(nèi)固定與峽部植骨治療腰椎峽部裂內(nèi)固定穩(wěn)固，腰椎功能恢復(fù)良好，手術(shù)安全有效。