張基磊，葉 焰

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)臨床常表現(xiàn)為咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute estage of the chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)。COPD反復(fù)加重常耗傷陰液而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱征象，病情復(fù)雜難愈。2017年9月—2018年10月，筆者采用玉女煎保留灌腸治療AECOPD陰虛內(nèi)熱證40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇廣州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科住院的AECOPD陰虛內(nèi)熱證患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男21例，女19例；年齡平均(59.65±8.56)歲；病程平均(9.45±4.35)年。對(duì)照組40例，其中男18例，女22例；年齡平均(62.93±9.13)歲；病程平均(10.70±4.60)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[1]中AECORD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史:既往有吸煙史、慢性支氣管炎等病史。②癥狀:長(zhǎng)期有咳、痰、喘等癥狀。③體征:氣促，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱。④肺功能檢查提示FEV1/FVC<70%,部分患者FVC繼發(fā)性下降；胸部影像學(xué)檢查提示有肺氣腫表現(xiàn)。⑤上述咳、痰、喘等癥狀急性惡化，需增加治療。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

陰虛內(nèi)熱證。主癥：①咳嗽伴或不伴有氣促；②舌紅，苔少或無(wú)苔；③干咳少痰或無(wú)痰或夾有血絲；④脈細(xì)數(shù)。次癥：①口咽干燥，渴欲飲水；②手足心熱，潮熱盜汗；③大便干結(jié)。符合3項(xiàng)主癥及2項(xiàng)次癥即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為陰虛內(nèi)熱證；③治療前1周內(nèi)未接受中藥治療。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的心血管疾病及其他系統(tǒng)病變者；②年齡在40歲以下或85歲以上者；③妊娠期或哺乳期婦女；④精神或法律上的殘疾患者。

4 治療方法

對(duì)照組給予注射用多索茶堿(由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)180521，0.3 g×5瓶)0.3 g加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，每日1次；注射用鹽酸氨溴索(由蘇州第壹制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)181203-4，30 mg×8支)30 mg加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，每日2次；沙美特羅替卡松粉吸入劑(由Glaxo Wellcome Operation生產(chǎn)，批號(hào)H88W-A，50 μg/500 μg×60泡)，每次1吸，每日2次，吸入。

治療組加用玉女煎保留灌腸。玉女煎藥物組成：石膏 15 g，熟地黃15 g，麥冬6 g，知母10 g，牛膝15 g。每日1劑，加水800 mL，大火煮開(kāi)，小火煎至150 mL，冷卻溫度至37～39℃，裝無(wú)菌袋密封保存；治療時(shí)，將密封保存的無(wú)菌藥液注入灌腸袋，掛于輸液架上，接一次性引流管，藥液袋距離床面約50 cm，以石蠟油潤(rùn)滑肛門，一次性引流管末端接一次性導(dǎo)尿管，將一次性導(dǎo)尿管插入患者肛門，深入約25 cm，按30～40滴/min的速度滴入腸道并保留1 h以上。

兩組治療的同時(shí)給予吸氧，視感染情況選用適合抗生素，必要時(shí)給予對(duì)癥支持治療，治療7 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①中醫(yī)證候積分：對(duì)患者中醫(yī)癥狀(咳嗽、咳痰、痰中血絲、口干咽燥、口渴、喘息、腹脹、大便異常)進(jìn)行評(píng)分，按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0,1,2,3分。②血?dú)庵笜?biāo)：pH、PCO2、PO2、SO2%。③肺功能指標(biāo)：采用意大利科時(shí)邁公司生產(chǎn)的MicroQuark型肺功能儀，檢測(cè)FEV1、FVC、FEV1/FVC水平。④不良反應(yīng):觀察是否有便血、腹痛等不適。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)證候積分判定療效。臨床控制：患者咳、痰、喘等癥狀恢復(fù)到發(fā)作前狀態(tài)，證候積分改善率≥95%。顯效：患者咳、痰、喘等癥狀明顯改善，證候積分改善率為70%～<95%。有效：患者咳、痰、喘等癥狀有所減輕, 證候積分改善率為30%～<70%。無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善, 證候積分改善率<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.11，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重陰虛內(nèi)熱證患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重陰虛內(nèi)熱證患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間pHPCO2/(kPa)PO2/(kPa)SO2%(%)治療組40治療前7.39±0.076.96±1.5610.32±3.0392.63±3.66治療后7.41±0.03#5.58±1.11**##13.70±2.29**#97.82±1.29**#對(duì)照組40治療前7.37±0.077.33±2.0310.23±2.3192.31±3.43治療后7.39±0.056.71±1.4812.54±2.01**96.69±2.43**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)時(shí)間FVC/LFEV1/LFEV1/FVC(%)治療組40治療前2.47±0.661.38±0.540.55±0.12治療后3.31±0.70**##2.03±0.57**##0.61±0.09*對(duì)照組40治療前2.36±0.751.34±0.490.56±0.09治療后2.84±0.67**1.69±0.50**0.59±0.09

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯的便血、腹痛等不適。

9 討 論

AECOPD反復(fù)發(fā)作不僅降低患者的生存質(zhì)量，還對(duì)患者預(yù)后有較大的不良影響。西醫(yī)學(xué)研究[4-5]顯示：肺與大腸在胚胎發(fā)育階段都源自內(nèi)胚層，基因表達(dá)相似度高。發(fā)育成熟后的肺與大腸亦有較大的相關(guān)性，胃腸道內(nèi)氣體經(jīng)腸壁毛細(xì)血管吸收后，需經(jīng)肺排出，且大腸分泌的活性物質(zhì)能夠促使肺過(guò)度通氣。肺部病變常能引起肺換氣功能下降，發(fā)生腸道脹氣。兩者發(fā)生疾病治療時(shí)常能相互影響[6]。中藥灌腸不僅能發(fā)揮灌腸改善腸道積氣和積糞的作用，還可以通過(guò)藥物局部腸道吸收而達(dá)到降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善身體體質(zhì)的作用[7-8]。

玉女煎方出自張景岳的《景岳全書(shū)》。方中熟地黃養(yǎng)陰增液，石膏清熱瀉火、除煩止渴，兩者相合清熱滋陰；知母清熱養(yǎng)陰，配石膏清陽(yáng)明之火，配熟地黃滋少陰之水；麥門冬滋陰，與熟地黃、知母相伍助少陰源泉不竭；牛膝導(dǎo)熱下行以除上炎之火。諸藥相合，攻補(bǔ)兼施，使內(nèi)熱得除、陰虛得補(bǔ)，則病可消。

筆者臨床運(yùn)用玉女煎治療陰虛內(nèi)熱型COPD?？墒盏捷^好療效[9]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：石膏中的鈣鹽和多種微量元素有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和控制感染的作用[10]；知母、麥冬提取物能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[11-12]；牛膝水煎液通過(guò)抑制細(xì)胞炎癥因子表達(dá)改善機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]；熟地黃能提高肺組織的抗氧化能力，減輕肺部的炎癥反應(yīng)[14]。臨床采用本方保留灌腸不僅能改善腸道局部積氣、積糞狀態(tài)，還能改善全身炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體在COPD急性加重期應(yīng)激反應(yīng)中恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：玉女煎保留灌腸治療AECOPD陰虛內(nèi)熱證有較好療效，可減輕臨床癥狀，改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。